| 2019年度山东卒中防治中心现场评估指标（试行）（技术部分270分） | ||||||
| 医院名称： | ||||||
| 评审内容 | 评审方法 | 评分标准 | 分值 | 得分 | 参考脑防委规范 | |
| 评审 指标 | ||||||
| 脑卒中绿色通道（121分） | 应设置急诊卒中救治小组（团队中至少包括有急性脑卒中救治经验的神经科主治医师及以上的医务人员）； | 现场查看人员配置情况；现场测试要求10min内达到急诊救治现场； | 有专业团队得2分；能及时到达处置卒中病人得3分；哪项不达标，哪项得0分； | 5 | ||
| 急诊设置脑卒中溶栓专用床； | 现场查看，是否设置专用溶栓床； | 如设置专用溶栓床得5分，无设置得0分； | 5 | |||
| 绿色通道脑卒中溶栓药品应常规配备； | 现场查看药物及其效期等； | 配备溶栓药物的给5分。无设置得0分； | 5 | |||
| 绿道内具备24小时脑卒中静脉溶栓治疗能力； | 现场查看静脉内溶栓情况 | 具备24小时静脉内溶栓治疗能力的得5分；不具备得0分 | 5 | |||
| 查看有无TIA、急性脑卒中（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等）救治流程与诊疗规范；并组织学习； | 现场查看文件、学习记录等 | 处置流程、规范全面完善的得1分；有学习记录得1分 | 2 | 参见国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编写的《中国缺血性卒中急性期诊疗指导规范》、《中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范》、《中国脑出血诊疗指导规范》、《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》； | ||
| 查看有无对急诊脑卒中进行桥接动脉内溶栓/动脉内取栓适应征的评估流程和转院流程； | 现场查看文件、记录等 | 评估、转院流程全面、规范、完善得10分；不完善5分；无得0分 | 10 | 参见国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编写的《中国缺血性卒中血管内治疗指导规范》适应证与禁忌证部分； | ||
| 静脉溶栓治疗DNT中位数：（DNT：入院到开始溶栓治疗时间)； | 查看近半年来的统计数据，为DNT中位数 | DNT≤45min病例数占所有溶栓患者的比率≥50%得30分；≤60min得20分，超过60min得0分。 | 30 | |||
| 有桥接动脉内溶栓/动脉内取栓指征的患者上转+治疗率 | 查看近半年来的统计数据，计算出比率 | 符合桥接治疗患者并转上级医院比率≥90%得20分；≥80%得10分；低于80%得0分。 | 20 | |||
| 静脉溶栓率； | 查看近1月来的统计数据，计算出比率；分子为1月内静脉溶栓患者数；分母为1月内≥18岁，发病1周以内所有以脑梗死为第一诊断的住院病人数； | 静脉溶栓率≥4%得30分；≥2%得20分；低于2%得0分。 | 30 | |||
| 检查针对在院全部急性脑卒中患者完成NIHSS评分者所占比率； | 根据医院数据库提供的数据计算近半年数据，随机抽取5份急诊卒中病例，查看完成NIHSS评分情况； | 要求100%完成得3分，低于100%得0分； | 3 | |||
| 急性脑卒中患者完成急诊CT扫描的平均时间（入院到CT检查完成时间） | 依据医院提供的数据 | 要求：CT扫描平均时间≤25min得4分，超过25min≤35min得2分，超过35min得0分； | 4 | 参见《中国脑卒中血管影像检查指导规范》； | ||
| 急诊血常规+血糖检验报告出具的平均时间（从采血到出具检查结果时间）; | 根据医院数据库提供的数据计算近半年来急诊血常规，血糖报告出具平均时间 | 要求：血常规，血糖结果平均时间≤15min得2分，超过15min得0分； | 2 | |||
| 神经内科（24分） | 科室有脑梗死、TIA等疾病的诊疗指导规范并有根据规范制定的本科室标准化流程； | 现场查看相关文件（流程、制度）等 | 每项流程得1分，最高得3分； | 3 | 参见国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编写的《中国缺血性卒中急性期诊疗指导规范》、《中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范》； | |
| 科室如分病区应有专门病区与卒中绿道对接；如无病区应有脑卒中专业组与绿道对接 | 查看相关文件及记录 | 如有明确和绿道对接的组或病区给5分；无明确对接病区或组得0分 | 5 | |||
| 针对科室住院脑卒中患者完成病情程度量化评估的比率（NIHSS评分）； | 现场查看近1个月医院提供的病历数据 | 要求：NIHSS评分达到100%得3分，低于100%得0分 | 3 | |||
