心律失常判读-------答案及分析

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心律失常判读

病例;男;25岁,住院医师,

在一次忙碌的夜班之后突发心悸。不像其他的心悸患者,这位住院医不伴随其他的症状,无胸痛、晕厥或黑矇。测量血压120/80 mmHg,但是他的心率是140次/分。随即做了以下的心电图。没有正常未发病时的心电图做对比。



问题:

a, 这是什么心律失常?

b, 机制是什么?

c, 如何初步诊治?

 



答案及分析


▲分支型室性心动过速,左室性室性心动过速电交替


这是一份规则的宽波心动过速,心率为140次/分。QRS波时限增加(0.12s),是右束支传导阻滞图形,V1导联上是宽R波(→),Ⅰ和V5~V6导联上是宽S波(←)。电轴极度左偏在–30o~–90o,QRS波在Ⅱ导联直立,在aVF导联是rS型。是左前分支传导阻滞图形。QT/QTc间期延长(320/490 ms),如果把延长的QRS波时限考虑进去的话QT/QTc间期则是正常的(300/450 ms)。


QRS波之前看不到明显的P波。在Ⅰ导联上的第10个、第12个、第18个QRS波之前(+)看起来存在一个正向P波,尽管PR间期在变化,除此之外ST-T也是变化的(^),可能是叠加其上的P波或者是由复极变化引起来的。实际上在Ⅰ导联整条心律带上均可看到独立的P波。因此,房室分离是存在的,这与室性心动过速的诊断也相匹配。


QRS波不是很宽,是一个右束支传导阻滞图形,同时也是一个左前分支传导阻滞图形。因此,这是一个左后分支室性心动过速(也叫左心室室性心动过速)。这种室性心动过速可能是折返机制,折返环路包括左后分支的远端和心室肌。既然室性心动过速的激动途径包括左后分支,所以QRS波是相对窄的,因此容易与室上性心动过速相混淆。但是,房室分离的存在可以证实心动过速是心室起源。


图中另一个发现是QRS波的心电交替,V3导最明显(*)。尽管快速的室上性心动过速也可以见到这种现象,室性心动过速里面并不常见,这种形式的室性心动过速往往是更加规则的,因为部分折返环路是左后分支。


分支型室性心动过速用维拉帕米来治疗一般是有效的,因此又称作维拉帕米敏感型室性心动过速,也叫作Belhassen室性心动过速,患病者的心脏往往是结构正常的,因此并无猝死的风险。一般用维拉帕米或者β受体传导阻滞剂来治疗。此外,此类室性心动过速患者往往是年轻人且无心脏结构性疾病,所以射频也常常作为治疗选择。

 
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