北京市狂犬病暴露预防处置技术指南(试行)

中图分类号:Ｒ512. 99 文献标识码:A

文章编号:1673 －7830(2018)03 －0113 －07 【指南解读】

北京市狂犬病暴露预防处置技术指南(试行)

北京市疾病预防控制中心

【编者按】 日常生活和工作中，会遇到老鼠咬伤如何处置? 狂犬疫苗接种延迟是否需要重新接种? 出现过敏后该

如何接种疫苗? 疑似预防接种异常反应如何上报等问题。《北京市狂犬病暴露预防处置技术指南(试行)》参考权威文

献，并经相关领域专家讨论，旨对狂犬病暴露处置过程中遇到的实际问题，给予科学、统一的技术指导。

【关键词】 狂犬病;预防控制;指南

作者单位:100013，北京市疾病预防控制中心/北京市预防医学研究中心

通信作者:卢莉，E-mail:lulibj@ sina． com

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源

性传染病，临床大多表现为特异性恐水、怕风、咽肌痉

挛等，病死率几乎 100%。近年为了规范狂犬病的暴

露预防处置，降低狂犬病发病率，原国家卫生部和中

国疾病预防控制中心先后制定并发布了《狂犬病暴露

预防处置工作规范(2009 年版)》和《狂犬病预防控制

技术指南(2016 版)》

［1，2］ 。为了进一步规范北京市狂

犬病暴露预防处置及相关工作，有针对性的指导狂犬

疫苗接种门诊，北京市疾病预防控制中心根据本市既

往使用中反馈的问题、狂犬病研究进展及国家相关文

件的更新，制定了《北京市狂犬病暴露预防处置技术

指南(试行)》。本指南供北京市从事狂犬病防控工作

的各级疾控中心、狂犬疫苗接种门诊参考使用。

1 狂犬病暴露定义 ［3，4］

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定

是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或

者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能含有

狂犬病病毒的唾液或者组织。罕见情况下，器官移植

和气溶胶吸入也可作为暴露途径而感染狂犬病病毒。

2 暴露后预防处置

2. 1 伤口分级 按照暴露性质和严重程度将狂犬病

暴露分为三级。

2. 1. 1 Ⅰ级暴露:符合以下情况之一者:①接触或喂

养动物;②完好的皮肤被舔;③完好的皮肤接触狂犬

病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。判定为

Ⅰ级暴露者，无需进行医学处置，建议清洗接触部位。

2. 1. 2 Ⅱ级暴露:符合以下情况之一者:①裸露的皮

肤被轻咬;②无出血的轻微抓伤或擦伤。判定为Ⅱ级

暴露者，应立即处理伤口，并接种狂犬病疫苗。

2. 1. 3 Ⅲ级暴露:符合以下情况之一者:①单处或多

处贯穿皮肤的咬伤或抓伤(“贯穿”表示至少已伤及真

皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织);

②破损皮肤被舔舐(应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原

因导致的微小皮肤破损);③粘膜被动物唾液污染(如

被舔舐);④暴露于蝙蝠(当人与蝙蝠之间发生接触时

应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤

或粘膜的暴露)。判定为Ⅲ级暴露者，应立即处理伤

口，使用狂犬病被动免疫制剂，接种狂犬病疫苗。确

认为Ⅱ级暴露且免疫功能低下者，或者Ⅱ级暴露位于

头面部且致伤动物不能确定健康者，按照Ⅲ级暴露处

置(表 1)。

表 1 伤口分级标准及处置原则

分级 定义 处置

Ⅰ级

接触或者喂养动物;完好的皮

肤被舔;完好皮肤接触分泌物

或排泄物

无需医学处置，建议清洗

接触部位

Ⅱ级

裸露的皮肤被轻咬;无出血的

轻微抓伤或擦伤

立即处理伤口，接种狂犬

病疫苗

Ⅲ级

单处或者多处贯穿性皮肤咬伤

或者抓伤;破损皮肤被舔舐;粘

膜被污染;暴露于蝙蝠

立即处理伤口，使用狂犬

病被动免疫制剂，接种狂

犬病疫苗

特例

Ⅱ级暴露免疫功能低下者;Ⅱ

级暴露位于头面部且致伤动物

不能确定健康者

按Ⅲ级暴露处置

2. 2 伤口外科处置 局部伤口以处理越早越好为原

则，一为预防狂犬病发生，二可以预防伤口发生继发

细菌感染，促进伤口愈合和功能恢复。对于Ⅱ级和Ⅲ

级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。伤口处理包

括对伤口内部进行彻底冲洗、消毒以及后续的外科处

置。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可先给予局部麻醉。

2. 2. 1 伤口冲洗: 用肥皂水(或其他弱碱性清洗剂)