| 缺血性卒中患者在院期间内依据脑防委指定的相关规范开展（抗凝、调脂、抗血小板及控制血压等）治疗的情况； | 现场查看近1个月医院提供的病历数据 | 要求：抗凝，调脂，抗血小板及控制血压等治疗符合规范要求（首选国家4+7药品目录地中标药品及保证高危/极高危患者疗效地高质量药品）。 | 8 | 参考规范：1、中国脑卒中防治血压管理指导规范：第二部分脑卒中急性期血压管理；第三部分脑卒中二级预防中的血压管理；第六部分脑卒中防治血压管理指导规范。2、中国脑卒中血糖管理指导规范：第一部分缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理；第二部分缺血性卒中/TIA二级预防中的血糖管理；第五部分脑卒中血糖管理指导规范。3、中国缺血性脑卒中血脂管理指导规范：第一部分急性缺血性脑卒中血脂管理；第二部分缺血性卒中预防的血脂管理。4、中国心房颤动患者卒中防治指导规范：第三部分房颤患者卒中风险评估与抗凝策略；第四部分抗凝药物的选择；第九部分左心耳封堵在房颤卒中预防的应用；第十部分房颤卒中预防的总体治疗建议。 | ||
| 1周内卒中患者完成脑、颈血管超声/TCD/CTA/MRA等评估的比率； | 现场查看近1个月医院提供的3份病历数据 | 1周内3份病例均完成颈部、颅内血管评估≥90%，得3分；≥60%，得1分；低于60%得0分 | 3 | |||
| 针对深静脉血栓形成的预防措施； | 现场查看近1个月医院提供的瘫痪肢体肌力3级及以下病历3份 | 3份病历都有预防措施得2分，2份有预防措施得1分，3份均无得0分 | 2 | 参见国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编写的《中国脑卒中护理指导规范》，临床症状与护理部分的深静脉血栓形成护理部分章节； | ||
| 神经外科（39分） | 根据脑防委等相关部门颁布的规范制定本科室脑出血、蛛网膜下腔出血及大面积脑梗死等疾病的诊疗流程； | 查看相关文件及记录 | 每项流程得1分，最高得3分； | 3 | ||
| 动脉瘤性蛛网膜下腔出血-完成对患者病情严重程度规范量化评估情况(Hunt-Hess评分) | 随机抽取1年内病历3份 | 要求完成率：3份均有得，得2分；1份不全得1分；2份及以上不全得0分 | 2 | |||
| 动脉瘤性蛛网膜下腔出血-入院24小时内治疗+上转率 | 查看近半年来的统计数据，计算出比率 | 24小时内Hunt-Hess评分≤4分患者治疗+上转率≥90%得20分；低于90%得0分。 | 20 | 参见《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》 | ||
| 近1年内脑血管病术后严重并发症（死亡）占脑血管病手术患者比率； | 直报审查 | ≤3%得10分，超过3%得0分 | 10 | |||
| 脑卒中患者是否开展 NHISS,GCS等围手术期评分； | 随机抽取1年内病历3份 | 要求完成率：3份均有得，得2分；1份不全得0分 | 2 | |||
| 术前多学科病例讨论和规范评估,术后回顾分析； | 现场查看 | 有术前评估得1分,有术后回顾得1分 | 2 | |||
| 功能科室（15分） | 具备开展颈部血管彩超和TCD检查诊断服务； | 现场查看 | 颈部血管彩超和TCD检查服务每项得1分；哪项没有哪项得0分；最高得2分 | 2 | 参考《中国脑卒中血管超声检查指导规范》 | |
| CT—24小时/7天 | 现场查看 | 达到要求得2分；否则0分； | 2 | 参考《中国脑卒中血管影像检查指导规范》 | ||
| 具备并开展颈部及颅脑血管CTA检查能力 | 达到要求得4分；否则0分； | 4 | 参考《中国脑卒中血管影像检查指导规范》 | |||
| 医院可以进行 MRI检查的序列和模式： □T1\T2 □DWI、□MRA、□MRV检查 | 每开展1项得1分，最高4分； | 4 | 参考《中国脑卒中血管影像检查指导规范》 | |||
| 血常规、血生化及凝血功能—24小时/7天 | 每开展1项得1分，最高3分； | 3 | ||||
| 康复科（16分） | 查看康复病房的设置情况，有无针对脑卒中患者开展康复诊疗的指南/规范和标准作业流程； | 有康复病房得1分，制定脑卒中康复规范得1分，制定有康复作业流程得1分；没有得0分； | 3 | |||
| 医院能够开展的治疗项目： □运动治疗□物理因子治疗（高频、中频、低频等电疗设备气压循环治疗设备等） □作业治疗□吞咽障碍治疗□言语障碍治疗□认知障碍治疗□传统康复治疗（针灸、推拿等） □康复工程（假肢及矫形器等） □心理治疗 | 现场检查各康复项目的开展情况 | 康复科开展每项目得1分； | 9 | |||
| 康复科开展脑卒中患者早期床旁康复、吞咽功能评估的比例； | 要求：早期床旁达90%及以上，得2分，吞咽评估达90%及以上得2分；最高得2分； | 4 | ||||
| 一级预防（40分） | ||||||
| 评审指标 | 评审内容 | 评审方法 | 评分标准 | 分值 | 得分 | |
