常见微量泵抢救药品配置
2020-09-30 来源：未知 内容标签：常见,微量,泵,抢救,药品,配置,在,ICU,、,心,
导读：在 ICU、心内科，微量泵是使用率较高的仪器之一，可以根据体重、分钟、小时精确计算用量，增加了患者用药的安全系数和有效浓度。对于需要控制输入液量的患者，如肾功能不全，心
在 ICU、心内科，微量泵是使用率较高的仪器之一，可以根据体重、分钟、小时精确计算用量，增加了患者用药的安全系数和有效浓度。对于需要控制输入液量的患者，如肾功能不全，心衰等，可以精确计算入量，避免过量输液造成心衰加重。
首先我们来认识一下微量泵，这个东西似乎大家都很熟悉—不过很多东西都是灯下黑，就像我们天天用钱，那 10 块钱背面图案是啥？认识微量泵，先从几个问题开始，看看大家是不是都熟悉。
普通微量泵的极限速度是多少？
快速推注极限速度是多少？
快速推注的速度和设定速度能否叠加？
微量泵一般剩下多少报警？
多少它就不推了？
20 ml 和 50 ml 两种微量泵机器推注速度有区别吗？
微量泵能否做弹丸式推注？
正常微量泵电池能独立工作多久？
如何安装和调节微量泵？
这些是护士的知识点，但是这些问题大多数护士都不能答全，如果她们不知道，我们也不知道，那会怎样？毕竟我们知道的越多，犯错误的几率就越少。
如图，这个是个最普通的微量泵，开关在后面，打开它，正常微量泵充好电后可以用 3 个小时，当然这跟我们笔记本电池一样会老化。
微量泵向一把抢，第一步我们要学会如何装弹，方法如图，子弹就上膛。下面就是调整速度，我们要养成习惯调速度前压一下 STOP，调好后压 START。
速度从 0.1 ml/h, 最大可以调到 99.9 ml/h，也就是说微量泵机器自行走速最快大概每小时约 100 ml，50 ml 针筒容量大概最快 30 分钟推完。
旁边有个手动快速推注速度快一倍，大概 200 ml/h，它推注时和设定速度不能累加，如果你原来速度 60 ml/h, 压住手动不会变成 260 ml/h，所以 200 ml/h 是普通微量泵极限速度。
这样看来普通微量泵不能用来做弹丸式推注，如果和上面那个键一起压住，微量泵会显示你用手工键一共推注了多少，微量泵一般 4 ml 左右报警，2 ml 左右就停止推注。
50 ml 针筒快推速度 200 ml/h，但 20 ml 针筒快推速度 140 ml/h，是不一样的，20 ml 模式不常用。
注意：
微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速波动的问题，也就是说部分时间针头处存在流速停止的现象，这时就会出现针头回血和凝血堵塞，在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水，才能保持输液通畅。微量泵速度 3 ml/h 时候，基本就不会堵管可以不用另外滴注盐水。
微量泵速度从 0.1 ml/h 到 99.9 ml/h 的波动范围，从机械学原理上看如每次调 0.1 ml/h 的微调是不准的，至少要 0.5 ml/h 级别调整才能保证准确性，1-5 ml/h 调整级别是比较科学的 --- 这个在我们临床液体配置上就有技巧了。
一、 硝酸甘油
首先隆重推出的第一个药品当然就是万众瞩目的硝酸甘油。
硝酸甘油是为数不多的抢救药物中不需要公斤体重来换算的药物，绝大多数硝酸甘油注射液药品说明书，基本没有公斤体重计算（当然还是有个别药典有），绝大多数说明书公认是 5ug/min 为起始剂量一般推荐剂量是 10-200ug/min, 甚至可以用到 400ug/min（没有体重）。
好了，问题来了，为什么这个药物不需要体重换算？一般药物不需体重换算大概有两种原因：
