《内科学基础知识》第二章体格检查

作者:admin 来源：未知 关注八月 时间：2020-03-24浏览: 次

第二章　体格检查

　　考纲要求

　　
　　知识点一、一般检查
　　
　　考点1：生命体征
　　（1）体温 见第一章
　　（2）呼吸 见第一章
　　（3）脉搏
　　几种异常脉搏
　　①水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，犹如水冲的感觉，系脉压增大所致,常见于主动脉瓣关闭不全。
　　②交替脉：脉搏节律规则而强弱交替出现，为左心功能不全早期的重要体征之一。
　　③奇脉：又称吸停脉，指平静吸气时脉搏明显减弱或消失。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。
　　④绌脉：单位时间内脉率小于心率，也称脉搏短绌。见于房颤。

　　（4）血压
　　①血压的分类
　　血压水平的分类

　　②脉压
　　指收缩压与舒张压之差，正常成人一般为30～40 mmHg。脉压增大见于主动脉瓣关闭不全和动脉硬化等。脉压减小见于主动脉瓣狭窄、严重心衰及心包积液等。

　　
　　考点2：发育与体型
　　在发育成熟前，如出现垂体前叶功能亢进，可导致体格异常高达，称为巨人症。
　　如发生垂体功能减退，可导致体格异常矮小，称为侏儒症。
　　如发生甲状腺功能减退时，可导致体格矮小和智力低下，称为呆小病。

　　
　　考点3：营养状态
　　异常用肥胖和消瘦进行描述。
　　当体重超过正常标准的20%，为肥胖。体重指数=体重（kg）/身高（m2），WHO肥胖标准BMI＞30kg/m2 2010年中华医学会糖尿病分会建议代谢综合征中肥胖标准定义为BMI＞25kg/m2。

　　
　　考点4：意识状态
　　嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。见第一章

　　
　　考点5：面容与表情
　　1.急性病容 见急性感染性疾病。
　　2.慢性病容 面容憔悴无光泽，见慢性消耗性疾病。
　　3.贫血面容 见各种原因所致贫血。
　　4.甲状腺功能亢进面容 。
　　

　　5.黏液水肿面容 面色苍黄，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。见甲状腺功能减退症。
　　6.二尖瓣面容。
　　7.肢端肥大症面容。
　　

　　8.伤寒面容 表情淡漠，反应迟钝呈无欲状。
　　9.苦笑面容 牙关紧闭、面肌痉挛呈苦笑状。见破伤风。
　　10.满月面容 见库欣综合征和长期应用糖皮质激素的病人。
　　

　　11.面具面容 面肌僵硬，表情呆板，如戴面具。见于帕金森病、脑炎、脑血管病、脑萎缩等。
　　12.病危面容 见于严重脱水、出血、休克等。
　　

　　知识点二、皮肤、黏膜、淋巴结检查
　　
　　考点1：皮肤、黏膜检查
　　检查时应注意其颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、蜘蛛痣及肝掌、水肿、皮下结节、有无瘢痕及毛发分布等。
　　（一）颜色
　　1.苍白 表现为全身皮肤、黏膜苍白，可因各种原因的贫血。
　　2.发红 亦可见于发热性疾病如肺炎、肺结核、猩红热等，见阿托品及一氧化碳中毒时。
　　3.发绀 皮肤呈青紫色，见于还原性血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。（见第一章）
　　4.黄染 ①黄疸：血清总胆红素＞34.2μmol/L出现黄疸，轻者见巩膜及软腭黏膜，重时皮肤出现黄染；②胡萝卜素增高。
　　5.色素沉着 表现为全身或部分皮肤色泽加深，见肾上腺皮质功能减退、肝硬化等。
　　6.色素脱失 表现为全身或部分皮肤色素脱失，色泽变浅。全身皮肤色素脱失见白化病。

