临床必须掌握的止痛药

 

 

1

 

 

 对乙酰氨基酚

 

适应证：适用于头痛、关节痛及神经痛，癌性痛及手术后止痛。对阿司匹林过敏或不耐受的患者，本品尤为适用。

 

用法用量：口服一次 0.3～0.6 g，根据需要一日 3～4 次。每日剂量不宜超过 2 g，疗程不宜超过 10 日，不宜长期服用。服用过量时，可给予拮抗剂 N-乙酰半胱氨酸，12 h 内可达到满意疗效，同时可进行血液透析除去。

 

不良反应：主要是胃肠道反应，可引起恶心、呕吐、出汗、腹痛、面色苍白等。

 

注意事项：日剂量超过 4 g 可引起严重肝损伤和急性肾小管坏死。如有可能，可监测本品的血药浓度。

 

 

 

2

 

 

 布洛芬

 

 

 

适应证：用于缓解轻至中度的疼痛，如头痛、偏头痛、牙痛、痛经、关节痛、神经痛及肌肉痛。

 

用法用量：一次 0.2～0.4 g，每 4～6 h 一次；缓释制剂每次 0.3 g，早晚各一次。本品使用日剂量不得超过 2.4 g。

 

不良反应：偶见轻度消化不良、皮疹、胃肠道溃疡及出血、转氨酶升高。

 

特点：对血象与肾功能无明显影响，胃肠道刺激性小，体内无药物蓄积的趋向；本品镇痛作用与阿司匹林相似，比对乙酰氨基酚强。

 

注意事项：布洛芬与其他同类药有交叉过敏性。有支气管哮喘病史的患者，可能会引起支气管痉挛。本品禁用于活动期消化性溃疡、胃及十二指肠溃疡者。

 

温馨提示：使用非甾体抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物的毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类止痛药，或日用剂量已经达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药的用药剂量。

 

 

 

3

 

 

吗啡

 

 

适应证：吗啡为强效镇痛药，适用于其它镇痛药无效的急性剧痛，如严重创伤、烧伤、手术后及晚期癌痛等疼痛。其明显的镇静作用，能够消除由疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，对疼痛的耐受力明显提高，更容易耐受疼痛。吗啡是治疗重度癌痛的代表性药物。

 

用法用量：口服一次 5～15 mg，一日 15～60 mg；皮下注射，一次 5～15 mg，一日 15～40 mg；静脉注射 5～10 mg。用于癌痛患者止痛治疗时，剂量无封顶效应。缓释制剂将每日总用量分为两次给药即可。

 

不良反应：便秘、呼吸抑制、排尿困难、嗜睡、头痛、恶心、呕吐等，均可进行对症治疗。

 

注意事项：吗啡不能单独用于内脏绞痛（如胆、肾绞痛等），而应与阿托品等有效的解痉药合用；过量时可致急性中毒，主要表现为昏迷、针尖样瞳孔、血压下降等，可用纳洛酮 0.4～0.8 mg 静脉注射或肌内注射进行解救，必要时 2～3 分钟可重复一次，或将纳洛酮 2 mg 溶于 NS 或 5%GS 溶液 500 ml 静脉滴注。

 

 

 

4

 

 

羟考酮

 

 

羟考酮药理作用与吗啡相似，镇痛作用强度与吗啡相等或更高，镇痛作用无封顶效应，目前认为单独使用羟考酮是强阿片类药物的有效替代药。

 

适应证：用于缓解持续的中重度疼痛。

 

用法用量：缓释片每 12 h 服用一次，用药剂量取决于患者的疼痛严重程度和既往镇痛药的用药史。除难以控制的不良反应影响外，应滴定给药至患者疼痛缓解。首次服用阿片类药物或弱阿片类药物不能控制的中重度疼痛患者，初始用药剂量一般为 5～10 mg，每 12 h 服用一次。迄今，临床报道的个体用药的最高剂量为 520 mg/12 h。

 

不良反应：同吗啡。

 

注意事项：氨酚羟考酮为含有羟考酮的复方制剂，但未纳入麻精药品管理范畴，仍按照普通药品管理，使用时需注意其他成分的每日极量，如氨酚羟考酮（对乙酰氨基酚：羟考酮 = 325 mg:5 mg）中对乙酰氨基酚每日用量不应超过 2 g。

