八月医学

您的位置:主页 > 医学资讯 > 抗击肺炎 >

铜川矿务局中心医院

2021-02-24     来源:未知         内容标签:铜川,矿务局,中心,医院,铜川,矿务局,中心,

导读:铜川矿务局中心医院 院内静脉血栓栓塞症( VTE)防治工作手册 目 录 第一部分、住院患者 VTE防治工作的意义 1 第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构 1 第三部分、院内VTE预防建议

铜川矿务局中心医院
院内静脉血栓栓塞症( VTE)防治工作手册
目 录
第一部分、住院患者 VTE防治工作的意义 1
第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构 1
第三部分、院内VTE预防建议 2
1.基本原则 2
2.预防措施 3
3.VTE预防推荐流程 7
4.外科住院评分及预防策略 10
5.内科住院评分及预防策略 12
第四部分、院内DVT的诊治建议 20
第五部分、院内PE的诊治建议 24
第六部分、抗凝出血后的诊疗建议 18
第一部分、住院患者 VTE防治工作的意义
静脉血栓栓塞症( venous thromboermbilism ,VTE)包括肺血栓栓塞
症(plumonary thromboermbilism ,PE)和深静脉血栓形成(deep thrombosis
DVT)两种主要形式,在住院患者中发病率很高,是院内非预期死亡及围手
术期死亡的重要原因之一,已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。
院内 VTE涉及多个科室,与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手
术或损伤有关。 VTE是可防可治的,针对 VTE高危因素主动采取恰当的预防
措施,可减少或避免发展成 VTE;已经发生了 VTE也要进行正确的评估,采
取恰当的治疗措施,降低死亡率和致残率。
第二部分、院内 VTE防治管理体系成员架构
一、院内 VTE防治管理小组
人员组成:医院领导及各职能部门负责人。
工作职责:
1.参与制定本医院院内 VTE防治管理的规章制度病监督实施。
2.对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。
3.研究并确定院内 VTE防治的工作计划,并对计划的实施进行考核和
评价。
4.确定院内 VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施,
明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。
5.其他院内 VTE防治管理的重要事宜。
6.组织开展院内 VTE方面的科研工作。
二、院内 VTE专家小组
人员组成:
工作职责:
1.对有关院内 VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
2.对院内 VTE防治管理进行检测、分析和反馈,针对问题提出控制措
施并指导实施。
3.对医务人员进行院内 VTE防治培训并考核。
三、各科室 VTE防治管理小组
人员组成:科室主任及指定人员或联络员。
工作职责:
1.科主任为科室内 VTE防治管理第一负责人,对科内静脉血栓栓塞症
防治工作中的培训、考核及 VTE发生负有管理责任。
2.质控医生监督填报本科室院内 VTE相关表格。
3.在科主任领导下开展工作,负责本科室院内 VTE防治管理的各项工
作,根据科室特点制定管理制度,并组织落实。
4.协助各科室完成院内 VTE防治的诊疗过程。
5.协助院内 VTE防治管理委员会交办的其他工作。
第三部分、院内 VTE预防建议
一、院内VTE预防建议的基本原则
1.由于VTE的发生是十分复杂的病理、 生理过程, 采取预防措施前必
须进行个体化评估 , 权衡抗凝与出血的利弊 , 并认真研读药物及器械相关
说明书;
2.如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况 , 请及时邀请专
业科室医生会诊 ;
3.即使采取 VTE预防措施之后 ,仍有可能发生 VTE。一旦发生,应采取相
应治疗措施;
4.预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。 一旦发生出血 , 应采
取相应治疗措施 ;
5.建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施 ,如本科室已有
专业指南(如骨科) , 请遵循该专业指南执行。
二、院内VTE预防措施介绍
静脉血栓栓塞症( VTE)在全世界范围内是一种极其常见的疾病,并且
严重影响了病人的生活质量,甚至是致死。 VTE包括深静脉血栓( DVT)和
肺栓塞(PE)两部分。VTE 作为常见的医疗过程中出现的并发症,是病人
住院时间明显延长的的第二大原因,同时也是心血管意外事件导致死亡的
第三大原因。 DVT 是由于血管内皮细胞受损,血液流变动力学改变及血液
处于高凝状态等多种原因所导致的病理性变化,如血栓脱落可造成无症状
性PE 或致死性 PE。如病人未经过正规的治疗,可在 DVT 后几年内发生
血栓形成后综合征( PTS)
一、深静脉血栓 /肺动脉血栓栓塞症的定义
