低血糖症

丨何谓低血糖症？

丨 低血糖症临床较常见，指多种原因致血糖低于2. 8mmol/L(50mg/dl)，引起交感神经兴奋和脑功能紊乱为主要症状的: | 一组临床表象。严重或持久的低血糖可使脑细胞产生不可逆: i的造低血《奪逑死亡。 _ _ J

【病因与发病机制】

1. 胰岛素过多见于胰岛B细胞瘤，胰岛细胞癌，胰岛细胞 增生，异位胰岛素分泌瘤。医源性因素见于胰岛素使用过量，或 应用磺脲类及非磺脲类促胰岛素分泌药。

2. 反应性低血糖原因不明的功能性低血糖症，见于早期 糖尿病、婴幼儿期低血糖症。

3. 对抗胰岛素的内分泌激素不足肾上腺皮质功能减退， 垂体前叶功能减退，胰岛A细胞减退。

4. 肝脏疾病肝疾病，如肝硬化、肝癌，糖原累积症、遗传性 果糖不耐受症等。

5. 中毒乙醇、荔枝中毒，水杨酸中毒，磺胺中毒等。

6. 糖类缺乏长期食物摄人不足，致糖类供应或合成减少， 见于食管癌等。

【确定诊断】

1.临床表现主要表现为交感神经兴奋和神经精神症状。

(1) 交感神经过度兴奋：由于血糖下降刺激肾上腺激素大量 释放。表现为饥饿感、软弱无力、心动过速、面色苍白、血压偏 高、手足震颤、焦虑紧张。

(2) 神经精神症状：低血糖初期抑制大脑皮质，表现为口齿 不清、痴呆，意识不清、步态不稳，昏睡，可出现性格改变、幻听、 幻视、妄想和自杀企图，可误诊为精神病。随着低血糖加重，可 出现定向力减退、肌张力低、精神异常、惊厥，可有脑水肿、脑疝，

第6'章内分泌系统急渗

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甚至导致死亡。

2. 实验室检查发作时血糖低于2. 8mmol/L。糖尿病者 血糖低于3. 9mmol/L。

3. 诊断依据根据发病时的临床表现、对治疗的反应、发病 时的血糖测定结果，是低血糖诊断的急诊内容。诊断明确的低 血糖主要在于低血糖病因的诊断，这有助于病因的进一步治

疗。

(1) 确诊低血糖：怀疑低血糖时应迅速查血糖，血糖低于 2.8 mmol/L有诊断意义。在高度怀疑低血糖发作的患者，不能 单纯等待血糖结果，而应采取积极的治疗措施，可用50%葡萄 糖溶液20〜40ml静脉注射，查看患者症状有无缓解，如症状改 善明显，提示低血糖。

(2) 低血糖病因诊断

① 血浆胰岛素和C肽水平测定：在各种内源性胰岛素分泌 过多的患者，血浆胰岛素和C肽水平呈同步增加现象。在外源 性胰岛素分泌过多的低血糖患者，呈现血浆胰岛素增加，C肽水 平降低的“分离现象”。

② 胰岛素释放指数：即同时测定血胰岛素和血糖比值，正 常<0. 3。胰岛素瘤患者大多>0. 4。

③ 口服葡萄糖耐量试验(OGTT):功能性低血糖，空腹及高 峰血糖正常，而多在2〜3h出现低血糖。胃手术后低血糖，则空 腹正常，高峰高而餐后2h有低血糖。肝源性低血糖，则空腹血 糖低，高峰及餐后2h仍高。

④ 饥饿试验:适用于空腹和发作时血糖不低于2. 8mmol/L， 高度怀疑胰岛素瘤者。禁食12〜18h诱发低血糖。在功能性低 血糖患者血糖仍可正常，但胰岛B细胞瘤及肝源性患者可发生 低血糖。

⑤ 激发试验:胰高血糖素试验，静脉注射lmg胰高血糖素 后每5分钟采血，共3次。胰岛功能亢进者可出现高胰岛素血 症，过强反应者60min后，可出现严重低血糖反应。

⑥ 各种抗体测定：胰岛自身免疫综合征的胰岛素抗体明显 增加，外源性胰岛素治疗者相应抗体增加。

⑦ 其他激素测定：对患者进行有关的内分泌激素检查，如 ACTH-皮质醇、TSH-甲状腺激素、生长激素、胰高血糖素等检查。

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急诊科医师值班手册

⑧ 肝功能检查，对怀疑糖代谢有关酶缺乏者，应进行相应酶 活性的测定。

⑨ 定位检查:适用于怀疑胰岛素瘤及胰外肿瘤的低血糖患 者，进行B超、CT、动静脉造影等影像学检查。

【鉴别诊断】由于低血糖的精神症状明显，故需与癫祠、癔 症、精神分裂症、晕厥、直立性低血压、脑血管病、脑炎、脑瘤等相 鉴别。

【治疗】

1. 血糖测定:凡怀疑低血糖的患者，应立即做血糖测定，并 在治疗过程中动态观察血糖水平。

2. 补充葡萄糖:对于低血糖的患者，迅速补充葡萄糖是决定 预后的关键。意识尚清的患者，可口服50%葡萄糖溶液40〜 6 0 m 1。在降糖治疗的糖尿病患者和未根治的胰岛素瘤患者，平 日应自备饼干、糖果，以备低血糖时自救。

如昏迷患者可用50%葡萄糖溶液40〜60ml静脉注射，继 而以10%葡萄糖溶液静脉滴注。患者进食后尽早让其食用果 汁和食物。并动态观测临床情况，监测血糖水平，决定是否继续 补充葡萄糖溶液。患者如有抽搐可用地西泮5〜10mg，静脉注 射。

严重的低血糖昏迷患者，可选择胰高血糖素1〜5mg行肌 内注射，多用于糖储备不足者。

3. 糖皮质激素仅用于垂体前叶功能减退和肾上腺皮质功能 减引起的低血糖者。

(王旖施林械）