和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处

伤口至少 15 分钟。如条件允许，建议使用狂犬病专

业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最

后用生理盐水冲洗伤口，以避免肥皂液或其他清洗剂

残留。

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DOI:10.16760/j.cnki.sdggws.2018.03.001

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2. 2. 2 消毒处理: 彻底冲洗后用稀碘伏(0. 025% ～

0. 05%)、苯扎氯铵(0. 005% ～0. 01%)或其他具有病

毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口

内部。

2. 2. 3 外科处置: 在伤口清洗、消毒，使用狂犬病被

动免疫制剂充分浸润后，根据情况进行后续外科处

置。外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、

伤者基础健康状况等诸多因素。与普通创伤伤口相

比，动物致伤伤口具有病情复杂、软组织损伤严重、合

并症多、细菌感染率高等特点，目前尚无统一的外科

处置规范。且动物咬伤涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、

整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专业，各专

业在开放伤口处置上均有各自的原则或规范。因此，

严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置，最好由

专科医生或在专科医生协助下完成。

2. 2. 3. 1 外科清创术: 所有严重的咬伤伤口(如:撕

裂伤、贯通伤、穿刺伤等)均需进行彻底的外科清创

术。术前要根据伤口部位、手术大小及方式等选择合

适的麻醉方(如局部麻醉、区域麻醉、复合麻醉或全身

麻醉)，手术按照标准的外伤清创术原则进行。

2. 2. 3. 2 组织修复: 咬伤所导致的重要器官、组织

(如:神经、肌腱、骨、关节、血管等)损伤，应根据受损

器官组织的具体情况(如受损程度、感染可能性、修复

难度等)、相应专科的处置原则，选择进行Ⅰ期修复、

Ⅱ期修复或延期修复。

2. 2. 3. 3 伤口关闭及抗生素使用: 伤口是否进行Ⅰ

期闭合以及是否预防性使用抗生素要考虑众多因素，

如:就诊时间、伤口严重程度、伤口部位、致伤动物、伤

口类型、伤者基础健康状况(如年龄和基础疾病:糖尿

病、免疫功能受损、长期使用免疫抑制剂、激素等)以

及医生对动物咬伤伤口处置的经验等。上述因素均

可影响伤口继发细菌感染的风险。暴露于犬、啮齿类

动物，以及位于头面部、口腔粘膜的浅表、清洁、新鲜

伤口属于继发感染的低危因素。而暴露于猫、灵长

类、猪等动物;位于手、足、胫前、关节部位的穿刺伤、

贯通伤、大面积撕裂伤、大面积皮肤软组织缺损伤口;