静脉血栓栓塞症( VTE):是指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完
全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。
深静脉血栓形成( DVT):是指血流在深静脉腔内不正常凝结,阻塞静
脉腔,导致静脉回流障碍。 可发生于全身各部位静脉, 以下肢深静脉为多,
常见于骨科大手术后。下肢近端(腘静脉或其近侧部位) DVT是肺栓塞血栓
栓子的主要来源,预防 DVT可降低发生 PTE的风险。
肺栓塞(PE):指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺
循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括 PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气
栓塞等。其中 PTE为PE的最常见类型,通常所说的 PE即指PTE。围术期的
PTE多见于下肢静脉系统的栓子脱落,偶见心房纤颤者心房栓子脱落,是围
手术期患者死亡的重要原因之一。
二、临床表现
下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓
静脉型DVT多无临床症状,约40%~50%有症状者血栓向近端延展。 近端DVT
患者出现患肢疼痛、肿胀等症状,其中近一半发生无明显临床症状的肺栓
塞。
PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态,清醒患者的主要症状
为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的 PE引起,
胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致, 晕厥是因脑动脉供血减少、 心律失常、
迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下, PE主要表现为突发、无诱因的低
氧血症,大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭
(临床上以休克和低血压为主要表现, 即体循环动脉收缩压 <90mmHg或较基
础值下降幅度 >40mmHg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常、低血
容量或感染中毒症所致血压下降)。
有下列情况可考虑 PE:①下肢无力,静脉曲张,不对称下肢浮肿,血
栓性静脉炎;②外伤后呼吸困难,胸痛、咯血;③原因不明的呼吸困难,
或原有的呼吸困难加重;④原因不明的血压降低、不能解释的休克;⑤晕
厥发作;⑥低热、血沉( ESR)增快、黄疸、发绀;⑦心衰时洋地黄治疗效
果不佳;⑧原因不明的肺动脉高压,右室肥大;⑨ X线片示肺部楔形影;⑩
放射性核素检查显示肺灌注缺损。
三、常用检测方法
(1)多普勒超声和静脉加压超声是诊断 DVT的首选方法。 B型超声检
查对下肢静脉血栓形成的诊断率达 90%,而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳;
采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至 97%。
(2)D-二聚体(D-Dimer)检测,酶联免疫吸附法(ELISA)检查D-dimer
敏感性高,但特异性较差,恶性肿瘤大手术后、感染、创伤等皆可导致
D-dimer升高。
(3)顺行静脉造影是诊断 DVT的金标准,对于体内较深部位的静脉血
栓,顺行静脉造影诊断较为准确 ,为DVT诊断最可靠的方法,但属于有创检
查。
(4)其它检查还包括放射性核素显像(放射性标记白蛋白、放射性标
记纤维蛋白原)、磁共振静脉血管成像、血管内镜、血管内超声等。
四、基本预防措施
1.常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。
2.积极的活动可以减少 VTE的发生。 对于VTE风险为低危的内科疾病
和活动不受限的小手术患者 ,仅需鼓励及早进行主动与被动活动 ,早期进行
功能锻炼。一般无需应用药物预防措施。
3.建议患者改善生活方式 ,如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。
五、物理预防措施
包括:梯度压力弹力袜 (GCS)、间歇气囊压( IPC)装置以及足底静脉泵
(VFP)等。使用物理方法预防 VTE发生的原理为 : 促使静脉血流加速 , 减少
下肢静脉血液瘀滞,降低术后下肢 DVT形成的风险,且不增加肺栓塞事件
的发生率。机械性方法可减少部分患者发生 DVT的危险, 但疗效逊于抗凝
药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前 ,没有一种机械方法被证实能
减少死亡或 PE的危险。 这些设备应尽可能在双腿应用 , 且一直持续到可
以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异
常疾病、有高危出血风险的患者 ;极高危患者单独应用疗效差 ,推荐与有效
的抗凝治疗联合应用。
下列情况禁止使用机械性预防措施 : l)充血性心力衰竭、 肺水肿或下肢