| 评定项目（40分） | 针对脑卒中高危因素筛查与干预的宣教 | 查看卒中门诊/病房宣传板报和资料册，影音资料等 | 宣传板报、资料册、影音资料内容明确，醒目，易懂等 | 15 | 参见国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编写的《中国脑卒中一级预防指导规范》生活方式部分； | |
| 房颤患者是否规范开展新型口服抗凝药/华法林抗凝治疗 | 现场随机抽取3份房颤病历，须有1份病历为非心内科病例 | 3份病例均规范开展抗凝前评估并根据评估进行处理得5分；1份处理或评估不合规范得3分；2份以上不合规范得0分； | 3 | 参见国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编写的《中国脑卒中一级预防指导规范》心脏病 心房纤颤部分； | ||
| 脑卒中高危人群高血压患者是否开展规范治疗 | 现场随机抽取3份脑卒中高危人群并高血压病历，须有1份病历为非心内科病例 | 3份病例是否规范开展危险度分层评估并治疗（例如真正分子长效的氨氯地平）；3份治疗符合规范得5分；1份不合规范得3分；2份以上不合规范得0分； | 3 | 参见国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编写的《中国脑卒中一级预防指导规范》高血压部分； | ||
| 脑卒中高危人群合并糖尿病患者是否开展规范治疗 | 现场随机抽取3份脑卒中高危人群并糖尿病病历，须有1份病历为非内分泌科病例 | 3份病例均按规范开展检查并制定血糖控制目标和综合干预方案得5分；1份不合规范得3分；2份以上不合规范得0分； | 3 | 参见国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编写的《中国脑卒中一级预防指导规范》糖尿病部分； | ||
| 脑卒中高危人群合并血脂异常患者是否开展规范治疗 | 现场随机抽取3份脑卒中高危人群并血脂异常病历，须有1份病历为非内分泌科病例 | 3份病例均按不同危险水平规范治疗（基于SPARCL研究的阿托伐他汀钙40mg）方案得5分；1份不合规范得3分；2份以上不合规范得0分； | 3 | 参见国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编写的《中国脑卒中一级预防指导规范》血脂异常部分； | ||
| 除了药物干预，对于脑卒中高危人群是否开展生活方式（包括饮酒、肥胖和膳食营养）宣教与干预； | 查看卒中门诊宣传板报和资料册等 | 酌情给分 | 4 | 参见国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编写的《中国脑卒中一级预防指导规范》生活方式部分； | ||
| 脑卒中高危人群阿司匹林干预情况 | 在心内科和/或内分泌科抽取1年内脑卒中高危病例3份 | 查看阿司匹林（例如更适合中国人群的阿司匹林肠溶缓释片50mg）使用是否符合规范要求；3份病例均按规范给予阿司匹林治疗或未给（符合规范）；3份治疗符合规范得5分；1份不合规范得3分；2份以上不合规范得0分； | 5 | 参见国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编写的《中国脑卒中一级预防指导规范》阿司匹林与卒中部分； | ||
| 40岁及以上脑卒中高危人群卒中风险评估量表（改良Framingham卒中风险评估表）使用情况 | 在神经内/外科、心内科和/或内分泌科抽取1年内40岁及以上脑卒中高危病例3份 | 查看40岁及以上卒中高危人群是否进行卒中风险评估量表；3份治疗符合规范得4分；1份不合规范得2分；2份以上不合规范得0分； | 4 | 参见国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编写的《中国脑卒中一级预防指导规范》卒中发生风险评估表部分； | ||
| 二级预防（15分） | ||||||
| 评审指标 | 评审内容 | 评审方法 | 评分标准 | 分值 | 得分 | |
| 1.病因分型（7分） | 在院的缺血性脑卒中患者TOAST分型或CISS分型情况 | 随机抽取缺血性脑卒中运行或归档病历3份 | 3份病历均按规范有病因分型，得7分,1份没有分型得0分 | 7 | ||
| 2.治疗情况（8分） | 针对明确脑卒中病因采取治疗的情况 | 随机抽取缺血性脑卒中归档病历3份,查看出院小结 | 3份病历均按规范有针对脑卒中病因的相应建议或处理，得8分,1份不合规范得0分 | 8 | 参考规范：1、中国脑卒中防治血压管理指导规范：第三部分脑卒中二级预防中的血压管理；2、中国脑卒中血糖管理指导规范：第二部分缺血性卒中/TIA二级预防中的血糖管理；3、中国缺血性脑卒中血脂管理指导规范：第二部分缺血性卒中预防的血脂管理；4、中国心房颤动患者卒中防治指导规范：第十部分房颤卒中预防的总体治疗建议 | |
