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绝了!血气分析学了又忘?这4大问题是时候说清了!

2020-07-20     来源:未知         内容标签:绝了,血气,分析,学了,又忘,这,大,问题是,时候,

导读:当拿到一张血气分析, 该如何看待? 今天让你秒懂血气分析四大问题! 一起来看吧! 血气分析可以迅速评估患者氧合指标、气体交换能力、酸碱平衡状态,也可以快速了解动脉血中的

当拿到一张血气分析,

该如何看待?

今天让你秒懂血气分析四大问题!

一起来看吧!

血气分析可以迅速评估患者氧合指标、气体交换能力、酸碱平衡状态,也可以快速了解动脉血中的钾离子、钠离子、钙离子等电解质水平,还可以测量血糖、乳酸等指标,在临床上非常实用。

拿到血气结果之后,该如何分析呢?

主要有四个方面:

1、气体交换问题 (PaCO2,PaO2) ;

2、酸碱平衡问题 (PH,HCO3-、碱剩余、阴离子间隙、Lac) ;

3、电解质问题 (Na+、K+、Ca2+、Cl-) ;

4、其他问题 (Glu、Hb、Hct) 。

1

气体交换

肺是通气、换气的场所,它有3亿个肺泡、70 m 2 的肺泡表面积、200 m 2 的毛细血管表面积,肺组织低压低阻高容量,1分钟可以有7 L空气出入和5 L血流出入,1 cmH 2 O的压力可以是肺组织膨胀150 mL。

图1:肺简易图

气体交换有两个指标,一个是氧分压 (PaO2) ,一个是二氧化碳分压 (PaCO2) 。

图2:氧分压和二氧化碳分压

PaC O2= 0.863 * [ 二氧化碳产生量(用 VCO2表 示)/肺泡通气量(用Va表示)] 。

肺泡通气量=分钟通气量-死腔通气量=(潮气量-死腔量)*呼吸频率。

健康人每分钟产生二氧化碳约200 mL ,二氧化碳分压能够反应肺通气,具体见下:

图3 PaCO2升高和降低情况

氧分压受到环境、肺泡通气量、肺泡气体交换三个因素影响,在其他不变的情况下,吸入氧浓度越高,氧分压越高。

图4 氧分压影响因素

而肺泡气体交换受三个因素影响,也就是:

1.通气血流比例;

2.弥散功能 (二氧化碳弥散较氧气更容易,单纯的弥散功能障碍对氧分压影响不大) ;

3.静脉分流 (见于肺不张、ARDS) 。

AaDO 2 (肺泡氧分压和动脉氧分压差) =(760-47)*0.21-(PaCO 2 /0.8),如果>15提示肺泡气体交换障碍。其分析思路见下:

图5 肺泡氧分压指导的分析

气体交换阅读顺序:

1.通过PCO 2 判断通气,决定是哪一类型呼吸衰竭;

2.通过PaO 2 判断有无低氧血症;

3.通过AaDO 2 判断有无气体交换障碍;

4.诊断呼吸衰竭。 呼吸衰竭标准:吸氧下氧合指数<300;未吸氧下氧分压<60 mmHg伴或不伴PaCO 2 升高 (50 mmHg) 。

2

酸碱平衡

正常血液PH是7.35-7.45,<7.35为酸血症,>7.45为碱血症,在7.35-7.45之间患者可以是正常也可以是异常但完全代偿,其代偿关系见下:

图6 酸碱失衡四大类型关系图

HCO3-和PaCO2 的平衡决定了PH值。

肺调节PaCO 2 ,肾脏调节HCO 3 - ,两者间的平衡维持酸碱平衡,出现平衡失常会有代偿性变化,但代偿有一定的局限。可以通过六步分析法来看待血气分析的酸碱平衡问题。

第一步:

评估酸碱平衡首先要计算血气是否可用。

可以通过H + 推测PH,与血气中的PH对比,然后判定血气是否可用。H + =24*( PaCO2/HCO3-) 。

图7 血气数据一致性判定

第二步:

判定为酸中毒还是碱中毒。

图8:PH判断酸碱性

第三步:

结合病因,判定原发失衡是什么。

原发变化决定PH变化,PH<3.5表明存在呼吸性酸中毒或者代谢性酸中毒;PH>4.5存在呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒。

第四步:

判定代偿情况。

如果代偿变化在代偿范围内,则为单纯性变化;如果不在,则存在混合变化。

图9 酸碱失衡代偿公式

第五步:

计算阴离子间隙。

阴离子间隙 (AG) =Na + -(Cl - +HCO 3 - ),正常为8-16,AG≥20则考虑存在高AG代谢性酸中毒。低蛋白血症会影响AG数值,白蛋白每下降10 g/L,AG正常值下降2.5 mmol/L。

第六步: 计 算△AG。

△AG=测量的AG-12,然后计算预计HCO 3 - =(△AG+测量HCO 3 - )。预计HCO 3 - <22,则存在代谢性酸中毒;>26则存在代谢性碱中毒。

下面我们来举个例子练一练~

图10:练习

血气分析同时还可以监测乳酸情况,如果乳酸>2 mmol/L,提示乳酸升高 (高乳酸血症) ,可分为三型,也就是A型、B型、C型。

图11:乳酸血症分型

碳酸氢钠不建议用于乳酸酸中毒 (会增加细胞内酸中毒风险 ),对于AG正常的代酸患者使用碳酸氢钠较为安全。

3

电解质

血气分析可以监测电解质情况,包括钠、钾、氯、钙。

图12:血气分析电解质示意图

低钠血症指的是血钠<135 mmol/L,病因多种多样。根据血浆渗透压,可以将低钠血症分低渗性、高渗性、等渗性。

低渗性低钠血症是真正的低钠血症。对于低渗性低钠血症患者,需要评估其血容量,依据血容量将其分为等容量、高容量、低容量。

图13:低钠血症诊断思路

图14:低钠血症治疗思路

高钠血症指的是血钠>145 mmol/L,可以引起中枢神经系统和肌肉系统改变,意识水平能够反应血钠的严重程度。

病因有:

1.水摄入不足;

2.尿崩症 (又分为肾性尿崩和中枢性尿崩) ;

3.肾性或肾外性丢失低张液体;

4.钠收入过多。

如果高钠血症持续时间不超过数小时,可以迅速降低血钠;如果高钠血症持续时间较长,应当谨慎降低血钠,速度应当≤1 mmol/L/h。

图15:高钠血症诊断思路

图16:高钠血症治疗思路

低钾血症指的是血钾<3.5 mmol/L,高钾血症指的是血钾>4.5 mmol/L 。

高钾血症需要紧急处理:

1.葡萄糖酸钙10-20 mL静推30-60 s;

2.高糖胰岛素静滴 (50%GS 100mL+10 uRI 10 min) ;

3.碳酸氢钠 (125 mL,10 min) ;

4.呋塞米 (40 mg,iv) ;

5.透析。

图17:低钙血症

图18:高钙血症

4

其他

血气分析中还可以监测血糖情况。

图19:不同血糖水平的处理

本文来源:慢慢学重症