吸入性肺炎原因分析和治疗

吸入性局限性肺炎（Mendelson综合征）是反流的胃内容物吸入呼吸道引起急性肺损伤，口咽及胃内容物吸入呼吸道是外科的一个严重并发症。

 

 

吸入性肺炎发病原因

 

 

吸入性局限性肺炎是反流的胃内容物吸入呼吸道引起急性肺损伤，而吸入性肺炎是通过病原菌定植的口咽分泌物的吸入而引起，虽然两种疾病在公认的易感因索上有许多相同，但其临床病理特征却不同。患者罹患反流和误吸的因素包括食管括约肌（上段和下段）射的损伤，胃动力改变和术前未禁食。在住院期间，许多医源性行为使患者误吸机会大增。

 

 

术期大多数误吸可能与急诊手术，患者意识改变，患者存在胃肠道和呼吸道的问题存在关系。创伤、腹膜炎和肠梗阻患者的意识和呼吸道反射受抑制，近期进食和胃潴留造成胃饱满，或者肠道病理因素使肠内容物逆行性排空反流入胃。

 

 

大剂量麻醉药物使患者意识抑制，脑血管意外的患者反应迟钝，有神经性吞咽困难和胃食管交界的功能障碍。麻醉药物作用下降低食管括约肌肌张力，使患者意识受抑制。糖尿病引起胃瘫和胃潴留。由于意识改变导致口咽部病菌增多和预防机制受抑制的患者极易患吸入性肺炎。

 

老年入由于吞咽困难发生率增多和不良口腔卫生习惯，易感口咽部吸入性肺炎。放鼻胃管和衰弱的患者由于吞咽和清理呼吸道困难也有误吸的风险。通过鼻饲管、鼻肠管或胃造瘘管摄取营养的患者也有患吸入性肺炎的风险；通过肠造口管接受营养的患者有胃容物吸入的影像学证据。危重患者误吸和吸入性肺炎的风险增加，因为他们处于仰卧位，有固定的营养管，胃食管反流、甚至营养管缺失和胃肠道运动改变。预防性使组胺（H2)受体拮抗剂或质子泵抑制剂会增加胃的pH和使胃内容成为病原菌繁殖的地方。而气管切开，重复插管和既往抗生素使用过量成为医疗机构相关性肺炎的诱发因素。由于镇静药物的残余影响，营养管和口咽部功能障碍，拔管后吸入风险也较大。

 

局限性吸入性肺炎的病理生观与肺内吸入低pH颗粒样的胃内容物浓度有关。随着吸入物的增多，pH降低，肺损伤的严重程度加重。损伤过程进展迅速，损伤发生后需要立即插管，随后处理细菌感染的问题。因混合感染发生在损伤区域，故难以控制。吸入性肺炎的病理生理学与细菌进入肺部相关。

 

症状和诊断

 

吸入性局限性肺炎的患者通常与呕吐、全身麻醉或放胃管有关。患者可能失去知觉或意识状况改变，开始会伴有哮鸣音或劳力性呼吸困难。许多吸入胃内容物的患者有咳嗽或喘息。然而有缓慢吸入的患者，通过胸部X线片提示有渗出或Pa〇2下降。另外可能有咳嗽、呼吸短促和哮鸣音，进一步发展为肺水肿和ARDS。另一方面，大多数吸入性肺炎的患者，易感入群通过胸部X线片提示下肺后段和下肺上段有渗出即可诊断。

 

治疗

 

手术患者通过减少胃内容物，降低反流，保护呼吸道的措施可预防误吸。成人禁食时间为晚餐后6h禁食，灌肠后4h禁饮，对糖尿病患者吋间延长，对择期乎术前减少胃内容物是有必要尚无证据表明常规应用H2拮抗剂和质子泵抑制剂可有效减少吸入性肺炎的发病率和死亡率，故不予推荐。当呼吸道有问题时，就行纤维镜插管。有潜在胃胀的急诊手术患者，进行预吸氧，在快速依次诱导期间，压迫环状软骨后进行插管。术后对老年入、麻醉过量及病情严重的患者采取措施保护呼吸道。术后避免镇痛剂的过量使用，鼓励患者下床活动，对迟缓、髙龄和虚弱患者，进食时要谨慎。

 

对吸入胃内容物的患者应立即给予氧气吸入，胸部x线片检查证实临床怀疑。双侧可看到弥漫性间质性改变影像，即双肺绒毛状渗出。密切监护患者。如果面罩给氧患者无过度呼吸，可不需插管。但如果患者氧合情况恶化，反应迟钝，呼吸加快表现为呼吸频率增快，必须立即插管。怀疑吸入进行插管后，抽吸支气管可证实诊断并排除支气管内颗粒。吸入后立即给予抗生素有争议，除非患者有肠梗阻或证实胃内容物胃细菌繁殖的情况。对48h内吸入性肺炎的患者经验性抗生素使用并不能解决或改善病情。皮质类固醇的使用对于吸入性肺炎患者无任何益处。对革兰阴性杆菌阳性的吸入性肺炎患者可使用抗生素。