 

 

 

5

 

 

 哌替啶

 

 

即杜冷丁，其镇痛作用是吗啡的 1/10，作用时间较吗啡短，口服给药的可靠性差，临床上仅用注射剂型。

 

适应证：只可用于短时的急性疼痛，禁用于需要长期连续使用的慢性疼痛或癌性疼痛。

 

用法用量：100～150 mg 肌内注射，或 50～100 mg 静脉注射，每 2～4 h 给药 1 次。

 

注意事项：哌替啶在体内代谢为去甲哌替啶，具有中枢神经毒性，半衰期约是哌替啶的 10 倍，大剂量重复使用或连续输注必然造成去甲哌替啶的积聚，出现震颤、抽搐、癫痫发作等中枢性毒性反应。

 

 

 

6

 

 

布桂嗪

 

 

 

又名强痛定，镇痛作用为吗啡的 1/3，但强于非甾体抗炎药，对皮肤、粘膜及运动器官的疼痛有明显的抑制作用，而对内脏器官疼痛的镇痛效果较差。比吗啡成瘾性低但耐受性高，我国已将其纳入麻醉药品管理目录。

 

适应证：中等强度的镇痛，用于偏头痛、三叉神经痛、炎症性及外伤性疼痛、关节痛、痛经、癌性疼痛等。

 

用法用量：口服，成人一次 30～60 mg，一日 90～180 mg；皮下或肌内注射，成人一次 50～100 mg，一日 1～2 次，对于慢性中重度癌痛的患者，首次及总量可不受常规剂量的限制。

 

不良反应：一般不严重，偶有恶心或头晕、困倦等，停药后即消失。

 

 

 

7

 

 

曲马多

 

 

 

曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药，作用强度为吗啡的 1/10～1/8，一般不引起药物的耐受性和依赖性。

 

适应证：用于中重度急慢性疼痛。

 

用法用量：一次 50～100 mg，一日不超过 400 mg，可口服、静脉、皮下或肌内注射给药。

 

特点：曲马多在临床治疗剂量无呼吸抑制，也无明显的心血管系统副作用，因此对老年人和患有呼吸道疾病的患者尤为适合。

 

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NASIDs 家族

 

第一方队出场的是 NASIDs 家族。领队拿着解热、镇痛、抗炎的旗帜。第一分队队员有布洛芬、洛索洛芬钠等。是 NASIDs 家族第一批考核合格的学员，但它们手中的武器没有选择性，看到环氧酶（COX）就会攻击；

 

第二分队队员有美洛昔康、塞来昔布等，它们的枪进行了升级，看到 COX-2 时才会对抗。COX 是花生四烯酸转化成前列腺素的关键酶，前列腺素与炎症反应有关。

 

COX 的两种亚型 COX-1 和 COX-2，在不同组织中调节表达。最好的 NASID 能抑制诱导型 COX-2 减少炎症，对组成型 COX-1 无作用降低毒性。

 

下面介绍几个特点突出的队员：

 

洛索洛芬钠

洛索洛芬钠是丙酸类前体药物，经消化道吸收后迅速转化为反式-羟基活性代谢物发挥疗效。CFDA 已批准乐松贴剂在中国上市。

 

适应证：

 

（1）关节炎、腰痛症、肩周炎及颈肩腕综合征；

 

（2）术后、外伤及拔牙后的疼痛；

 

（3）急性上呼吸道炎症的解热、镇痛。

 

药物用法：60 mg po tid，抗炎镇痛最多 120 mg/次。乐松贴剂，给予口服给药不耐受者。

 

洛索洛芬钠为非选择性 NASIDs 药物，使用中避免与其他 NASIDs 联用。若出现轻微胃肠道不适，可加用胃黏膜保护剂或换用 COX-2 抑制剂。若有活动性消化性溃疡、严重血液系统异常、严重肝肾功能损害、严重心功能不全者禁用此药。备孕妇女最好在停药 6 个月以后开始妊娠。妊娠期间禁用此药。

 

美洛昔康

 

美洛昔康是第一个上市的 COX-2 选择性抑制剂。可用于类风湿关节炎、骨关节炎。

 

药物用法：

 