严重水肿; 2)新发生的下肢近端 DVT、血栓性静脉炎 ; 3)下肢局部严重病变、
下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。
六、药物预防措施
药物预防是预防 DVT的根本措施,而基本预防和机械预防是药物预防的
辅助措施。应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊, 合理选择抗凝药,
对于出血风险高的患者,只有当预防血栓的收益大于出血风险时,才考虑
使用抗凝血药物。
常见的出血风险包括 :①大出血病史 ;②严重肾功能不全③联合应用抗
血小板药物;④手术因素(既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手
术范围大、翻修手术 )。
我国现有抗凝药物包括普通肝素,低分子肝索,Ⅹ a因子抑制剂类,维
生素K拮抗剂,抗血小板药物。
1.普通肝素
皮下注射低剂量普通肝素 (Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH)
常用剂量: 5000 U 每日2次,皮下注射。一般情况下无需监测 APTT。
2.低分子量肝素 (Low MoIecular Weight Heparin, LMWH)
一般情况下无需常规血液学监测。 因为低分子肝素制备时采用不同的解
聚方法, 所以在某种程度上他们的药代动力学、 抗凝特征、 推荐的治疗
方案是不同的。 每种LMWH都应被视为一种独立的药物。 不同制剂需要参
照各自产品说明书中的推荐为准。
3. Ⅹa因子抑制剂类
1)间接Ⅹa因子抑制剂类:磺达肝癸钠 (FondaparinuX)
磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖 ,能选择性的抑制凝血因子 xa
适应症:用于髋关节置换 (THR):全膝关节置换 (TKR)、髋部骨折术(HFS)
的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达
肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。
剂量:每日2.5mg,皮下注射。
2)直接Ⅹa因子抑制剂类:为新型口服抗凝药物,包括利伐沙班、阿
哌沙班、爱多沙班、达比加群等 ,治疗窗宽,剂量固定,无需常规的血液学监
测。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。
目前国内批准的适应症 :接受择期髋膝关节置换术的成人患者预防 DVT,
利伐沙班预防用药剂量 : 10mg口服, 每日一次。 预防疗程长短依据每个患
者发生VTE的风险或所接受的手术类型而定。对于接受競关节手术的患者 ,
推荐疗程为 5周; 对于接受膝关节手术的患者 , 推荐疗程为 2周。
4.维生素K拮抗剂(VKAs)
VKAs是有效的预防措施之一。但由于 VKAs起效慢,因此在急性期往往
与肝素合用。应调整华法林的剂量 , 以达到目标 INR范围2.0-3.0 ,易受食
物或药物影响,不常规作为短期预防药物。
5.阿司匹林
阿司匹林是抗血小板药物 , 根据目前证据 ,不建议単独应用阿司匹林等
抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。
七、院内 VTE预防方案
1、对每位入院患者应进行 VTE风险评估。具体流程参照住院患者 VTE
预防流程;外科评估参照 Caprini VTE风险评估表;内科评估参照 Padua VTE
风险评估表。
2、对不同 VTE危险级别的患者采取不同的预防方式,具体包括非药物
和药物预防措施。(具体措施见本节五、六)
3、鉴于抗凝预防治疗本身存在潜在的出血风险,采取药物预防性抗凝
治疗前必须进行个体化评估(见本节九),权衡抗凝与出血的利弊。如出
现使用禁忌症或其他特殊情况,请及时邀请专业科室医生会诊。
4、预防性抗凝药物使用后可能出现出血等并发症,故用药前应由家属
签属《静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗知情同意书》;一旦发生出血,
应采取相应治疗措施 (院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程 )。
八、院内 VTE的临床处置方案
根据患者有无 VTE的危险因素、临床表现进行临床评估。
1、对DVT临床低度或中度可疑者,可进行血浆 D-二聚体、下肢静脉加
压超声检查;如果下肢静脉加压超声等检查发现 DVT阳性,则 DVT诊断成
立,立刻进行 DVT治疗。
2、对临床疑诊 PE的患者的诊断按照院内急性肺栓塞的诊断策略进行。
对急性高危 PE(休克或低血压)及疑难 PE患者应及时组织全院 VTE多科诊
疗协作组会诊,制定诊治方案。
3、急性肺栓塞的治疗参照溶栓、抗凝流程进行。
4、对临床高度疑诊 VTE的患者,如果没有抗凝禁忌证,即可立刻抗凝
治疗。
5、溶栓及抗凝药物使用后可能出现出血等并发症,故用药前应由家属
签属《静脉血栓栓塞症的溶栓治疗知情同意书》、《静脉血栓栓塞症的抗
凝治疗知情同意书》;一旦发生出血,应采取相应治疗措施 (院内VTE预防
性抗凝后严重出血的处理流程 )。
九、药物预防安全性的考量:
如果出现以下任何一种因素, 则患者可能不能应用抗凝药物, 此时需考
虑换用其他预防措施
□是否有活动性出血?
