急性心衰，如何急诊治疗？

　急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，且预后很差，住院病死率为3%，6个月再住院率约50%，5年病死率高达60%，故必须快速诊断和紧急抢救治疗。近年来，绝大多数AHF患者在急诊科首诊和救治，但目前我国尚缺乏急诊统一规范的AHF诊断及治疗指南。

 

　　鉴于此，2017年，中国医师协会急诊医师分会、中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会联合制定了中国急性心力衰竭急诊临床实践指南。在上一篇中，我们介绍了急性心衰的初始评估和处理要点（【指南】急性心衰，如何初始评估和处理？），本期我们总结了指南中AHF治疗的要点。

 

　　一、AHF的治疗

 

　　1. 治疗目标和原则

 

　　（1）AHF治疗目标

 

　　依据心衰的不同阶段而不同，早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因，给予相应处理、控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，改善远期预后。

 

　　（2）AHF治疗原则

 

　　减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。

 

　　2. 一般处理

 

　　无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。

 

　　允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两下肢下垂，保持此体位10~20分钟后，可使肺血容量降低约25%（单纯坐位而下肢不下垂，收益不大）。

 

　　3. 氧疗与通气支持

 

　　氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO2＜90%或PO2＜60 mmHg）的患者（IC）。

 

　　当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气（NIPPV）（IB）。

 

　　经积极治疗后病情仍继续恶化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气（IC）。

 

　　4. 心源性休克的救治

 

　　对于所有疑似心源性休克的患者，尽早行超声心动图检查（IC）。

 

　　对于ACS并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院2小时内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建（IC）。

 

　　无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15~30分钟内给予生理盐水或平衡盐溶液200 ml（IC）。

 

　　静脉使用正性肌力药物限于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者（IIb，C）。

 

　　存在持续组织低灌注，需要使用血管收缩药物维持收缩压者，首选去甲肾上腺素（IIb，B），并最好监测动脉内血压（IIa，C）。

 

　　对于心源性休克的治疗，不常规使用主动脉内球囊反搏（IABP）（III，B）。

 

　　根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克（IIb，C）。

 

　　5. 识别并紧急处理导致AHF的急性可逆病因和诱因

 

　　早期识别AHF的病因或诱因，并积极处理部分急性可逆性因素，可避免心功能的进一步恶化，有利于控制心衰。

 

　　STEMI或NSTEMI的AHF患者，应积极进行再灌注治疗；高血压急症所致的AHF，应尽早应用血管扩张剂，积极控制血压；因快速型心律失常或严重的缓慢型心律失常所致AHF，应通过药物或电转复、临时起搏等纠正心律失常；对于急性心脏机械并发症所致AHF，应急诊给予机械循环支持；急性肺血栓栓塞合并AHF者，应给予药物溶栓、介入或外科取栓治疗。

 

　　6. 药物治疗

 

　　AHF的药物治疗主要基于其病理生理学特征或临床分型（图1）（IC）。

 

　　图1. 不同临床分型的AHF患者的治疗策略流程图。

 

　　（1）利尿剂

 

　　①有容量超负荷证据的AHF患者，应在初始治疗中采用静脉利尿剂（IB）。

 

　　②有低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂（IB）。

 

　　③袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗AHF的一线药物（IC）。

 

　　④应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱，如低钾血症等（IC）。

 

　　（2）血管扩张剂

 

　　①血管扩张剂通过降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压的AHF特别有效（IIa，B）。

 

　　②收缩压＜90 mmHg或有症状性低血压的患者，应避免使用血管扩张剂（IIa，B）。

 

　　③血管扩张剂通常选择静脉用药，应谨慎控制剂量以免过度降压，过度降压与预后不良相关（IIa，B）。

 

　　④有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用（IIa，C）。

 

　　（3）正性肌力药物

 

　　静脉使用正性肌力药物限用于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者（IIb，C）。

 

　　（4）其他

 

　　①不推荐常规使用**。对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射，同时注意个体化（IIb，B）。

 

　　②先前未接受抗凝治疗或无抗凝禁忌证的患者，应用低分子肝素（LMWH），以降低深静脉血栓（BVT）和肺血栓栓塞危险（IA）。

 

　　③控制房颤患者的心室率，洋地黄和（或）β受体阻滞剂是一线选择（IA）；若无效或存在禁忌证，可用胺碘酮（IIa，B）。

 

　　④AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔（IIa，C）。

 

　　高血压导致速发型肺水肿的患者，需要积极的扩血管、降压治疗。对于血压正常的容量超负荷患者，最佳的治疗方案是利尿剂联合血管扩张剂。低血压的血管内容量超负荷患者，无法耐受血管扩张剂，单用利尿剂或利尿剂联合正性肌力药物可能有效。正性肌力药不适用于LVEF保留的心力衰竭患者。

 

　　7. 肾脏替代治疗

 

　　肾脏替代治疗AHF患者，减轻容量负荷很有效，但不建议代替袢利尿剂作为AHF患者的一线治疗（IIa，C）。

 

　　对于难治性容量负荷过重、或对液体复苏无效的少尿，建议进行肾脏替代治疗（IIb，B）；

 

　　出现下列情况者建议进行肾脏替代治疗：严重高钾血症（Ｋ＋≥6.5 mmol/L）、严重酸中毒（pH＜7.2）、血清尿素氮水平≥25 mmol/L和血肌酐≥ 300 mmol/L的患者（IIa，C）。

 

　　肾脏替代治疗可以清除血浆水分，对于AHF患者减轻容量负荷很有效，但是不建议代替袢利尿剂作为AHF患者的一线治疗，而是应用于对利尿剂无效的患者。

 

　　8. 其他机械辅助装置

 

　　对于AHF经常规药物治疗无明显改善时，有条件的还可应用其他心室机械辅助装置技术，如心室辅助泵（可置入式电动左心辅搏泵、全人工心脏）。

 

　　根据AHF的不同类型，可选择应用不同种类的心室辅助装置，在积极治疗基础心脏疾病的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。

 

　　二、AHF患者出院标准

 

　　AHF患者符合下述标准可考虑出院：①血流动力学稳定、恰当的容量、已加用有明确循证学证据的口服药物以及肾功能至少稳定24小时；②已给患者制定了个体化的健康宣教方案和自我管理的方案。

 

　　来源

 

　　中国医师协会急诊医师分会，中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会。中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）。中华急诊医学杂志2017年12月第26卷第12期1347-1357。