老年患者或合并糖尿病、外周血管病、应用激素及免

疫抑制剂、免疫性疾病、营养不良、放化疗等基础疾病

等均属继发细菌感染的高危因素。存在感染高危因

素者尽量避免Ⅰ期缝合，可用透气性敷料覆盖创面，3

～5 天后根据伤口情况决定是否进行延期缝合或Ⅱ期

缝合，必要时可以预防性使用抗生素。

早期许多文献建议对伤者常规预防性使用抗生

素。近些年的文献报道显示，预防伤口感染的关键在

于尽早进行彻底的伤口清洗、清创及伤口闭合或覆

盖。及时正确的伤口处理可显著降低咬伤伤口细菌

感染率。文献研究提示，对于细菌感染低危者，在对

伤口进行彻底清洗、消毒和清创后，与Ⅱ期、延期闭合

伤口或伤口保持开放相比，Ⅰ期闭合伤口并不增加伤

口感染率，且缩短了伤口愈合时间，愈合后瘢痕更小。

也有许多研究显示，常规预防性使用抗生素并未令咬

伤患者受益。不推荐对所有的Ⅲ级咬伤病例预防性

使用抗生素，对存在感染高危因素或已出现伤口感染

的病例可预防性或治疗性使用抗生素。抗生素最好

根据伤口分泌物的细菌培养及药物敏感试验结果选

择，推荐使用含有 β － 内酰胺酶抑制剂的 β － 内酰胺

类抗生素、头孢洛林酯和第四代喹诺酮类抗生素。

存在感染高风险因素者，伤口内应放置引流条或

引流管，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较

大时，为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面。

如必须缝合，应采取松散稀疏的缝合方式，以便于继

续引流。如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆

除。若缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口

周围浸润注射被动免疫制剂。存在感染高风险因素

者，应根据伤口状况、伤者基础免疫情况(破伤风类毒

素)、距离最后接种时间等，酌情进行抗破伤风免疫预

防处置。

2. 3 被动免疫制剂使用 狂犬病被动免疫制剂的作

用机理是:在疫苗接种产生主动免疫前，通过在暴露

部位直接浸润注射抗体，以中和伤口处理后残留的病

毒，从而起到减少伤口内病毒数量的作用。被动免疫

制剂应尽早使用，如未能及时使用，在第一剂狂犬病

疫苗接种后的 7 天内均可使用。7 天后疫苗引起的主

动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂

意义不大。狂犬病被动免疫制剂应按照体重计算剂

量，一次性足量使用。狂犬病人免疫球蛋白(HＲIG)

按照20 IU/kg，抗狂犬病血清(EＲA)按照40 IU/kg 计

算。抗狂犬病血清使用前必须严格按照产品说明书

进行过敏试验。

如果解剖结构允许，应当将狂犬病被动免疫制剂

全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进

行浸润注射。如被动免疫制剂量不足，可用生理盐水

适当稀释;当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时，

应将其注射到远离疫苗接种部位的肌肉，建议腰部以

上注射到伤口同侧的后背肌群，腰部以下注射到伤口

同侧的大腿中段外侧肌群。对于粘膜暴露者，可将狂

犬病被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，如果解剖学结构

允许，也可进行局部浸润注射，剩余剂量参照前述方

法进行肌肉注射。不得把狂犬病被动免疫制剂和狂

犬病疫苗注射在同一部位;禁止用同一注射器注射狂

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犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂(表 2)。

表 2 被动免疫制剂使用原则

项目 原则 备注

使用时间 尽早使用 接种首针狂犬病疫苗 7 天内仍可使用

使用剂量 按照体重计算 狂犬病人免疫球蛋白 20 IU/kg

抗狂犬病血清 40 IU/kg

使用部位 尽量浸润注射

一次性足量使用，尽量浸润注射到伤口

周围;

如量不足，可用生理盐水适当稀释;

如有剩余，注射到远离疫苗接种部位的

肌肉;

粘膜暴露者，将被动免疫制剂滴/涂在粘

膜上，解剖结构允许，也可进行局部浸润

注射

注意事项 被动免疫制剂和狂犬病疫苗不能注射在同一部位;

禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂

2. 4 狂犬病疫苗接种 狂犬病疫苗接种应越早越

好，并在接种前充分告知受种者或其监护人所接种疫

苗的品种、作用、不良反应、注意事项及后续接种时

间，签写知情同意书。

2. 4. 1 接种程序: 北京市狂犬病疫苗接种通常有

两种程序，第一种程序简称 5 针法程序:第 0 天(第一

剂接种当天)、第 3 天、第 7 天、第 14 天、第 28 天各接

种 1 剂;第二种程序简称 2-1-1 程序:第 0 天接种 2 剂

(左右上臂三角肌各接种 1 剂)，第 7 天、第 21 天各接

种 1 剂。这两种程序都是世界卫生组织(WHO)认可

的有效程序。“2-1-1”程序只适用于我国已批准可以

使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品。

2. 4. 2 接种途径、部位和剂量: 狂犬病疫苗为肌内

注射。2 岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射;2

岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。禁止臀部注射。

狂犬病疫苗接种不分体重和年龄，均按相同的程序和

剂次接种，每剂0. 5 mL 或1. 0 mL，具体参照产品规格

或产品说明书。

2. 4. 3 使用禁忌: 狂犬病为致死性疾病，暴露后狂

犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种

者个体基本情况，如有无严重过敏史、其他严重疾病

等。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监

护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有

明确过敏史，应更换无该成分的疫苗。

2. 4. 4 延迟接种: 对于已经暴露数月或多年，且

不能确定暴露动物健康状况，而一直未接种狂犬病

疫苗者，应当按照程序完成疫苗接种。狂犬病疫苗

接种应按时完成全程免疫，按照程序接种对机体产

生抗狂犬病的免疫力非常关键，特别是在 1 周内完

成前 3 针很重要 ［3］ 。当出现某一针次延迟一天或数

天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间

间隔相应顺延。

2. 4. 5 疫苗品牌更换: 应当尽量使用同一品牌狂

犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品

牌的合格狂犬病疫苗替换，替换后程序要符合替换后

的疫苗说明书。如果原来按“2-1-1”程序接种，替换后

的疫苗只注册了 5 针法程序，那么替换后的程序也必

须改为 5 针法，首次接种的 2 针可视为首剂加倍，后

续接种可以按照延迟接种原则完成。不建议就诊者

携带狂犬病疫苗至异地注射。

2. 4. 6 其他疫苗的接种: 正在进行免疫规划疫苗

接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。

接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其

他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗(表 3)。

表 3 北京市狂犬病疫苗暴露后免疫使用原则

项目 原则 备注

使用时间 尽早使用，没有禁忌 暴露数月或多年后仍能接种

接种程序 5 针法:0、3、7、14、28

2 －1 －1∶ 0 +0、7、21

接种剂量不分体重和年龄;

0 +0 为左右上臂三角肌各接

种 1 剂

注射部位 肌内注射:2 岁及以上上臂

三角肌;2 岁以下大腿前外

侧肌

禁止臀部注射

注意事项 尽量使用同一品牌疫苗，不同品牌的合格疫苗可以替换，

程序要符合替换后的疫苗说明书;

当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接

种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延;

可以按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬

病疫苗

2. 5 再次暴露后的处置

2. 5. 1 伤口处理: 任何一次暴露后均应及时彻底

地进行规范的伤口处理，参见上文伤口的外科处置

内容。

2. 5. 2 疫苗接种

2. 5. 2. 1 完成过全程免疫: 全程免疫后半年内再次

暴露者一般不需要再次免疫;全程免疫后半年到 1 年

内再次暴露者，应当于 0 和 3 天各接种 1 剂疫苗;在 1

～3 年内再次暴露者，应于 0、3、7 天各接种 1 剂疫苗;

