营养不良既是疾病产生的原因，也是疾病导致的后果。临床一旦发现存在营养风险，应当及早进行营养支持。与肠外营养相比，肠内营养更符合生理功能，而且能够维持肠道的屏障功能和免疫功能，并降低肠道菌群易位带来的脓毒症，因此国内外指南均推荐，只要肠道有功能，应当首选肠内营养支持[1]。鼻肠管是肠内营养支持的四大途径之一，在临床上得到越来越多的应用。
本文就鼻肠营养管的使用范围、置管技巧及影响置管成功率的因素进行阐述。
一
鼻肠管适用范围
鼻肠管置入术是指将鼻肠营养管经鼻腔置入十二指肠或空肠上段的方法，导管终端不在胃内，避免了由于胃排空障碍而导致的呛咳、严重的肺部感染、反流、误吸等并发症，尤其适用于格拉斯哥评分低、行机械通气或亚低温治疗、胃或十二指肠动力障碍、重症胰腺炎等危重症患者[2-3]。
二
鼻肠管置管技术及技巧
目前鼻肠管置入方法较多，借助的技术手段有胃镜、胃部心电图、腹部超声、X线、手术置入、CORPAK 胃肠营养监视系统引导等，盲插法，即不借助任何工具将导管置入指定位置，因其简便、经济、易行而在临床应用广泛。
盲插鼻肠管技术第一步是按照常规方法将导管插入胃内，第二步是将导管送入十二指肠，这是置管成功与否的关键环节。临床常用的方法有侧卧位胃内注气法、按摩法、促胃动力药物辅助法[4]。侧卧位注气法即协助患者取右侧卧位，用注射器按照10ml/kg向胃内注入空气（最多不超过500ml）后，继续将鼻肠管送入幽门标记处，快速注入20ml空气，通过听诊进行位置判断。注气法适用于盲插螺旋形鼻肠管，通过听诊进行位置判断对护士的能力和经验有较高要求，另外需注意注气量并在放置成功后将气体回抽。按摩法是以胃大弯平滑肌体表位置，即剑突与脐连线中点向左3~5cm处为起始点，垂直向下按压1~2cm，向右推进5~9cm，再向下腹部做半圆运动．每4h一次，72h置管成功率为83.72%[5]。该方法安全、经济、患者耐受性好，但是费时费力。促胃动力药如红霉素、甲氧氯普胺或多潘立酮等可提高置管成功率，文献报道红霉素效果最佳，其次是甲氧氯普胺和多潘立酮[6]。
三
鼻肠管置入位置判断
目前进行位置判断的方法有听诊、测定PH 以及拍摄腹部X线片[4]。听诊法即通过声音的变化判断导管终端位置在胃内还是小肠内。听诊的顺序依次是左上腹、右上腹和左下腹，所提示的导管的对应位置依次是胃腔、幽门和空肠上段。PH测定法是根据胃液PH为0.9~1.5，十二指肠液体PH>7而通过PH变化进行判断，通常认为如果回抽的液体内容物PH超过胃液PH 1个单位时提示导管已过幽门。但对于应用H2受体阻滞剂或抑酸剂患者PH会受干扰。拍摄腹部X线平片是确定鼻肠管位置的金标准，但目前对于拍摄时间尚无统一标准，尤其对于严重胃排空障碍者，置管后2h、12h和24h进行X线确认成功率相差较大。
四
鼻肠管置入术成功率影响因素
影响置管成功率的因素除了上述辅助手法以外，患者病情也是重要因素之一。留置人工气道患者受喉部解剖位置的影响导管置入时喉咽部困难；使用去甲肾上腺素患者血流动力不稳定影响胃肠灌注和胃排空，成功率仅为不使用去甲肾上腺素患者的十分之一[7]。为提高置管成功率，国内学者进行了积极的实践和探索，有学者提出了标准化盲插技术[8]、延长置管深度法[9]等，还有学者构建了鼻肠管成功置管预测模型，用于指导临床选择适合床旁置入螺旋型鼻肠管的重症患者[10]。目前关于鼻肠管置入尚无统一的规范，各种置管技巧的应用条件及成功率也相差较大，关于如何提高鼻肠管置管成功率尚需要更多的研究。
图1 鼻肠营置入