浅谈社区获得性肺炎鉴别诊断及治疗经验

社区获得性肺炎：（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

 

1.鉴别诊断：

 

1）心衰和肺水肿：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病的病史。突发严重呼吸困难、端坐位、紫绀、大汗、咳出粉红色泡沫痰，两肺闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大、心率增快、心尖部闻及奔马律。 X线检查心界增大，肺门呈蝴蝶状，两肺大片融合的阴影。强心、利尿、扩血管等积极治疗能快速缓解。

 

 

2）药物性肺损伤：有使用细胞毒化疗药物（博来霉素）、抗心律失常药物（胺碘酮）、非甾体类抗炎药、抗生素临床表现差异大，且不典型。肺部听诊两肺底闻及velcro罗音对诊断有帮助（呋喃妥因）等药物的病史。X线毛玻璃样阴影，并逐渐形成两肺弥漫分布结节状、网状结节状阴影。肺功能呈限制性通气功能障碍和弥散功能下降。肺活检病理检查有确诊意义。

 

3)肺血栓栓塞症：常有血栓性静脉炎、心肺疾病、外伤、腹部或骨科手术、长期卧床和肿瘤病史，具有深静脉血栓形成的高危因素。如果该患者突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、神志不清时应高度怀疑肺血栓栓塞。X线胸片示区域性肺纹理减少，典型改变出现尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析见低氧血症和低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查有助于诊断

 

4）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：有ARDS的高危因素，包括直接肺损伤因素（严重感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入毒气、淹溺、氧中毒等）和间接肺损伤因素（感染中毒症、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥散性血管内凝血等）。表现为急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫。X线检查显示两肺浸润阴影。低氧血症（ALI时氧合指数PaO2 / FiO2300，ARDS时PaO2/ FiO2≤ 200）。PAWP≤18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。

 

2.治疗经验：

 

1）青壮年、无基础疾病患者：常见病原体肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等。初始经验性抗感染治疗包括⑴青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；⑵多西环素（强力霉素）；⑶大环内酯类；⑷第一代或第二代头孢菌素；⑸呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）

 

 

2）老年人或有基础疾病患者：常见病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。初始经验性抗感染治疗包括⑴第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；⑵β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦） 单用或联合大环内酯类；⑶呼吸喹诺酮类。

 

需入院治疗但不必收住ICU的患者 ：常见病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。初始经验性抗感染治疗包括⑴静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；⑵静脉注射呼吸喹诺酮类；⑶静脉注射β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；⑷头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类。

 

肺不张：多为肿瘤或痰栓阻塞或者肿瘤、肿大淋巴结压迫管腔。肺不张缓慢发生或面积小时症状不明显，痰栓阻塞通常发病急，突发胸闷、气急、呼吸困难。合并感染也可出现咳嗽、脓痰、发热、咯血，与肺炎相似。 X线表现密度增高，体积缩小，出现尖端指向肺门扇形、三角形，患肺体积缩小，纵膈向患侧移位的典型表现，同时也可见原发肿瘤的占位。纤维支气管镜检查对肺不张有较大的诊断价值