1. 疗效相似而且特别安全，比如我们用希克劳、法安命，一般不去折算，个头大个头小一般都一片或一针。
2. 个体差异太大，公斤体重换算可以忽略不计。
硝酸甘油就属于后者，硝酸甘油的最高和最低剂量几乎差到 100 倍，刚开始效果不理想，我们一般是翻一倍的速度往上加，所以几十公斤的体重差别才不放在眼里，这就像酒量，不是按公斤体重来换算， 100 斤不到的小个子拼起酒可能分分钟把 200 斤大汉放倒。
各个医院规矩不同，硝酸甘油有 3 种微量泵配法，很乱，以推荐 10ug/min 的有效剂量来算大概常见有 3 种：
（1）10 mg/ 微量泵加至 50 ml 3 ml/h 泵入 = 10ug/min；
（2）15 mg/ 微量泵加至 50 ml 2 ml/h 泵入 = 10ug/min；
（3）30 mg/ 微量泵加至 50 ml 1 ml/h 泵入 = 10ug/min。
那哪种最科学，我们来 PK 一下。
30 mg/ 微量泵加至 50 ml 1 ml/h 泵入，这个最不科学，因为它的剂量往往到了后面都只能零点几到 1 毫升往上调，前面说了这个微调微量泵不敏感，而且不好计算，又容易堵管，而且往往泵十几个小时还泵不完，造成浪费，而且液体配置太久不更换不好，这个方法完败出局！
从这个观点出发 1 和 2 都是可以接受的，但是，1 和 2 相比，2 更有优势，因为方法 2 一般到后面 15 mg 基本可以维持 12-16 小时，不再续泵留一些时间给巯基恢复（大家尽量不要去犯连续 24 小时甚至 48 小时泵入硝酸甘油的错误），而大多数 1 都要续一组。
另外，真正初始剂量应该再减半，按方法 2，即 5ug/min，15 mg/ 微量泵加至 50 ml 1 ml/h 泵入，观察 15 分钟就调到 2 ml/h，既不违反说明书减少纠纷，又快速达到疗效，你好、我好、大家好，好开、好调、好记、好换算——方法 2 完胜！
二、 多巴胺
第 2 个出场的选手是多巴胺，这个是需要公斤体重来换算的。它的单位是 XX ug/kg/min。
在讲多巴胺之前引入一个很有用的概念——恒速泵。
所谓恒速泵，前辈大佬们跟我们总结好了，假设这个人的体重是 x 公斤，那么 3x 多巴胺加至 50 ml，那么以 1 ml/h 泵入速度就是 1 ug/kg/min。
举例说明：一个人 60 kg，那么，3 乘以 60 等于 180 mg 的多巴胺，加 NS 至 50 ml，以 3 ml/h 速度推注，就是 3ug/kg/min 的多巴胺入量。以 4 ml/h 速度推注，就是 4ug/kg/min 的多巴胺入量，以此类推。
多巴胺 0.5-2ug/kg/min 是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿；
多巴胺 2-10ug/kg/min 是兴奋β1 受体引起心率血压升高；
多巴胺 10-20ug/kg/min 是兴奋 a 受体引起血压明显升高。
怎么配怎么调用这个恒速泵一目了然。
比如，如果一个低血压病人你用 3ug/kg/min ，一直维持着走，你可能不是在救他，是在要他的命。
临床上往往一个病人既有心绞痛，血压又偏低，我们往往投鼠忌器，这两个药组合引用有一定道理，我们用硝酸甘油是希望多产生 NO 扩冠，但它又引起低血压，那么我们可以用多巴胺升压，取长补短。
但是我们不提倡加在一起，因为分开二者可以各自调整剂量，真正达到取长补短目的，而且硝酸甘油一般不和其他制剂混合——这玩意儿可是炸药，小心引起剧烈爆炸哦。
三、 胺碘酮
第三个安排出场的是胺碘酮（可达龙）。胺碘酮绝对是个万人迷，好药、安全，似乎既治不好病也治不死人，谁用谁知道。