（1）口服：骨关节炎，7.5 mg qd，最大剂量 15 mg；类风湿关节炎， 15 mg qd。起效时间 30 min。

 

（2）直肠给药：15 mg qd，塞入肛门内。

 

美洛昔康的选择作用有一定局限性。但肝肾功轻度损害的患者也可使用，且无需改变剂量。若服用过量，可口服消胆胺，加快排出。

 

NSAIDs 方队总结：共同特点是可与多种药物发生相互作用，如抗凝药、抗血小板药、抗高血压药、地高辛、利尿剂、糖皮质激素、甲氨蝶呤等，用药时需关注其他合用药物。

 

弱阿片类药物

 

第二方队是弱阿片类药物。第一分队成员是复方制剂，由强阿片类药物+NASID 组成，如洛芬待因、氨酚羟考酮；

 

第二分队成员是非吗啡类中枢性强效镇痛药，但镇痛效果也只有强阿片类的 1/10-1/6，如曲马多。

 

洛芬待因

 

洛芬待因由布洛芬 0.2 g+磷酸可待因 12.5 mg 组成。中等强度镇痛。可用于术后痛和中度癌痛镇痛。

 

药物用法：1 片 po qid，必要时一次可服 2 片，但一天不能超过 6 片。

 

洛芬待因中的磷酸可待因可通过胎盘屏障，及乳汁排出，孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。因其含有布洛芬，不推荐联用其他 NASIDs 药物，可增加消化道溃疡的风险。

 

曲马多

 

盐酸曲马多是阿片类中枢性镇痛药，是非选择性 μ、δ 和 Κ 阿片受体完全激动药，与 μ 受体亲和力最高。用于中、重度疼痛。

 

药物用法：

 

（1）即释片：50-100 mg po tid；

 

（2）缓释片：100 mg po q12 h，最大剂量为 200 mg q12 h；

 

（3）注射剂：50-100 mg/次，可皮下、肌肉、静脉注射，日剂量不超过 400 mg。1-12 岁儿童使用注射剂时，一次 1-2 mg/kg。

 

初次使用可能出现头晕、嗜睡，若可以耐受，继续使用多数可消失，但应注意避免操作机械、驾驶，尽量卧床休息。曲马多对胃肠道反应比 NASIDs 小。

 

强阿片类药物

 

第三方队是强阿片类药物，它们都是阿片受体纯激动剂，代表队员有美施康定、奥施康定、多瑞吉等。

 

硫酸吗啡缓释片（美施康定）

 

硫酸吗啡缓释片主要活性成分是纯粹的阿片受体激动剂，镇痛、镇静、镇咳作用强。用于重度癌痛。

 

药物用法：初次使用 10 mg po q12 h 开始，整片吞服，不可掰开、碾碎或咀嚼。癌痛患者应用此药无封顶效应。

 

初次使用重点观察有无恶心、呕吐、便秘等症状，并对症处理。若出现呼吸抑制，立即停药，纳洛酮解救。加量时，据爆发痛解救剂量换算。

 

盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）

 

盐酸羟考酮缓释片是阿片受体纯激动剂。可镇痛、镇咳、镇静，抗焦虑。缓解持续的中到重度疼痛。

 

药物用法：初次使用最小剂量开始 5 mg po q12 h。

 

需密切监测有无呼吸抑制、针尖样瞳孔，纳洛酮解救。肌酐清除率<60 ml/min，需调整至最小剂量用药。肝功能不全者，起始剂量调整为常规剂量的 1/3-1/2。根据美国 NCCN 成人癌痛指南，口服羟考酮 15-20 mg 相当于口服吗啡 30 mg。

 

芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）

 

药物用法：初次使用阿片类药物者最小剂量开始，12 μg/h 外用 q72 h。已用过阿片类药物者，直接换算剂量后使用。

 

爆发痛速效吗啡解救，72 h 后，计算解救吗啡用量，转换为贴剂剂量（见下表）。3 天调整一次。

 

透皮贴剂如何粘贴最安全有效？

 

使用贴剂前，清水清洗贴用部位，贴剂打开密封袋后立即使用，贴用后手掌用力按压 30 s，确保贴剂与皮肤完全接触。注意高温可促进贴剂吸收，增加药物暴露量，需调整剂量。更换贴剂后，更换粘贴部位，几天后才可在相同部位重复贴用。