ICU辅助治疗：激素在休克患者中的应用

糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本文对休克患者应用激素治疗进行了介绍。

 

休克是各种致病因素引起的组织灌注和细胞氧合不足的临床综合征，不论何种原因引起的休克，均有其共同的病理生理改变，即组织灌注不足导致的组织缺氧、无氧代谢、炎症瀑布反应激活和器官功能障碍。理论上，糖皮质激素能增强机体的应激能力，药理剂量的糖皮质激素具有抗炎、抗中毒、抗休克和抗过敏等作用，因而可用于各种原因的休克，有助于患者渡过危险期；但休克的原发病多种多样、发病机制复杂，需要多环节综合治疗。

 

感染性休克

 

感染性休克(septic shock)是由严重全身性感染导致的全身炎症反应综合征。当严重全身性感染具有明显急性微循环灌注不足时, 即经过最初的液体复苏后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L，应定义为感染性休克。

 

治疗原则

 

在确定组织灌注不足存在的第一时间，开始早期液体复苏、静脉给予抗生素和器官功能支持等综合性治疗措施。治疗尽可能在严密的监护下，按集束化治疗的目标要求序贯进行。

 

1.对最初液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L患者的早期复苏，按早期目标性指导治疗进行。

 

2.在积极补充循环容量的基础上，及时使用去甲肾上腺素或多巴胺，将平均动脉压保持在≥65mmHg，以保证血流灌注。

 

3.在容量负荷适当，但心输出量仍不能满足组织灌注需要时,可静脉应用多巴酚丁胺。

 

4.尽早经静脉使用有效抗生素(最好在确诊后1小时内)，在应用抗生素之前留取合适的标本以确定感染源。

 

5.积极查找并确定感染病灶，采用针对性治疗措施，控制感染源。

 

6.积极的支持治疗，包括必要时机械通气、肾替代治疗、血糖控制。

 

7.其他辅助治疗：包括按指征应用糖皮质激素，以及对存在器官功能不全、具有高死亡风险的成年患者如无禁忌证可采用重组人活化 蛋白C等。

 

糖皮质激素的应用

 

1.对于液体复苏和(或)血管活性药物依赖的患者，可应用糖皮质激素治疗。

 

2.糖皮质激素首选静脉用氢化可的松。每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg或相当于300mg氢化可的松的其他制剂。

 

3.如果未能获得氢化可的松，而采用无显著盐皮质激素活性的制剂时，可补充氟可的松50μg/d，口服。

 

4.糖皮质激素疗程一般为7天。

 

过敏性休克

 

过敏性休克(anaphylactic shock)是由特异过敏原引起的、以急性循环衰竭为主的全身速发型过敏反应，需争分夺秒采取可靠抢救措施。

 

治疗原则

 

1.立即平卧位，脱离可能的过敏原。

 

2.立刻肌内注射1:1000肾上腺素0.5~1.0ml，必要时5~10分钟后重复使用；可合用糖皮质激素治疗。

 

3.应迅速输液，补充有效循环血容量以维持组织灌注。

 

4.为防止病情发展，可用抗组织胺药物。

 

5.支气管痉挛者用氨茶碱0.25g加10%葡萄糖20ml缓慢静脉注射。

 

6.严重喉头水肿者需作气管切开。

 

糖皮质激素的应用

 

1.糖皮质激素具有非特异性抗过敏抗休克作用，但起效缓慢， 不可作为首选的抢救措施，但可与肾上腺素合用。

 

2.需用糖皮质激素时，宜采用冲击剂量，一般用氢化可的松或地塞米松。

 

创伤性休克

 

创伤性休克(traumatic shock)是由于重要脏器损伤、大出血 等原因引起的有效循环血量锐减所致，并有剧烈疼痛、恐惧等多种复杂因素参与。

 

治疗原则

 

1.抓紧创伤后的前10分钟，有效控制活动性出血，预防窒息。 2.威胁生命的严重创伤应立即手术;尚未威胁生命的严重创伤

 

2.性休克可边抢救边做术前准备；可观察和延迟手术的创伤应经充分术前准备后手术。

 

3.液体复苏策略：应根据病人的血流动力学状态进行液体复苏。 在活动性出血期应采用“延迟复苏”策略。

 

糖皮质激素的应用

 

创伤性休克，糖皮质激素受体亲和力降低，早期应用糖皮质激 素可因负反馈调节作用导致合成减少、亲和力进一步下降，影响预后， 因此不建议应用糖皮质激素。

 

参考文献：

[1]糖皮质激素类药物临床应用指导原则

[2]内科学，第8版，人民卫生出版社