超过 3 年者应当全程接种疫苗。在免疫接种过程中

发生再次暴露，可按照原有程序完成疫苗接种，不需

加大剂量。

2. 5. 2. 2 未完成过全程免疫: 如果以前的暴露都没

有进行过全程免疫，则再次暴露应按首次暴露处置。

接种过程中发生再次暴露，可按照原有程序完成疫苗

接种，不需加大剂量。

2. 5. 3 被动免疫制剂使用

2. 5. 3. 1 完成过全程免疫: 使用细胞培养疫苗完成

暴露前或者暴露后全程免疫者，再次暴露无需使用被

动免疫制剂。2005 年后我国狂犬病疫苗为细胞培养

浓缩纯化疫苗，且逐渐替换为不含氢氧化铝佐剂疫

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苗，并且自 2005 年起我国人用狂犬病疫苗纳入生物

制品批签发管理，疫苗的免疫效果和质量监管进一步

提高【国食药监注［2005］327 号】。因此建议对于

2005 年后，有明确、可靠的狂犬病疫苗全程免疫接种

史者，再次暴露可无需使用被动免疫制剂，但 2005 年

及以前接种过狂犬病疫苗者再次暴露时，仍需按首次

暴露后预防处置规范，伤口达到Ⅲ级或符合按Ⅲ级处

置的特例，则应使用被动免疫制剂。

2. 5. 3. 2 未完成过全程免疫: 如果以前的暴露都没

有进行过全程免疫，则再次暴露应按首次暴露处置。

接种过程中发生再次暴露，若在首剂疫苗接种 7 天

内，且伤口达到Ⅲ级或符合按Ⅲ级处置的特例，则应

使用被动免疫制剂(表 4)。

表 4 再次暴露处置原则

项目 原则

伤口处置 及时、彻底、规范

疫苗接种 完成全程免疫者:最后一针疫苗接种后半年内致伤不需

免疫;半年到 1 年致伤，0、3 天各接种 1 剂;1 ～ 3 年内致

伤，0、3、7 天各接种 1 剂;超过 3 年致伤全程接种

未完成全程免疫者:同首次暴露

在接种过程中发生的再次暴露:可按照原有程序完成疫

苗接种，不需加大剂量

被动免疫

制剂

完成全程免疫者:使用细胞培养疫苗(2005 年后)完成全

程免疫者无需使用

未完成全程免疫者:同首次暴露;若再次暴露发生在首剂

疫苗接种 7 天内，且伤口达到Ⅲ级或符合按Ⅲ级处置的

特例，则应使用被动免疫制剂

2. 6 特殊人群的处置

2. 6. 1 妊娠及哺乳期妇女的接种: 国内和国外的

研究一致表明

［5 －10］ ，孕妇和哺乳期妇女接种狂犬病疫

苗是安全的，其不良反应发生率与非孕妇无显著性差

异，并且不会对胎儿造成影响。同时妊娠妇女均能对

狂犬病疫苗产生正常的免疫应答。因此妊娠及哺乳

期妇女可以正常进行暴露后处置。

2. 6. 2 免疫功能低下者的接种: 影响狂犬病疫苗

效果的免疫功能低下需要引起重视。一些对艾滋病

病毒携带者或艾滋病患者的研究表明，CD4 细胞计数

非常低( ＜300 个/μL)的患者，狂犬病疫苗接种后的

中和抗体产生明显减弱或检测不到，即使加倍注射也

不确定能产生保护性抗体 ［11 －12］ 。当这些患者发生Ⅱ

级或Ⅲ级暴露时，应按照Ⅲ级暴露处置:彻底清洁和

消毒伤口;局部浸润注射被动免疫制剂;按 5 针法注

射狂犬病疫苗

［3，4］ 。如果可行应在疫苗接种 2 ～ 4 周

后检测狂犬病病毒中和抗体以评估是否需要额外剂

量的疫苗

［3］ 。

3 暴露前预防

所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的

个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种，如接

