ECMO为什么是重症救治最后的勇士

作者:admin 来源：未知 关注八月 时间：2020-07-20浏览: 次

在刚刚结束的第二届中国医师协会体外生命支持专业委员会年会上，体外生命支持的关键技术ECMO的发展现状、最新进展等均是大会的主要议题，那么ECMO到底是怎样一种技术？它有什么特色呢？

体外膜肺氧合，也就是我们常说的ECMO，是一种在当代已发展相当成熟的体外生命支持技术。通过运用人工心肺技术，维持严重循环、呼吸衰竭患者的生命，使生命得以维持,对于以心肺功能重度损害为主的急危重症患者的救治带来了飞跃性的革命。ECMO在辅助完成心脏外科手术、重大手术后、重症疾患后的重症病房、监护室、急诊室等处，扮演着急危重症患者最后一道防线的角色。

ECMO技术由心脏外科体外循环技术发展而来，于20世纪70年代初，在国外首次被应用在ARDS患者身上。1989年，随着应用ECMO技术治疗患者获得成功的例数越来越多，国际体外生命支持组织（ELSO）正式成立，并制定ECMO技术的指南和规范操作流程，使全球医疗工作者对于ECMO技术的学习有了开放的平台。

在我国，大约15年前开始有学者组织开展ECMO临床应用，在心脏领域，如今已有越来越多的急性循环衰竭患者接受了ECMO辅助，包括心源性休克、心搏骤停等。2009年，H1N1的爆发使ECMO被大量应用在呼吸系统疾病的治疗中，并得到ICU界广泛认可。之后在2013年H7N9爆发的时候，ECMO再一次发挥了巨大作用，其应用也因此被写入指南。

图为北京安贞医院侯晓彤教授作《2017年中国体外生命支持进展调查现况》的报告

此次会上，中国医师协会体外生命支持专业委员会主任委员侯晓彤教授公布了《2017年中国体外生命支持进展调查现况》，调查显示国内已经有233家医院可以开展这项技术，其中19家单位在ELSO注册（大陆15家）。2017年我国ECMO辅助例数共2826例，依然是以成人为主的ECMO辅助（占86%）。心脏ECMO辅助已经不占绝大多数，成人呼吸辅助占成人ECMO的36%，儿童呼吸占25%，新生儿更是以呼吸为主。ECMO团队所在科室以综合ICU占比最高（占43%），其次是外科（占27%）。

尽管ECMO技术已相对成熟，但不同ECMO中心存在一定差异，为此我国学者去年成立中国医师协会体外生命支持专业委员会后，在国际ECMO循环辅助应用指南以及循证医学研究发展的基础上，结合我国应用现状，制定了《成人循环衰竭ECMO辅助专家共识》。该共识涉及基础理论、ECMO建立、辅助期间管理和团队建设等内容，为国内ECMO从业人员行为规范提供了参考。

尽管国内的体外生命支持事业在蓬勃发展，然而我们与国际先进水平仍然存在一定差距。科研方面：在我国有28%的体外生命支持中心没有进行定期病例讨论；长期随访的单位不足15%；大多数的中心没有自己的数据库或者数据内容过于简单；一半以上中心（占56%）未开展相关研究，进行中的研究也大多数是回顾性研究。社会方面：ECMO全国收费尚没有统一标准，很多地方没有纳入医保范畴。加之社会大众对体外生命支持技术认知度不高，很多人对ECMO的认识局限于“费用高昂”，而忽视了它重症支持的重要作用，这阻碍了其在更多临床中心应用。

ECMO与呼吸衰竭

ECMO进行呼吸支持时最常使用的模式是V-V ECMO，相当于为患者提供了一个“人工肺”。理论上，这一技术适用于所有严重呼吸衰竭的病人，2017年北京地坛医院曾用这个“利器”成功抢救了一名重症禽流感孕妇。病人转到我院时处于严重低氧状态，就连腹中的宝宝也已出现宫内乏氧表现。情况危及，医护人员紧急启用ECMO，患者经历了17天ECMO辅助、50天的呼吸机支持，先后闯过了出血关、继发感染关、分娩关……最后康复出院。拯救生命之际，除了医务人员的精心救治，ECMO功不可没。