□是否有活动性消化道溃疡?
□是否有凝血功能障碍?
□是否有HIT或HIT病史
□是否血小板计数<100,000/mm^3
□是否口服抗凝药、血小板抑制剂 (如NSAIDS、氯吡格雷、水杨酸)?
□肌酐清除率是否正常?如正常,请填写肌酐清除率值 _____
三、住院患者VTE预防的推荐流程
肿瘤患者
患者入院/转科/病情变化
内科患者 VTE危险分层 手术住院患者 VTE危险分层
CapC
基本预防措施
中/高危
低危 极低危 低危
高危
机械预防
评估出血风险 评估出血风险
72h内再评估 VTE及出血风险并个体化调整
机械性预防措施
必要时知情同意
LMWH/LDUH+机械预防
抗凝延长
至4周
(Caprini评分) (Padua评分)
(≥3分) (1-2分)
(0分) (<4分) (≥4分)
否 否 是 是
外科住院患者 VTE及出血风险评估表与预防策略
外科住院患者 VTE评估表
(Caprini 评分表)
评分 病史 实验室检查 手术操作
1分/项
□年龄41-60岁
□计划行小手术(< 45
分钟)
□大手术史(1月内)
□肥胖(BMI>25kg/m2)
□不明原因或反复自发性流产
□妊娠期或产后( 1月)
□口服避孕药或激素替代治疗
□内科患者需卧床(持续< 72小时)
□炎性肠病史
□下肢水肿
□下肢静脉曲张
□严重的肺部疾病,含肺炎( 1月内)
□肺功能异常( COPD)
□急性心肌梗死
□充血性心力衰竭( 1月内)
□脓毒症(1月内)
2分/项
□年龄61-74岁 □大手术(>45分钟)
□石膏固定(1月内)
□腹腔镜手术(> 45分
钟)
□患者需要卧床> 72h □关节镜手术
□恶性肿瘤(既往或现患) □中心静脉置管
3分/项
□年龄≥75岁 □抗心磷脂抗体阳性
□VTE病史
□凝血酶原 20210A或
因子VLeiden阳性
□VTE家族史
□肝素诱导的血小板减少症( HIT) □狼疮抗凝物阳性
□其他先天获得性已栓倾向
□血清同型半胱氨酸
升高
5分/项
□脑卒中(1月内)
□择期人工髋或人工膝
关节置换术
□急性脊髓损伤(瘫痪) (1月内) □髋关节、骨盆或腿骨折
总分
合计评分
外科住院患者大出血并发症危险因素评估表
(具有下列任何一项,则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群)
常规危险因素 手术特异性危险因素 出血并发症可能会导致
严重后果的手术
□活动性出血
□既往大出血病史
□已知、未治疗的出血疾病
□严重肾功能或肝功能衰竭
□血小板减少症
□急性脑卒中
□未控制的高血压
□腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉
的前4小时或麻醉后 12小时内
□同时使用抗凝药、 抗血小板治
疗或溶栓药物
腹部手术:
□男性,术前血红蛋白水平<
13g/dL,恶性肿瘤,复杂外科手

胰十二指肠切除术
□脓毒症、胰瘘、前哨出血
肝切除术:
□肝切除的大小、合并肝外组织
的切除,原发性肝脏恶性肿瘤,
术前血红蛋白几血小板计数较

心脏手术:
□使用阿司匹林
□术前3天内使用氯吡格雷
□BMI<25kg/m^2,非择期手
术,放5个以上的支架,老龄
□老龄,肾功能不全,非搭桥手
术但心脏体外循环时间较长
胸部手术:
□全肺切除术或扩张切除术
□开颅手术
□脊柱手术
□脊柱创伤
□游离皮瓣重建手术
外科手术患者 VTE危险分层及预防措施
VTE风险分层 外科手术 预防措施
非常低危 Caprini 0 无须特别措施,尽早活动。
低危 Caprini 1-2 物理机械预防或药物预防。
中危 Caprini 3-4 物理机械预防和(或)药物预防。
高危 Caprini ≥5 措施同中危,原则上不能单用物理机械预防,如有出血等高
风险因素不能使用药物,应在病程中说明。
备注:
1.VTE评估时间:所有住院患者入院后 24小时内、手术患者于手术后 24小时内。
2.权衡抗凝与出血风险后采取个体化预防。 对中危伴出血患者,首选物理机械预