　　（二）皮疹 
　　常见斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹、疱疹等。
　　1.斑疹 只有局部皮肤颜色变化，既不高起皮面也无凹陷的皮肤损害，见斑疹伤寒、丹毒等。
　　2.丘疹 是一种较小的实质性皮肤隆起伴有颜色改变的皮肤损害，见药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。
　　3.玫瑰疹 常于胸、腹部出现的一种鲜红色、小的（直径多为2～3mm）、圆形斑疹、压之退色。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。
　　4.斑丘疹 在斑疹的底盘上出现丘疹为斑丘疹，见猩红热、风疹及药疹等。
　　5.荨麻疹 为稍隆起皮肤表面的苍白或淡红的局限性水肿，大小不等，形态不一，消退后不留痕迹，由速发型皮肤变态反应所致，见各种过敏反应。
　　6.疱疹 为局限性高起皮面的腔性皮损。见单纯疱瘆，水痘等。

　　（三）皮下出血。
　　（四）蜘蛛痣与肝掌 。
　　（五）水肿 
　　

　　
　　考点2：淋巴结检査
　　正常淋巴结直径多在0.2～0.5cm，不易触及，无压痛。
　　1.浅表淋巴结的组成 耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结。
　　2.检查顺序 按检查顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。
　　3.检查内容 检查中若发现肿大淋巴结，应注意其部位、大小、形状、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、窦道等情况。

　　
　　知识点三、头颈部检查

　　考点1：瞳孔
　　正常直径为3～4mm，对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等大、等圆，对光及集合反射等。
　　①瞳孔缩小：见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药中毒）、药物反应（吗啡、氯丙嗪等）；
　　②瞳孔扩大：见于外伤、视神经萎缩、完全失明、药物影响等。双侧瞳孔散大，并且伴有对光反射消失为濒死状态的表现。
　　③瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。
　　④瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。
　　
　　考点2：颈部
　　颈部 外形、姿势、运动、包块、血管（静脉怒张，肝-颈静脉回流征，动脉杂音）。
　　半卧位或坐位时在锁骨上 
　　方可见到充盈的颈外静脉。
　　

　　
　　考点3：甲状腺
　　甲状腺肿大分3度
　　Ⅰ度：看不见，但能摸的到；
　　Ⅱ度：能看见，能摸到，但不超过胸锁乳突肌；
　　Ⅲ度：能看见，能摸到，且超过了胸锁乳突肌。
　　甲状腺肿大常见甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）等。
　　
　　考点4：气管
　　移位临床意义：胸膜粘连、肺不张、肺萎缩、肺硬化等病变时气管移向患侧；气胸、大量胸腔积液等病变时，气管被推向健侧。

　　知识点四、胸部检查
　　
　　考点1：胸部体表标志
　　①胸骨角（Louis角）：平第2肋软骨、支气管分叉、心房上缘。
　　②第7颈椎棘突。
　　③肩胛角（作为第7或第8肋骨水平的标志）。

　　
　　考点2：视诊
　　（一）胸壁
　　静脉 当上腔静脉阻塞时，曲张静脉血流方向为自上而下，下腔静脉阻塞时，曲张静脉血流方向为自下而上。
　　（二）胸廓形态
　　1.正常：前后径：左右径＝1：1.5。
　　

　　2.异常胸廓
　　①扁平胸。
　　②桶状胸：前后径：左右径≥1，见肺气肿。
　　

　　③佝偻病胸：包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。
　　④脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或侧凸造成胸廓形态异常。见脊柱结核、外伤等。
　　
　　⑤单侧胸廓形态异常
　　单侧胸廓膨隆：见大量胸腔积液、气胸等。
　　单侧胸廓塌陷：见胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。

　　（三）呼吸运动
　　1.胸式呼吸、腹式呼吸。
　　2.呼吸频率：16～18次/分；过快＞24次/分，见于缺氧、高热等；过缓＜12次/分，见于呼吸抑制及颅压增高等。
　　3.几种特殊类型的呼吸
　　①Kussmaul呼吸。
　　②潮式呼吸（Cheyne-Stokes）见于呼吸抑制，大脑损害（大脑皮质水平）等。
　　③间停呼吸（Biots呼吸）：呼吸抑制、颅压高、大脑损害（在延髓水平）。