触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉及狂犬病病

人管理的医护人员、兽医、动物驯养师以及经常接触

动物的农学院学生等。此外，建议到高危地区旅游的

游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发

地区旅游的儿童进行暴露前免疫。暴露前免疫应尽

可能在可疑暴露前完成。疫苗接种前应充分告知受

种者或其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良

反应、注意事项及后续接种时间，并询问受种者的健

康状况，签写知情同意书。

3. 1 基础免疫

3. 1. 1 免疫程序: 第 0 天、第 7 天和第 21 天(或第

28 天)分别接种 1 剂，共接种 3 剂。

3. 1. 2 接种途径、部位和剂量: 肌内注射。2 岁及

以上儿童和成人于上臂三角肌注射;2 岁以下儿童于

大腿前外侧肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每剂

0. 5 mL或 1. 0 mL，具体参照产品规格或产品说明书。

3. 2 加强免疫 对于因职业原因存在持续、频繁或

较高的狂犬病病毒暴露风险者，如接触狂犬病病毒的

实验室工作人员和兽医，建议定期检测体内中和抗

体，以判断是否需要疫苗加强免疫。其余人员无需定

期检测或加强。建议接触狂犬病病毒的实验室人员

每 6 个月检测一次血清中和抗体水平;兽医、动物检

疫部门等工作人员每 2 年检测一次血清中和抗体水

平。当血清中和抗体水平 ＜0. 5 IU/mL 时需加强接种

1 剂狂犬病疫苗。如果无法实现中和抗体检测，则可

以参照卫生部规范，完成全程免疫者，在没有动物致

伤的情况下，1 年后加强 1 剂狂犬病疫苗，以后每隔 3

～5 年加强 1 剂。

3. 3 使用禁忌 对于暴露前预防，对疫苗中任何成

分曾有严重过敏史者应视为接种同种疫苗的禁忌症，

可换不含该成分疫苗继续完成接种。妊娠、患急性发

热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期、使用类固醇

和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷

者不建议进行暴露前免疫，如处在狂犬病高暴露风险

中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需

进行中和抗体检测。对一种品牌疫苗过敏者，可更换

另一种品牌疫苗继续原有免疫程序(表 5)。

4 其他相关工作

4. 1 疫苗和冷链管理 北京市用于预防狂犬病的相

关生物制品，应严格执行北京市疫苗使用和供应的相

关规定。狂犬疫苗接种门诊应建立真实、完整的购

进、分发、供应狂犬病疫苗及其被动免疫制剂的记录，

包括通用名称、生产企业、剂型、规格、批号、有效期、

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批准文号、(购销、分发)单位、数量、价格、(购销、分

发)日期、产品包装以及外观质量、储存温度、运输条

件、批签发合格证明编号或者合格证明、验收结论、验

收人签名等。

表 5 暴露前免疫

项目 原则

适用人群 持续、频繁暴露于狂犬病病毒的个体:实验室人员、医护

人员、兽医、野外工作者(病例的密切接触者应进行暴露

后免疫)