防,待出血风险降低后加用药物预防。
内科住院患者 VTE及出血风险评估表与预防策略
内科住院患者 VTE表
(Padua评分表)
评分 危险因素 分值
1分/项 □年龄≥70岁
□心脏和(或)呼吸衰竭
□急性心肌梗死和(或)缺血性脑卒中
□急性感染和(或)风湿性疾病
□肥胖(BMI≥30kg/m^2)
□正在进行激素治疗
2分/项 □近期(≤1个月)创伤或外科手术
3分/项 □活动性恶性肿瘤,患者先前有局部或远端转移和(或) 6个月
内接受过化疗和放疗
□既往VTE(排除浅表静脉血栓)
□活动减少,患者身体原因或遵医嘱活动学卧床休息至少 3d
□已知具有易栓倾向
合计评分 (≥4分 高危 <4分 低危)
内科住院患者出血危险因素评估表
有1项即为出血高危 2项及以上即为出血高危
□活动性胃肠道溃疡
□入院前 3个月内有出血事件
□血小板计数< 50X10^9/L
□年龄≥85岁
□肝衰竭(INR>1.5)
□严重肾衰竭
□入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房
□中心静脉导管
□风湿性心脏病
□癌症
□男性
内科住院患者 VTE危险分层及预防措施
Padua得分 内科住院患者
VTE危险分层
预防措施
有高出血风险 无高出血风险
≥4 高危 GCS/IPC机械预防 LMWH/LDUH药物预防
<4 低危 无须特别措施,尽早活动。
备注:VTE评估时间:所有住院患者入院后 24小时内。
第四部分、院内 DVT的诊治建议
一、DVT的诊断流程
根据发病时间,DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病 14
天以内;亚急性期是指发病 15~30天;发病30天以后进人慢件期;早期 DVT
包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水
肿、软组织张力增高、皮肤温度增高,在小腿后侧和 /或大腿内侧、股三角区及
患侧髂窝有压痛。发病 1~2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小
腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征呈阳性。
患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史,出
现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和 /或大腿内侧有压痛时,提示下肢 DVT的可能性
大;但当患者无明显血栓发生的诱因、 仅表现为下肢肿胀或症状不典型时, 易出
现漏诊、误诊。对上述患者入院后或手术后先进行深静脉血栓形成可能性评估;
对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者,首选超声检查。当患者无明显血
栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时,行血D-二聚体检测,
阴性排除血栓,阳性者,进一步超声检查。
阴性 阳性
进一步影像学检查
阴性
排除诊断
深静脉血栓形成可能性评估
低度可能性
D-二聚体检测
常规抗凝治疗,专科会诊
中、高度可能性
超声检查
诊断DVT
阴性
超声检查
排除诊断
阳性
阳性
阴性
排除诊断
Wells DVT评分≤0分 Wells DVT评分≥1分
诊断成立
阳性
诊断DVT
*对于初步超声检查阴性但临床仍不能排除 DVT者,应动态复查超声或进行其他影像学检查。
二、下肢DVT的临床特征评分(Wells评分)
病史及临床表现 评分
肿瘤 1
瘫痪或近期下肢石膏固定 1
近期卧床>3天或近4周内大手术 1
沿深静脉行走的局部压痛 1
全下肢水肿 1
与健侧相比,小腿肿胀大于 3cm 1
既往DVT病史 1
凹陷性水肿(症状侧下肢) 1
有浅静脉的侧枝循环(非静脉曲张) 1