　　
　　考点3：触诊
　　1.触觉语颤
　　（1）语颤增强：①见于肺实变、②较浅而大的肺空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞。 
　　（2）语颤减弱：①肺泡内含气量增多，传导声波的能力降低，如肺气肿及支气管哮喘发作时；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张、气管内分泌物增多。
　　2.胸膜摩擦感 
　　双手置于左右前下胸部进行触诊，腋中线第5～7肋间最易感觉到。阳性为存在于吸气相和呼气相的粗糙摩擦感，见于胸膜炎早期（纤维素渗出期）、尿毒症。

　　
　　考点4：叩诊
　　（一）正常胸部叩诊 
　　正常胸部可出现的叩诊音为清音、实音、浊音、鼓音等。正常肺部含有适量空气，肺泡壁又有一定的弹性，叩诊呈清音。
　　提问：过清音？
　　

　　（二）肺界的叩诊
　　1.肺上界：一般为4～6cm，肺尖的宽度（kronig峡）。其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。
　　2.肺下界：平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙、腋中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间隙。
　　（三）肺下界移动的范围
　　肺下界的移动范围一般为6～8cm。
　　（四）胸部异常叩诊音
　　1.浊音或实音
　　2.过清音
　　3.鼓音
　　4.空翁音
　　5.浊鼓音

　　
　　考点5：听诊
　　（一）正常呼吸音的种类及分布
　　1.肺泡呼吸音：大部分胸部听诊区。
　　2.支气管肺泡呼吸音
　　3.支气管呼吸音：喉部、锁骨上窝、背部T1、T2水平。
　　（二）啰音 
　　1.干啰音 呼气相明显，强度及性质易变。哮鸣音或哨笛音：见小支气管或细支气管病变。鼾音：见气管或主支气管病变。
　　2.湿啰音 多见吸气相。主要见支气管病变、感染性肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。长期存在的固定性湿啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿等。
　　（三）胸膜摩擦音 意义同胸膜摩擦感。

　　知识点五、心血管检查
　　
　　考点1：心脏检查
　　（一）视诊
　　1.心前区隆起：胸骨右缘第2肋间隆起伴搏动，见主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。
　　2.心尖搏动
　　①正常心尖搏动：第5肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围直径2.0～2.5cm。
　　②心尖搏动移位：右心室增大，向左侧移位；左心室增大，向左下移位。
　　③负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见粘连性心包炎、重度右室肥大。
　　（二）触诊
　　1.心前区震颤 又称猫喘，是器质性心血管疾病的特征性体征之一。震颤部位及其临床意义。（见心脏杂音）
　　2.心包摩擦感
　　心前区，胸骨左缘第4肋间。收缩期及舒张期可触及双相粗糙摩擦感。临床意义：心包腔内纤维素性渗出致心包表面粗糙，见于急性纤维素性心包炎。

　　（三）叩诊：
　　心浊音界的改变及临床意义
　　①心室增大：心界向左下增大，靴形心，见高血压病、主动脉瓣病变。
　　
　　②右心室增大：心界向两侧扩大，以向左显著，见肺心病、二尖瓣狭窄。
　　③左右心室增大：心界向两侧扩大，左侧以向左下为主，见扩张型心肌病。
　　④左房增大并发肺动脉段扩大：心腰凸出，梨形心，见二尖瓣狭窄。
　　⑤心包积液：心界向两侧扩大，可随体位改变而变化，呈烧瓶样心包积液。

　　（四）听诊
　　1.各瓣膜听诊区的部位和听诊顺序
　　

　　2.正常心音及其产生机制
　　S1：二尖瓣、三尖瓣关闭（心室收缩开始）
　　S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（心室舒张开始），A2在前，P2在后。
　　S3：血流冲击室壁（心室快速充盈期末）。
　　S4：心房收缩（心室舒张末期）。 
　　正常心音的特点

　　3.心音的变化
　　（1）强弱的改变
　　①S1强弱不等：见心房颤动、完全房室传导阻滞。
　　②P2增强：见肺心病、左向右分流先天性心脏病（后简称先心病）、左心衰竭等。
　　（2）性质的改变
　　①单音律：S1、S2极其相似，形成单音律，见于严重心肌病变。
　　②钟摆律或胎心率：S1、S2均较弱，类似钟摆。见于大面积心肌梗死、重症心肌炎，提示病情严重。

