当拿到一张血气分析，
该如何看待？
今天让你秒懂血气分析四大问题！
一起来看吧！
血气分析可以迅速评估患者氧合指标、气体交换能力、酸碱平衡状态，也可以快速了解动脉血中的钾离子、钠离子、钙离子等电解质水平，还可以测量血糖、乳酸等指标，在临床上非常实用。
拿到血气结果之后，该如何分析呢？
主要有四个方面：
1、气体交换问题 （PaCO2，PaO2） ；
2、酸碱平衡问题 （PH，HCO3-、碱剩余、阴离子间隙、Lac） ；
3、电解质问题 （Na+、K+、Ca2+、Cl-） ；
4、其他问题 （Glu、Hb、Hct） 。
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气体交换
肺是通气、换气的场所，它有3亿个肺泡、70 m 2 的肺泡表面积、200 m 2 的毛细血管表面积，肺组织低压低阻高容量，1分钟可以有7 L空气出入和5 L血流出入，1 cmH 2 O的压力可以是肺组织膨胀150 mL。
图1：肺简易图
气体交换有两个指标，一个是氧分压 （PaO2） ，一个是二氧化碳分压 （PaCO2） 。
图2：氧分压和二氧化碳分压
PaC O2= 0.863 * [ 二氧化碳产生量（用 VCO2表 示）/肺泡通气量（用Va表示）] 。
肺泡通气量=分钟通气量-死腔通气量=（潮气量-死腔量）*呼吸频率。
健康人每分钟产生二氧化碳约200 mL ，二氧化碳分压能够反应肺通气，具体见下：
图3 PaCO2升高和降低情况
氧分压受到环境、肺泡通气量、肺泡气体交换三个因素影响，在其他不变的情况下，吸入氧浓度越高，氧分压越高。
图4 氧分压影响因素
而肺泡气体交换受三个因素影响，也就是：
1.通气血流比例；
2.弥散功能 （二氧化碳弥散较氧气更容易，单纯的弥散功能障碍对氧分压影响不大） ；
3.静脉分流 （见于肺不张、ARDS） 。
AaDO 2 （肺泡氧分压和动脉氧分压差） =（760-47）*0.21-（PaCO 2 /0.8），如果＞15提示肺泡气体交换障碍。其分析思路见下：
图5 肺泡氧分压指导的分析
气体交换阅读顺序：
1.通过PCO 2 判断通气，决定是哪一类型呼吸衰竭；
2.通过PaO 2 判断有无低氧血症；
3.通过AaDO 2 判断有无气体交换障碍；
4.诊断呼吸衰竭。 呼吸衰竭标准：吸氧下氧合指数＜300；未吸氧下氧分压＜60 mmHg伴或不伴PaCO 2 升高 （50 mmHg） 。
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酸碱平衡
正常血液PH是7.35-7.45，＜7.35为酸血症，＞7.45为碱血症，在7.35-7.45之间患者可以是正常也可以是异常但完全代偿，其代偿关系见下：
图6 酸碱失衡四大类型关系图
HCO3-和PaCO2 的平衡决定了PH值。
肺调节PaCO 2 ，肾脏调节HCO 3 - ，两者间的平衡维持酸碱平衡，出现平衡失常会有代偿性变化，但代偿有一定的局限。可以通过六步分析法来看待血气分析的酸碱平衡问题。
第一步：
评估酸碱平衡首先要计算血气是否可用。
可以通过H + 推测PH，与血气中的PH对比，然后判定血气是否可用。H + =24*（ PaCO2/HCO3-） 。
图7 血气数据一致性判定
第二步：
判定为酸中毒还是碱中毒。
图8：PH判断酸碱性
第三步：
结合病因，判定原发失衡是什么。
原发变化决定PH变化，PH＜3.5表明存在呼吸性酸中毒或者代谢性酸中毒；PH＞4.5存在呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒。
第四步：
判定代偿情况。
如果代偿变化在代偿范围内，则为单纯性变化；如果不在，则存在混合变化。
图9 酸碱失衡代偿公式
第五步：
计算阴离子间隙。
阴离子间隙 （AG） =Na + -（Cl - +HCO 3 - ），正常为8-16，AG≥20则考虑存在高AG代谢性酸中毒。低蛋白血症会影响AG数值，白蛋白每下降10 g/L，AG正常值下降2.5 mmol/L。
第六步： 计 算△AG。
△AG=测量的AG-12，然后计算预计HCO 3 - =（△AG+测量HCO 3 - ）。预计HCO 3 - ＜22，则存在代谢性酸中毒；＞26则存在代谢性碱中毒。
下面我们来举个例子练一练~
图10：练习
血气分析同时还可以监测乳酸情况，如果乳酸＞2 mmol/L，提示乳酸升高 （高乳酸血症） ，可分为三型，也就是A型、B型、C型。
图11：乳酸血症分型
碳酸氢钠不建议用于乳酸酸中毒 （会增加细胞内酸中毒风险 ），对于AG正常的代酸患者使用碳酸氢钠较为安全。
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电解质
血气分析可以监测电解质情况，包括钠、钾、氯、钙。
图12：血气分析电解质示意图
低钠血症指的是血钠＜135 mmol/L，病因多种多样。根据血浆渗透压，可以将低钠血症分低渗性、高渗性、等渗性。
低渗性低钠血症是真正的低钠血症。对于低渗性低钠血症患者，需要评估其血容量，依据血容量将其分为等容量、高容量、低容量。
图13：低钠血症诊断思路
图14：低钠血症治疗思路
高钠血症指的是血钠＞145 mmol/L，可以引起中枢神经系统和肌肉系统改变，意识水平能够反应血钠的严重程度。
病因有：
1.水摄入不足；
2.尿崩症 （又分为肾性尿崩和中枢性尿崩） ；
3.肾性或肾外性丢失低张液体；
4.钠收入过多。
如果高钠血症持续时间不超过数小时，可以迅速降低血钠；如果高钠血症持续时间较长，应当谨慎降低血钠，速度应当≤1 mmol/L/h。
图15：高钠血症诊断思路
图16：高钠血症治疗思路
低钾血症指的是血钾＜3.5 mmol/L，高钾血症指的是血钾＞4.5 mmol/L 。
高钾血症需要紧急处理：
1.葡萄糖酸钙10-20 mL静推30-60 s；
2.高糖胰岛素静滴 （50%GS 100mL+10 uRI 10 min） ；
3.碳酸氢钠 （125 mL，10 min） ；
4.呋塞米 （40 mg，iv） ；
5.透析。
图17：低钙血症
图18：高钙血症
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其他
血气分析中还可以监测血糖情况。
图19：不同血糖水平的处理
本文来源：慢慢学重症