胺碘酮的用法也很简单，150 mg（1 支）加入 30 ml 溶液缓慢静推 20 分钟以上，可用微量泵 99.9 ml/h 推注，然后用 300 mg 加至 50 ml 溶液微量泵泵入 10 ml/h，维持 6 小时，改为 5 ml/h 维持，一日口服加静脉总量不超过 1200 mg，大家用了都说好。
是这样吗？让我们举例看看胺碘酮怎样惹上官司。
60 岁女性病号，既往风心病史 5 年，反复心悸 3 日，乏力食欲差，下肢水肿入院，心电图心房纤颤——毫无创意的病例，予以 150 mg 胺碘酮加入 20 ml NS 缓慢静推，然后 300 mg 加入 NS 50 ml 微量泵 5 ml/h 泵入维持 6 小时后改 2.5 ml/h。
病人用了胺碘酮死了——惹官司了，错在哪里？我们来一起找茬。
死法 1：胺碘酮既是复律药物，也是维持心率的药物，那么房颤超过 48 h，可以直接复律吗？ 病人复律了，但是脑栓塞了，死了。
死法 2：胺碘酮可以加在 NS 里面吗？不可以，部分说明书甚至写了用 5% 等渗 GS，禁用 NS 配置。
因为胺碘酮为苯环上二碘取代，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。在水溶液中会发生不同程度的降解。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解（苯环上的碘离去属于 SN1 反应）；而 5%GS 相对 NS PH 低。
其次，由于 NaCl 溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用等渗生理盐水配制可以看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，故临床使用胺碘酮注射液时应使用 5% 葡萄糖配制。
可能有人会问，如果是糖尿病人怎么办，5%GS 50 ml = 2.5 g 的葡萄糖，2.5 g 的葡萄糖，是一个什么概念？大概不到一个啤酒瓶盖 (3 g)，或者半个矿泉水瓶盖。
如果兑胰岛素按 1:4 吧就是大概 0.5 个单位， 0.5 个单位的胰岛素是个什么概念？正常人一天分泌胰岛素量的一百分之一，即使这个人有糖尿病分泌能力下降，内分泌的站友可以研究一下他缺不缺这百分之一的量。如果真不放心，就皮下打 1-2 个单位的胰岛素吧。
死法 3：病人用后，电解质出来——低钾血症，诱发室颤了。
死法 4：看原先心电图 QTC 明显延长，诱发室颤了。
死法 5：看原先心电图预激并房颤，预激并房颤起码不宜使用，指南上推荐的是普鲁卡因胺（但是很难找到该药哦）。
死法 6：本来就心衰，一用心衰加重。
死法 7：本来血压就低，用完休克了。
死法 8 ：建议病人去做射频，可是病人做失败了，原因是用了胺碘酮，药物还没代谢完全，不宜做射频，手术变得不顺利，病人死在台上，家属回头找你。
再补充几种潜在纠纷危险：
死法 9：甲亢病人，如果此人甲亢，并发房颤，注意胺碘酮可能会引起甲亢危向。
死法 10：如果此人肝功已经明显异常，谨慎使用胺碘酮。
死法 11：正在口服地高辛，未减量，易引起地高辛中毒。
死法 12：正在使用辛伐他汀，未减量，易引起肌溶解。
死法 13：正在使用华法林，未减量，易引起脑出血。
注意新增加的几种死法其实在房颤病人中很常见（如甲亢、口服地高辛、华法林、辛伐他汀）。
死法 14：窦缓，病窦传导阻滞相信亲们都不会去用胺碘酮 --- 但是你不要被房颤表象迷惑 --- 听过慢快综合征吗，悲剧了。
死法 15：反过来，快慢综合征 --- 再次悲剧。
死法 16：严重外周静脉炎，有些版本说明书确实坑爹，明确写明禁用外周静脉，大家都装 PICC 了吗？
所以这世界上本就没有安全的药，又回到前面我们知道的越多，犯错误的几率就越少。