　　（3）心音分裂
　　①S1分裂：左右心室收缩不同步。见完全性右束支传导阻滞等。
　　②S2分裂
　　a.固定分裂：分裂不受呼吸影响，S2的A2及P2两个成分时距固定，见房间隔缺损。
　　b.反常分裂：A2成分关闭晚于P2成分，吸气时分裂变窄，见完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。
　　（4）额外心音
　　①奔马律（舒张期）
　　舒张早期奔马律：出现病理性S3（第三心音奔马律）。由于心室舒张期负荷过重，心室肌顺应性下降所致，提示有严重器质性心脏病。常见心力衰竭、急性心肌梗死等。
　　重叠性奔马律：病理性S3及S4同时出现，常见心肌病及心力衰竭。
　　②开瓣音（舒张期）
　　二尖瓣狭窄患者出现，位于S2后的高音调、短促、拍击样音，是瓣叶尚有弹性及活动性的间接指标。
　　③喀喇音（收缩期）
　　收缩中晚期喀喇音：为高调、短促、清脆的Ka-Ta样音，临床上见二尖瓣脱垂，并常合并收缩晚期杂音，称二尖瓣脱垂综合征。

　　（5）心脏杂音
　　①二尖瓣听诊区（心尖部）
　　a.二尖瓣狭窄：舒张中晚期、隆隆样
　　b.二尖瓣关闭不全：收缩期，吹风样
　　c.Austin-Flint杂音：重症主动脉瓣关闭不全，二尖瓣处于半关闭状态出现心尖部舒张期杂音。
　　②肺动脉瓣区
　　a.二尖瓣狭窄所致的肺动脉高压患者，可出现柔和、吹风样、舒张期杂音，伴有P2亢进，此类杂音称Greham-Steell杂音。
　　b.肺动脉瓣狭窄：收缩期喷射性、粗糙。
　　注意：动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间，粗糙、响亮、机器转动样、连续占整个收缩期与舒张期，常伴震颤。
　　③主动脉瓣听诊区
　　a.主动脉瓣狭窄：收缩期喷射性、粗糙响亮，向颈部传导。
　　b.主动脉瓣关闭不全：舒张早期叹气样，向胸骨左缘及心尖部传导。
　　注意：胸骨左缘3、4肋间响亮、粗糙、喷射样收缩期杂音伴震颤，见室间隔缺损、肥厚型梗阻性心肌病。
　　④心包摩擦音
　　音质粗糙、高音调、搔抓样、与心搏一致，可发生在收缩期与舒张期，于心前区易听到。见纤维素性心包炎、急性心肌梗死、尿毒症等。

　　
　　考点2：血管检查
　　（一）脉搏：脉率、脉律、紧张度与血管壁的弹性、强弱、波形（略，见本章生命体征）
　　（二）血压（略，见本章生命体征）
　　（三）血管杂音及周围血管征
　　1.静脉杂音：门静脉高压时，在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。
　　2.动脉杂音：甲状腺功能亢进症时可闻及杂音；肾动脉狭窄上腹部或腰背部闻及收缩期杂音等。
　　3.周围血管征
　　（1）枪击音：常选择肱动脉，闻及与心跳一致短促如射枪的声音。
　　（2）Duroziez双重杂音：听诊器钟型体件稍加压于股动脉，收缩期与舒张期双期吹风样杂音。
　　（3）毛细血管搏动征。

　　知识点六、腹部检查
　　
　　考点1：视诊
　　（1）腹壁静脉 多见门静脉高压或上、下腔静脉回流受阻有侧支循环形成时。注意辨别曲张静脉血流方向。
　　
　　（2）胃肠型和蠕动波 
　　正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。

　　
　　考点2：触诊:
　　（1）腹壁紧张度
　　①板状腹：急性弥漫性腹膜炎。
　　②揉面感或柔韧感多见结核性腹膜炎。
　　（2）压痛及反跳痛：反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。

