如何挖掘胸痛背后隐藏的秘密？

现病史：患者于1月前无明显诱因的出现左胸闷胀，疼痛不适，不向其他部位放射，无心前区疼痛；无肩部酸痛，无发热、咳嗽，自觉憋气、呼吸困难，病后到当地卫生院就诊，发现右侧胸水，诊断具体不详。给予青霉素治疗5天无明显效果，先后胸腔放液900ml、540ml两次。胸水检查为渗出液。偶伴咳嗽、低热和夜间盗汗，怀疑结核性胸膜炎，5天后转专科医院，开始抗结核治疗，自觉胸痛减轻，但憋气症状未减，且无意中发现左胸与右胸不对称。为进一步诊治，辗转来院。发病以来，食欲尚可，二便如常，夜间睡眠尚可。

 

既往体键。否认高血压及冠心病史，无糖尿病、慢支史，无结核等传染病及其密切接触史。否认毒物接触史及外伤史。吸烟史40余年，每天约1包，不嗜酒。家族史无特殊。

 

入院查体：T37°C，P76bpm，R28bpm，BP135/80mmHg。急性病容，痛苦表情，神志清，精神不振，半卧位，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头面颈无异常，气管居中，左侧胸廓轻度下陷，叩浊，听诊呼吸音减弱。心音低钝，律齐，各瓣膜未及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及包块。肠鸣音正常。双下肢无浮肿。

 

辅助检查：血常规：Hb153g/L，WBC8.34X109/L,N53.5%,L30.1%,PLT313X109/L;尿常规：（-）。血生化及肝肾无明显异常；胸水常规：黄色浑浊，李凡他+，有核细胞计数(900-1236)X109/L,血糖11.1mmol/L；其中，单核90-93%，多核7-10%；胸水找癌细胞2次（-）；抗酸杆菌染色（-），GLU11.1mmol/L,血TB-Ab（-）；LDH127U/L;CEA17.07ng/ml；B超：肝血管瘤，心脏未见明显异常。

 

入院后完善检查，肺部CT：左侧胸膜呈不规则增厚，部分呈结节状，左肺下叶时实变，右肺野未见异常密度灶。纵膈内未见明显淋巴结。诊断意见：左侧胸膜不规则增厚并胸腔积液，左肺下叶不张，符合胸膜间皮瘤或转移瘤CT表现，请结合临床。胸腔镜检查：胸腔内见中等量血性液体，经负压吸引后见脏层及壁层胸膜满布结节状新生物，大小不一，最大者2cm，质脆，于脏层、壁层胸膜分别取活检送检。病理回报：左胸膜恶性间皮瘤。

 

讨论

 

恶性胸膜间皮瘤是一种少见的肺胸膜癌症，患了这种疾病的病人常常出现胸背部疼痛、呼吸困难及剧烈咳嗽等症状，严重影响患者生活质量和生存状态。由于其主要致病原因直接或间接与石棉接触有关，随着近年石棉工业的发展和石棉产品广泛应用为非工业用途的隔音绝热材料，致使发病率大有上升趋势。本例未询问出接触石棉史，也是在基层难诊的一个原因。

 

由于恶性胸膜间皮瘤临床表现多样，缺乏特征性，同结核性胸膜炎、肺癌胸膜转移伴胸腔积液不易鉴别，故早期诊断较困难,误诊/漏诊率高。

 

胸膜间皮瘤的临床表现多样，潜伏期可能长达20到40年之久，大多数病人在40-70岁之间出现明显症状，男性多于女性。早期病人通常无症状或仅表现为运动后气促，因此患者并未引起重视而错过了诊断和治疗的时间。而随着病变进展逐步出现咳嗽、憋气、胸痛等，患者方才前往医院就诊，此时约有75%的间皮瘤患者经诊断已是非常晚的3或4期，而且多数患者不适用手术或放疗。恶性间皮瘤的临床症状常较隐蔽，并且缺乏特异性。当症状持续存在时，胸片检查常提示进一步的检查。胸片可发现单侧胸腔肿块、胸腔积液和胸膜斑块（伴或不伴钙化）。CT被认为是最重要的影像学评估方法，可判断病变范围和鉴别诊断。肿瘤标记物CEA、CA15.3、CA72.4、CA19.9、CA549、NSE、CYFRA 21-1的水平可区分胸腔积液良恶性，但在区分肿瘤类型方面证据甚少。有渗出性胸水，特别有接触石棉史的病人都应考虑恶性胸膜间质皮瘤的诊断。胸部CT可确定诊断，胸部CT检查可判断胸膜钙化或骨结构有否破坏。当肿瘤侵犯膈肌和胸壁时，磁共振的显像较CT为好。虽然胸水细胞涂片、胸穿胸膜活检和胸水细胞块切片可以做出恶性的诊断，但不能鉴别胸膜转移性腺癌和恶性间皮廇。直到今日，对该病尚未有效的治疗方法，但经过某种方法治疗，国内外均有少数病人活过5年，最长者达22年，大多数人认为可能与肿瘤自然生存时间和分期有关。本病预后较差。

 

有文献报道[1]，力比泰联合顺铂治疗恶性间皮瘤疗效较好，随着治疗病例的增多与不断的经验积累，并随着多靶点化疗的开展与应用 ，阻断癌细胞生存之路，尽管任重而道远，但希望犹在！

 

参考文献

[1]蒋伟，孙秀威，陈玉玲.力比泰联合顺铂治疗30例恶性胸膜间皮瘤的疗效观察.现代肿瘤医学，2008,16（9）:1536-1538