急诊高血压诊治
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急诊高血压是临床急症表现之一，急诊干预是否得当对于预后至关重要。在第七届中国心脏重症大会上，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授从概述、评估及危险分层、诊治策略三方面对急诊高血压进行了详细介绍。
急诊高血压概述
1. 急诊高血压概念
急诊高血压是指在急诊科就诊的由于血压急性升高伴或不伴有靶器官受累的一组临床综合征，包括高血压急症（hypertensive emergencies）和高血压亚急症（hypertensive urgencies）。
高血压急症是指血压骤然升高（＞180/120 mmHg）并伴有新出现或进行性加重的靶器官损害的一组临床综合征。靶器官损害包括严重神经病学改变、高血压脑病、脑梗死、颅内出血、急性左心衰竭、急性肺水肿、主动脉夹层、肾衰竭或子痫等。需注意，血压升高速度比血压升高水平更重要，血压升高水平不是诊断的必要条件。
关于高血压急症的几点说明：
（1）不能单纯依靠血压升高来判断高血压急症：①并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症；②某些患者在既往脏器功能损害的基础上血压急性升高，从而使脏器功能进一步损害，也视为高血压急症。
（2）如果患者收缩压（SBP）＞220 mmHg和（或）舒张压（DBP）＞140 mmHg，如果不控制将会发生脏器损害，应视为高血压急症。
（3）需要关注的是已经或可能发生的靶器官损害。
图1 高血压急症的病理生理
高血压亚急症是指血压骤然升高，但不伴有新出现或将出现的靶器官损害或功能不全，应注意避免过度治疗。
2. 高血压急症流行病学
在急性高血压治疗（STAT）注册研究中，高血压急症与亚急症患者急性期死亡率高达6.9%，发病后90天死亡率和再住院率高达11%和37%，其中1/4是由于反复发作急性严重的高血压。如果不进行治疗，1年死亡率＞79%，平均生存率10.4个月。
国外研究显示，高血压急症占内科急症的27.5%。
评估及危险分层
1. 评估病史及可能的原因
➤病史评估：高血压药物治疗、血压控制情况、心脑血管危险因素
➤可能的原因：停止降压治疗、急性尿潴留、急慢性疼痛、嗜铬细胞瘤、肾功能不全、服用拟交感毒品、惊恐发作、服用限制降压治疗效果的药物（如非甾体类抗炎药、激素类药物）
2. 评估靶器官损害临床表现
➤脑血管意外：脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血
➤高血压脑病：剧烈疼痛、恶心及呕吐，有些患者出现神经精神症状
➤先兆子痫或子痫：妊高症基础，头痛、头晕、视物模糊
➤眼底改变：眼底检查视乳头水肿，视网膜出血和渗出
➤充血性心力衰竭：发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等
➤急性冠脉综合征：急性起病的胸痛、胸闷，心电图有典型的缺血表现，心肌损害标志物阳性
➤急性主动脉夹层：无心电图改变的撕裂样胸痛，伴有周围脉搏的消失
➤进行性肾功能不全：少尿、无尿、蛋白尿、管型尿，血肌酐和尿素氮升高
3. 非靶器官损害临床表现
➤植物神经功能失调：面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频，心率增快（可＞110次/分）
➤其他：部分症状，如鼻衄以及单纯头晕、头痛等，可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损
4. 辅助检查的评估
➤心电图
➤常规胸片
➤尿液分析
➤血清电解质和血清肌酐
➤心肌酶（若怀疑有ACS）
➤头部CT或MRI（如果存在头部损伤、神经系统症状、高血压性视网膜病变、恶心或呕吐）
➤胸部增强CT或MRI，或者经食管超声心动图（若怀疑主动脉夹层）
➤直接眼底镜检查发现火焰状出血、渗出（棉絮状渗出点）或视乳头水肿，这些表现与III级或IV级高血压性视网膜病变一致，并且与高血压脑病相关
急诊高血压诊治策略
1. 治疗原则
➤纠正引起血压增高的诱因
➤控制降压的节奏和目标
➤根据不同的临床情况，适时将血压将至安全范围
➤个体化治疗方案（如靶器官灌注、基础血压等）
➤合理选择降压药
2. 高血压急症降压目标
表1 高血压急症降压目标
图2 高血压急症及亚急症治疗流程图
3. 高血压急症静脉注射药物
表2 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药
注：IV，静脉注射；IM，肌肉注射
表3 推荐的常用高血压急症静脉治疗药物
（1）急性主动脉夹层
➤在保证脏器足够关注的前提下，迅速将主动脉夹层患者的血压降低并维持在尽可能低的水平，收缩压至少降至100~120 mmHg，心率控制在60~80次/分
➤在β受体阻滞剂基础上进行降压治疗
➤联合钙拮抗剂、乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等
（2）急性心力衰竭
临床上以急性左心衰竭最为常见。约15%~20%为新发心力衰竭，大部分为原有心力衰竭急性加重，即急性失代偿性心力衰竭。大部分急性心力衰竭患者血压保留（90~140 mmHg）或升高（＞140 mmHg，高血压急性心力衰竭），只有4.5%的患者出现低血压（＜90 mmHg，低血压急性心力衰竭）。
急性心力衰竭预后差，住院病死率为3%，6个月再住院率约50%，5年病死率高达60%。
➤血管扩张剂的使用目的：以减轻心脏负荷和缓解症状为主要目的
➤SBP＞110 mmHg时，推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状；SBP 90~110 mmHg时，应谨慎使用
➤合并严重阻塞性心脏瓣膜病、肥厚性梗阻性心肌病的患者禁用血管扩张剂，因为有可能导致心输出量明显降低
➤如果存在血容量不足，应补充血容量的同时使用升压药，如多巴胺或去甲肾上腺素。需频繁监测症状和血压
表4 常用血管扩张剂