　　（3）脏器触诊
　　①肝脏触诊
　　a.大小：在肋下1cm，剑突下3cm以内触及正常。
　　b.质地：正常肝脏质地柔软，急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧；肝硬化质硬。
　　c.正常肝脏表面光滑，无结节，边缘整齐。
　　②脾脏触诊
　　a.轻度肿大：深吸气时脾在肋下不超过2cm者.
　　b.中度肿大：脾下缘在肋下2cm，但在脐水平线以上。
　　c.高度肿大：又称巨脾，脾下缘超过脐水平线或前正中线。
　　③胆囊触诊：Murphy征阳性。
　　④肾脏触诊。
　　（4）液波震颤：阳性提示腹腔内有3000～4000ml以上液体。
　　（5）振水音：正常人餐后或饮进多量液体时可出现，异常提示幽门梗阻或胃扩张。

　　
　　考点3：叩诊
　　（1）移动性浊音 阳性提示腹腔游离腹水在1000ml以上。
　　（2）肋脊角叩击痛 正常无叩击痛。阳性提示肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核等。

　　考点4：听诊
　　（1）肠鸣音 正常肠鸣音4～5次/分，听诊时注意肠鸣音次数、音调。
　　（2）血管杂音 分动脉性和静脉性杂音，注意杂音的部位、性质。

　　
　　知识点七、脊柱、四肢检查
　　
　　考点1：脊柱
　　（1）弯曲度。
　　（2）活动度 让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。
　　（3）压痛和叩击痛。

　　考点2：四肢与关节
　　杵状指（趾）和反甲（匙状指）等。
　　

　　
　　知识点八、神经系统检查
　　
　　考点1：脑神经检査
　　共12对，其检查对颅脑病变的定位诊断极为重要。
　　（1）嗅神经 检查嗅觉有无减弱、消失等。
　　（2）视神经 检查包括视力、视野和眼底检查。
　　（3）动眼、滑车和展神经 观察眼裂外观、眼球运动、瞳孔及对光反射、调节反射等。
　　（4）三叉神经 具有运动与感觉两种功能，检查内容包括面部感觉检查，角膜反射，颞肌、咀嚼肌的肌力、张口下颌有无偏斜等。
　　（5）面神经 支配面部表情肌和舌前部1/3味觉功能。
　　（6）位听神经 支配听力和前庭功能，应作听力检查和前庭功能检查。
　　（7）舌咽、迷走神经 支配舌、咽部肌肉的运动。
　　（8）副神经 主要支配胸锁乳突肌和斜方肌。
　　（9）舌下神经 支配同侧舌肌，伸舌向前，观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及震颤。

　　记忆技巧：
　　1嗅2视3动眼；
　　4滑5叉6外展；
　　7面8听9舌咽；
　　舌下副迷走神经全。

　　考点2：运动功能检查
　　（1）肌力 
　　0级：肌肉完全瘫痪；
　　I级：肌肉稍有收缩、但关节无活动；
　　Ⅱ级：能带动肢体活动、但不能对抗自身重力； 
　　Ⅲ级：能带动肢体活动、并能对抗自身重力、但不能抵抗阻力；
　　Ⅳ级：可对抗自身重力阻力和轻微阻力为；
　　Ⅴ级：肌力完全正常为。
　　记忆技巧：1收2平3对抗
　　（2）肌张力
　　①肌张力增高 痉挛状态见锥体束损害，铅管样强直见锥体外系损伤。
　　②肌张力降低 见下运动神经元病变、小脑病变和肌源性病变等。
　　（3）不自主运动 包括震颤、舞蹈样运动、手足徐动等。多为锥体外系损害的表现。
　　（4）共济运动 指鼻试验、闭目难立征等。共济失调为小脑病变最主要的症状。

　　
　　考点3：神经反射检査
　　（一）生理反射
　　1.浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射 、跖反射、肛门反射。
　　2.深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射（又称踝反射）。
　　（二）病理反射 
　　巴宾斯基征（Babinshi）、奥本汉姆征（Oppenhelm）、戈登征（Gordon），阳性则提示锥体束有病损。霍夫曼征（Hoffmann）阳性是上肢锥体束征，一般多见于颈髓病变。 
　　注意：1.5岁以内的婴儿由于神经系统发育不完善，也可出现此种反射。
　　（三）脑膜刺激征 
　　见脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。包括：颈项强直、凯尔尼格征（Kernig）、布鲁津斯基征（Brudzinski）。