类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断 -2
总分
判断标准
临床可能性 评分
低度 ≤0分
中度 1-2分
高度 ≥3分
若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准。
三、DVT的治疗方案
一)、DVT或PE患者抗凝治疗基本原则
腿部DVT或PE且无癌症的患者 腿部DVT或PE且合并癌症的患者
推荐使用新型口服抗凝药 NOACs(利伐沙班、
达比加群、阿哌沙班或依杜沙班)进行长期
(3个月)抗凝治疗
未接受NOACs者建议维生素 K拮抗剂
推荐使用低分子肝素长期 (3个月)抗凝治

对于接受延长治疗的腿部 DVT或PE患者,没有必要再 3个月后换用抗凝药物
二)、DVT或PE患者抗凝治疗时程
腿部近端 DVT或PE 腿部远端 DVT或PE
由手术因素触发 长期抗凝:3个月 推荐长期抗凝: 3个月
由非手术的一过性危险因素
(如雌激素治疗,妊娠,腿
部受伤等)触发
无论出血风险高低,均推荐长
期抗凝:3个月
首次发作的非触发性(发病
原因不明)VTE
1.低或中度出血风险:推荐长
期抗凝(无计划终止日期)
推荐长期抗凝至少 3个月
2.高出血风险:
推荐长期抗凝: 3个月
在抗凝终止一个月后,病人的
性别和 D二聚体水平将影响
是停止或延长抗凝治疗
二次发作的非触发性(发病
原因不明)VTE
1.低或中度出血风险:推荐延长抗凝(无计划终止日期)
2.高出血风险:长期抗凝: 3个月
活动性肿瘤相关 VTE 无论出血风险高低,均推荐延长抗凝(无计划终止日期)
所有接受超过 3个月延长抗凝治疗的患者需要定期评估是否继续治疗。
三)、DVT急性期溶栓治疗
1、对于急性中央型或混合型 DVT,在全身状况良好,预生存期超过 1
年,出血风险较小的前提下,首选导管接触性溶栓( CDT)。
2、如不具备导管溶栓的条件,可进行系统性溶栓。
四)、DVT急性期的其他治疗方案
1、手术取栓
适应症:1)出现股青肿时应立即手术取栓。
2)对于发病 7天以内的中央型或混合型 DVT患者,全身状况良好,无
重要脏器功能障碍也可手术取栓。
2、下腔静脉滤器置入
适应症:对于抗凝治疗有禁忌或有并发症, 或在充分抗凝情况下扔出现
PE者。
注:对于接受抗凝治疗的急性 DVT或PE患者,不建议使用下腔静脉滤
器。
第五部分、院内 PE诊治建议
一、疑似PE患者的诊断流程
PE不仅临床表现不特异,常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动
图等也缺乏特异性。多排螺旋 CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常
能明确诊断,但费用高,尤其肺动脉造影具有侵入性,我院尚不具备检查条件。
结合我院实际情况,参照欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE诊疗指南,我们医
院专家推荐对怀疑急性 PE的患者采取“三步走”策略,首先进行 临床可能性评
估,再进行初始危险分层,然后逐级选择检查手段以明确诊断。
1.PE临床可能性评估
常用的临床评估标准有加拿大 Wells评分表
临床情况 简化版
□既往PE或DVT病史 1
□心率≥100bpm 1
□过去四周内有手术或制动史 1
□咯血 1
□肿瘤活动期 1
□DVT临床表现 1
□其他鉴别诊断的可能性低于 PE 1
合计评分
临床概率(两分类法)
PE可能性低 0-1
PE高度可能性 ≥2
2、PE初始危险分层
对急性PE的严重程度进行初始危险分层(图 1)以评估PE的早期死亡风险
(包括住院死亡率或 30天死亡率)。初始危险分层主要根据患者当前的临床状
态,只要存在休克或者持续低血压即为高危 PE,如无则为非高危 PE。此分层方
法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义,由此决定下一步诊疗策略。
临床疑似 PE可能 休克或持续低血压?