接种程序 0、7、21(或 28)，在可疑暴露前完成接种

加强免疫 存在持续、频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险者，需定期

加强，其余人员无需定期检测或加强

禁忌 疫苗成分过敏视为同种疫苗禁忌，可换不含该成分疫苗

继续完成接种;妊娠妇女、急性发热性疾病、急性病、慢性

病活动期、使用类固醇和免疫抑制剂推迟免疫;免疫缺陷

者不建议暴露前免疫

狂犬病疫苗、抗狂犬病血清、狂犬病人免疫球蛋

白应储存于 2 ～8 ℃专用冰箱内，上、下午各进行一次

温度记录，至少间隔6 小时

［13］ 。发现冷链设备问题应

及时维修，确保疫苗质量。疫苗带出时应置冷藏包装

内。在领取和使用过程中，做好疫苗领用登记记录，

每次门诊日接种工作结束，对疫苗的数量进行核点。

4. 2 疑似预防接种异常反应监测 各狂犬疫苗接种

门诊应按照《北京市疑似预防接种异常反应监测方

案》，增强疑似预防接种异常反应(AEFI)监测的敏感

性，及时发现，及时报告。各门诊发现 AEFI，需在 24

小时内填写疑似预防接种异常反应个案报告卡，电话

报告区疾控中心，如果出现死亡、严重残疾、群体性反

应，应在 2 小时内报告。纸质报告卡需注明 5 针或 4

针程序。区疾控中心在上报后 48 小时内展开调查，

并在调查开始后 3 日内上报个案调查表。

个案调查表录入要求(1)2 －1 －1 程序第一次接

种出现的反应，在录入“可疑疫苗情况”时需录入“疫

苗 1”和“疫苗 2”;接种剂次需填 1 和 2;“主要临床经

过”中标明“4 针程序”。(2)2 － 1 － 1 程序第二次接

种出现的反应，接种剂次需填 3;“主要临床经过”中

标明“4 针程序”。(3)2 －1 －1 程序第三次接种出现

的反应，接种剂次需填 4;“主要临床经过”中标明“4

针程序”。(4)5 针程序接种出现的反应，按实际接种

剂次填写疫苗和剂次，在“主要临床经过”中标明“5

针程序”。

4. 3 数据登记和报送 首诊病例均需填写《北京市

狂犬疫苗接种门诊登记表》，包括暴露前和暴露后。

暴露前首诊病例，即为暴露前初次免疫，或定期加强

免疫者。暴露后的首诊病例，即首次致伤或再次致伤

后的首次就诊者。登记表应填写完整，不要遗漏致伤

者，也不要遗漏选项。每个门诊均需将登记表中的就

诊病例信息录入数据库，次月 5 日前将数据库报区

CDC，区 CDC 汇总全区门诊数据库，10 日前报至市

CDC，市 CDC 汇总全市数据，15 日前将统计表上报市

卫计委。

5 常见问题及解答

5. 1 什么动物可以传播狂犬病? 几乎所有的哺乳

动物都对狂犬病病毒易感，但并非所有的哺乳动物对

人都有相同的传播狂犬病的风险。目前认为，只有狂

犬病病毒的储存宿主对人狂犬病的发生有意义 ［14］ 。

《狂犬病预防控制技术指南(2016 版)》中指出狂犬病

储存宿主动物主要为犬科、猫科及翼手目动物，禽类、

鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇等不感染、不传播狂犬病

病毒。

5. 2 老鼠、兔子咬伤会传播狂犬病吗? 老鼠和兔

子作为哺乳动物可以感染狂犬病，但其作为人狂犬病

传染源的意义不大。《狂犬病预防控制技术指南

(2016 版)》中指出，对北美洲和欧洲狂犬病流行地区

的野生和家栖啮齿类动物的大规模监测显示，此类动

物并非狂犬病的储存宿主，也不参与该疾病的流行和

传播;此外，兔形目(包括家兔和野兔)极少感染狂犬

病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据。因此

对于几乎不与其它动物接触的宠物鼠或兔以及实验

室动物，其感染狂犬病病毒的风险极低，若被其致伤

可以不用进行狂犬病暴露后处置。

5. 3 人与人接触能传播狂犬病吗? 通常情况下，

人不携带狂犬病病毒，被非狂犬病病人咬伤不会感染

狂犬病。狂犬病病人的体液和组织中能检出活病毒，

因此理论上确实存在与病人接触而感染狂犬病的风

险

［15 －18］ ，因此建议高危人群在接触狂犬病病人分泌

物或体液后仍建议进行暴露后免疫，包括医务人员、

病人的家属和朋友等 ［3］ 。

5. 4 能检查是否感染了狂犬病病毒吗? 狂犬病病

毒为噬神经性病毒，侵入人体后进入神经系统，目前

潜伏期无有效的临床检测手段。出现临床症状后，可

以通过唾液、血清、脑脊液等体液，或含毛囊的皮肤等

标本进行实验室诊断。

5. 5 手部被咬伤都按Ⅲ级暴露处置吗? 《狂犬病

预防控制技术指南(2016 版)》中“表 3 狂犬病暴露后

免疫预防处置”的备注中提到:发生在手部的咬伤属

于Ⅲ级暴露。此建议的原文出自 2013 年 WHO 狂犬

病专家磋商意见 ［3］ ，原文描述咬伤达到Ⅲ级暴露标准

应该按Ⅲ级暴露处置，特别提示了头、面、颈部、手部

和外生殖器等部位，因为这些部位神经丰富，并未要

求所有手部咬伤都归为Ⅲ级暴露。因此在遇到手部

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咬伤时应严格伤口暴露级别的判断，依据暴露级别给

予规范处置。

5. 6 被咬伤后多久接种狂犬病疫苗有效? 狂犬病

暴露后应尽早开始暴露后处置，包括伤口处置、疫苗

接种和被动免疫制剂使用(如果必要)。对于已暴露

数月或多年，且致伤动物健康状况不详，而一直未进

行暴露后处置者，也应当按照程序接种疫苗 ［3］ 。

5. 7 免疫缺陷患者接种狂犬病疫苗需要首剂加倍

吗?