如今，医学有了飞速进步，但重症流感仍具有较高的病死率。2009年甲型H1N1流感在全世界爆发，各地的医生不约而同地想到了ECMO，当年发表在JAMA上的文章显示：病情危重患者尽早转移至具有ECMO支持条件的中心进行救治，可使病死率下降50%。一项荟萃分析关于H1N1流感应用ECMO治疗的研究结果显示，在ECMO辅助下重症患者的死亡风险可下降到27.54%。2013年人感染H7N9禽流感流行，研究结果同样证明了ECMO技术的有效性。

除了流感肺炎引起的呼吸衰竭，其他病原微生物引起的急性重症肺炎、刺激性气体吸入所致急性呼吸窘迫、严重肺挫伤等都可以使用ECMO技术进行辅助。一些慢性终末期肺病的患者也可以借ECMO技术度过等待肺移植的艰难时期。

当然，ECMO并不适用于所有呼吸衰竭的病人。首先，这一技术用于呼吸功能支持和短时间替代，如果原发疾病没有进一步治疗的可能，比如晚期肺部肿瘤，使用ECMO支持是没有意义的。其次，重症患者往往有多脏器损伤，如果其他脏器功能衰竭无法得以有效控制，病人也难以从ECMO支持中获益。另外，ECMO技术本身也有出血、继发感染、神经系统损伤、肾损伤等并发症，临床医生只有在充分评估ECMO的利与弊后才能做出决断。

应用ECMO对于临床医生也提出的很多新要求。一个中心的ECMO能否开展好，最关键的就是团队的水平。曾经对呼吸治疗来说，治疗的顺序是常规氧疗、机械通气，最后才会考虑选择ECMO。但现在，这种顺序已经在悄然发生变化。也许在未来的10年~20年，ECMO的地位会进一步提升，常规氧疗之后，也许就是ECMO。

总之，ECMO能否成功挽救患者生命，取决于原发病的治疗情况、心肺以外的脏器功能、免疫状况、并发症的预防及处理、团队实力、合作及管理、经济状况等，这是一个完整的链条，任何一个环节的问题都可能是致命的。

ECMO与儿童重症

图为来自复旦大学附属儿科医院重症医学科主任陆国平教授为大家作了题为《2017中国儿童危重症ECMO》的报告

我国ECMO在新生儿PICO和NICU中的应用是国内体外生命支持领域的重要组成部分。根据《2017中国儿童危重症ECMO报告》，我国已有12个省份共23家医院开展儿童危重症ECMO治疗，绝大多数为三级甲等儿童专科医院，其中有6家三甲综合医院的儿科可以独立完成危重患儿的ECMO治疗。由于ECMO转运程序复杂，需要团队悉心计划，密切合作，全国23家医院中有4家开展ECMO转运工作，共43名患儿从中受益。新生儿最小体重2.4kg，儿童最小体重2.6kg，全程陆地转运，最远转运距离1400公里。2017年我国在儿科最长ECMO使用时间38天。

儿科ECMO治疗在我国迅速发展，但地区发展不平衡较为明显。整体看，规模及病例数远低于欧美等发达地区；治疗模式较单一；呼吸ECMO治疗效果低于国际平均水平；同时儿科ECMO培训仍处于起步阶段。由此可见ECMO技术在儿科领域的发展还有很长的路要走。

ECMO与心脏骤停

CPR是指应用ECMO治疗难治性心脏骤停。对于心脏骤停患者的抢救治疗，随着心肺复苏（CPR）技术的不断成熟，与ECMO相结合的ECPR技术越来越得到认可。部分心脏骤停患者通过CPR，在抢救过程中可能恢复自主循环，但是并发症，死亡率并没有改善，最重要的原因是常规心肺复苏不能提供正常的血流，机体处在缺血缺氧状态，甚至造成脑、心、肾、肺等重要脏器的不可逆损伤。而ECMO技术可以在抢救过程中，给机体提供模拟人类正常心脏泵血以及肺部氧合的功能，改善CPR的疗效，大大提升了患者的存活率。