高危患者
排除新发心律失常、血容量下降、脓毒
血症后,收缩压< 90mmHg,或收缩压
下降≥40mmHg并持续15分钟以上
非高危患者
3、PE高危及非高危诊断流程
3.1、非高危患者确诊 PE流程
3.2、高危患者确诊 PE流程
寻找其他引起血液动
力学不稳定的原因
可行CT肺血管
造影或患者稳定
寻找其他引起血液
动力学不稳定的原因
伴休克或低血压的可疑 PE
是否可立即行 CT肺血管造影
否 是
超声心动图
右心室超负荷
是 否
没有其他检查手段
或患者不稳定
PE特异性治疗
直接再灌注
阴性 阳性
CT肺血管造影
临床概率为高或 PE可能
阳性
阴性排除 阳性确诊
阴性
不治疗 治疗
阴性排除 阳性确诊
治疗
评估PE的可能性
(临床判断或预测评分)
临床概率为低 /中或PE可能性小
CT肺动脉造影
不伴休克或低血压的可疑 PE
D二聚体
CT肺动脉造影
不治疗或进一步检查
二、PE的治疗方案
1、基于危险度分层的急性 PE诊疗策略
肺栓塞严重指数(PESI)及其简化版本 sPESI
指标 原始版本 简化版本
年龄 以年龄为分数 1分(若年龄>80岁)
男性 +10分 -
肿瘤 +30分 1分
慢性心力衰竭 +10分 1分
慢性肺部疾病 +10分
脉搏≥110bpm +20分 1分
收缩压<100mmHg +30分 1分
呼吸频率>30次/分 +20分 -
体温<36℃ +20分 -
精神状态改变 +60分 -
动脉血氧饱和度 <90% +20分 1分
注:PESI分级方法:≤65分为I级,66-85分为Ⅱ级,86-105分为Ⅲ级,106-125
分为IV级,>125分为V级。
单阳性或双阴性
进一步危险分层
PESI分级Ⅲ-Ⅳ
或sPESI≥1
双阳性


PE确诊
PE确诊
PESI分级Ⅰ-Ⅱ
或sPESI≥0
高危
直接再灌注
治疗
抗凝;监测;
补救性再灌注
住院;抗凝
早期出院
家庭治疗
中低危 中高危
低危
右心室形态与功能生
物标志物
中危
指南推荐的非高危
PE的诊断策略
评估临床风险
PESI 或sPESI
临床疑诊PE
休克或低血压
指南推荐的高危
PE的诊断策略
2、PE患者抗凝治疗原则及时程
见DVT患者抗凝治疗相关部分内容
3、PE溶栓治疗
适应症:
1)、伴有休克或低血压(如收缩压< 90mmHg)的急性PE患者,出血风
险不高;
2)、开始抗凝治疗后病情加重的急性 PE患者,未发生低血压且出血风
险低。
备注:无低血压的 PE患者,如症状严重或存在明显的心肺功能障碍,
应密切监测病情是否加重。发生低血压,表明有溶栓治疗的适应证。对于
初始仅接受抗凝治疗的患者,如心肺功能恶化(如症状、生命体征、组织
灌注、气体交换、心脏标志物等),但尚未发生低血压,风险获益评估时
倾向于溶栓治疗。
4、PE的其他治疗方案
1)、肺动脉血栓手术取栓术
适应症:
a、大面积 PE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞,不合并固定肺动脉高
压者(尽可能通过血管造影确诊);
b、或有溶栓禁忌症者;
c、或经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。
2)、经导管血栓清除
对于接受溶栓药物治疗的急性 PE患者,建议通过外周静脉给予溶栓治
疗,优于导管直接溶栓( CDT)
适应症:伴有低血压的 PE患者,如果(i)出血风险高,( ii)全身溶
栓失败,或( iii )可能在全身溶栓治疗起效前(如数小时内)因休克导致
死亡,在有相应的专业人员和资源时,建议导管辅助血栓清除。
导管辅助血栓清除指的是机械干预,伴或不伴导管直接溶栓。
第六部分、抗凝出血后的处理流程
1.立即停用抗凝药物
2.向上级医师及患者家属报病危
3.检测生命体征
4.急查血红蛋白、血小板、 DIC全套、输血前全套、血型
5.合血备用
6.酌情输血或者输入新鲜冰冻血浆或者Ⅳ因子凝血酶原复合物浓缩剂
7.给予抗凝药物的相应拮抗药物: Vit K可拮抗华法林,鱼精蛋白可拮
抗肝素和低分子肝素等
8.急请相关科室会诊协助诊治,必要时考虑手术止血
9.向科室领导及医务科报备案