狂犬病疫苗说明书建议免疫缺陷患者疫苗首

剂加倍。但在对免疫功能缺陷患者接种狂犬病疫苗

效果的研究显示

［11 －12］ ，首剂加倍并不能确保疫苗效

果，甚至全程加倍都不能诱导机体产生保护性抗体。

因此不建议首剂加倍。此类人群的Ⅱ级暴露，应按照

Ⅲ级暴露进行处置，按 5 针法接种疫苗，并建议在疫

苗接种 2 ～4 周后检测狂犬病病毒中和抗体以评估是

否需要额外剂量的疫苗 ［3，4］ 。

5. 8 被动免疫制剂是否可分 2 日注射? 抗狂犬病

血清说明书中用量用法描述如下:在 1 ～ 2 日内分次

注射，注射完毕后开始注射狂犬病疫苗。狂犬病人免

疫球蛋白说明书用量用法描述如下:1/2 皮下浸润注

射，1/2 肌肉注射;如果用量大于 10 mL 可在 1 ～ 2 日

内分次注射，随后即可进行狂犬病疫苗注射。被动免

疫制剂的作用原理是在伤口局部中和病毒，以降低进

入机体的病毒数量。分日注射和肌肉注射都会影响

被动免疫制剂在伤口局部中和病毒的效果，因此被动

免疫制剂应尽早一次性足量使用，伤口无论大小均应

浸润注射，如量不足可用生理盐水稀释;对于粘膜暴

露者，可将狂犬病被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，如果

解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。接种首针

狂犬病疫苗 7 天内仍可使用被动免疫制剂。

5. 9 接种狂犬病疫苗后用忌口吗? 国产狂犬病疫

苗说明书中有接种后禁忌，“忌饮酒、浓茶等刺激性食

物及剧烈运动等”。进口的狂犬病疫苗的说明书中没

有提及饮食和运动禁忌。目前没有证据表明正常的

生活饮食会影响狂犬病疫苗效果 ［19 －22］ 。

5. 10 接种狂犬病疫苗后需要查抗体吗? WHO 的

立场文件，和《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009

年版)》都认为一般人群接种后无需检测抗体，如受种

者身体健康，则不管年龄大小、是否使用被动免疫制

剂，在暴露后预防处置开始后 14 天大多数患者均能

达到保护水平 ［4］ 。对于特殊人群可以检测抗体，目前

唯一认可的血清学检测方法为中和抗体检测，包括小

鼠脑内中和抗体试验、荧光灶抑制试验(ＲFFIT)两种，

血清中和抗体水平≥0. 5 IU/mL 认为有保护性。

5. 11 接种狂犬病疫苗后还会不会得狂犬病? 规

范的暴露后处置可以有效的预防狂犬病的发生。一

般认为首针疫苗接种后 7 ～14 天，体内抗体能达到保

护水平，但若此时病毒已经侵入中枢神经系统，仍有

发病的可能。现有的狂犬病监测资料显示，完成狂犬

病暴露后全程免疫者没有再发病的报告。

5. 12 在暴露后处置接种狂犬病疫苗期间，如果某一

针次出现延迟，后续针次如何接种? 按照《狂犬病

暴露预防处置工作规范(2009 年版)》和《狂犬病预防

控制技术指南(2016 版)》，当某一针次出现延迟一天

或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免

疫程序间隔时间相应顺延。对于暴露后的疫苗接种，

应严格按照程序时间完成全程接种。一周内完成前 3

针接种很重要

［3］ 。WHO 关于狂犬病疫苗和免疫球蛋

白的立场文件(2017 更新摘要)中指出，对于任何原

因造成的暴露后疫苗接种延迟，应该继续完成原免疫

程序，无需重新开始接种 ［23］ 。

5. 13 对于已经完成过全程免疫者，再次被致伤时，

应如何接种疫苗? 《狂犬病暴露预防处置工作规范

(2009 年版)》中对再次暴露的疫苗接种是如下规定

的:全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免

疫;全程免疫后半年到 1 年内再次暴露者，应当与 0

和 3 天个接种 1 剂疫苗;在 1 ～3 年内再次暴露者，应

于 0、3、7 天各接种 1 剂疫苗;超过 3 年者应当全程接

种疫苗。再次暴露时，应按前一次免疫的最后一剂疫

苗接种日期计算间隔。

5. 14 按暴露前免疫接种狂犬病疫苗期间，如果某一

针次出现延迟，后续针次如何接种? 暴露前免疫最

好按照程序时间进行接种，但如果出现延迟，后续针

次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺

延，无需重新接种 ［3］ 。

5. 15 按暴露前免疫接种狂犬病疫苗期间，如果出现

致伤，应如何处置? 伤口按照狂犬病暴露后要求处

置。已经接种的疫苗针次有效，可以按照 5 针程序的

延迟完成后续接种:如果已经按暴露前免疫接种 1

针，致伤后再接种 4 针;如果已经按暴露前免疫接种 2

针，致伤后再接种 3 针。如果致伤达到使用被动免疫

制剂的情况，则在首针疫苗注射 7 天内需要接种被动

免疫制剂，首针疫苗接种 7 天后无需再接种被动免疫

制剂。

5. 16 “十日观察法”是什么? 是不是可以适用于所

有动物? 在 WHO 的立场文件和《狂犬病预防控制

技术指南(2016 版)》中均提到“十日观察法”:如果伤

人动物在 10 日观察期内保持健康，或经可靠的实验

室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以

终止免疫接种;但也同时明确指出:①10 日观察法仅

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限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有 2 次明确

记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史;②10 日观察法要

考虑众多因素，如:暴露地区的动物狂犬病流行病学、

伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其

免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及

实验室诊断的可获及性等;③暴露后预防处置应立即

开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察

(外观健康的犬或猫)或安乐死后进行实验室检测，在

等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露

后预防接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性

风险评估以确定所有可能暴露人群，并应给予其暴露

后预防程序。如可疑动物无法进行实验室检测或观

察，则应给予全程暴露后预防，如果动物经适当的实

验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。

5. 17 在接种狂犬病疫苗过程中出现过敏者如何完

成后续疫苗接种? 在接种狂犬病疫苗过程中出现

过敏者可使用不同组织来源的疫苗替代，例如对

VEＲO 细胞培养的疫苗有过敏反应，可以使用人二倍

体细胞疫苗或鸡胚细胞培养的疫苗替代，同时可预防

性使用抗组胺药物 ［24］ 。

本文由北京市疾病预防控制中心李晓梅、周涛、卢莉执笔;

参与讨论的专家(排名不分先后，按姓氏拼音顺序排名):

李虎、李丽、王传林、殷文武、苑新海、朱武洋

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(收稿日期:2018 －04 －17)

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