ECPR的目的有以下三方面：1为了保证心肌灌注，增加恢复自主循环的概率。2保证重要脏器尤其是心脑的有效灌注，提高患者生存率。3为终末脏器提供有效氧输送，减少进一步脏器衰竭风险，提高长期生存率。

ECPR的应用需要重视病人选择，院前ECPR、持续胸外按压装置的应用、训练有素的团队、熟练的插管、恢复自主循环后的精细管理都是成功的关键。ECPR尤其强调时间性，时间就是生命。从心脏骤停到ECPR的时间低于60分钟~75分钟能够减少神经系统并发症，院内ECPR的时间控制在15分钟~30分钟。对流程的每一步实施时间都需要进行精细控制，恢复自主循环后的温度管理、氧合管理、心脏负荷评估和心功能管理都会影响远期预后。

ECMO与心源性休克

图为中国医学科学院阜外医院黑飞龙教授作《ECMO支持-心源性休克救治的新手段》的报告

随着技术和理念进步，如今急性心衰的非药物治疗愈发重要，它包括IABP、机械通气、血液透析和心室机械辅助治疗，其中ECMO机械辅助治疗逐渐成为心源性休克救治的新手段。

ECMO可以提供中短期心肺辅助，使心脏、肺脏得到休息，提供体外氧合，有效排除二氧化碳，维持血流动力学稳定，与传统的药物治疗相比，优势巨大。ECMO在心源性休克治疗中，主要适用于以下6种情况。

1.急性心肌梗死后心源性休克：急性大面积具有收缩能力的心肌坏死引起心肌收缩力明显降低而导致心源性休克，应用ECMO可以降低死亡率。

2.心血管术后心源性休克：心脏手术中若心肌保护不佳、心肌损伤发生心肌顿抑，无法脱离体外循环或术后难以纠正的低心排，可以通过ECMO支持来等待心功能恢复，此时ECMO的应用时机应尽早。

3.心脏移植围术期循环支持：心脏移植前，患者心脏功能极差，可能合并严重心律失常，在受体等待供体的期间，可用ECMO代替衰竭的心脏功能。在患者顺利接受心脏移植手术后，ECMO技术也可以给供体和受体更多的适应时间，当供体心脏可以承担起自身循环功能时再顺利撤除ECMO。

4.急性心肌炎心源性休克：心肌发生炎症，可以迅速进展为心力衰竭和心源性休克，此时暂时性的ECMO支持尤为关键。

5.心肺复苏：心脏骤停时，通过常规心肺复苏可能无法使患者恢复自主循环呼吸功能，同时复苏后再灌注损伤都可能导致患者脏器衰竭而死亡，所以在ECMO支持下，心肺复苏患者可以得到有效的氧供和重要器官灌注。

6.急性肺栓塞。

体外生命支持卓越中心国际金奖落地中国

图为首都医科大学附属北京安贞医院魏永祥院长接受颁奖

在此次大会上，首都医科大学附属北京安贞医院被授予ELSO-ECMO卓越中心金奖成为会议亮点，这是国际ELSO首次将该奖项授予中国大陆的医疗机构。

国际ELSO-ECMO卓越中心奖，旨在表彰全球范围内在ECMO患者管理方面、ECMO相关科研创新、培训教育、交流和合作方面以及在推进ELSO的使命、拓展ELSO的影响等方面表现卓越的组织和中心。

国际ELSO主席Dr. McMullan在颁奖词中尤其肯定了中国学者的努力和成绩。他说：“中国学者尝试通过论坛、年会等多种形式，强化ECMO技术的继续教育，并借助注册数据库推动ECMO的临床应用，这些令人印象深刻，也值得世界同行借鉴。”

（文/首都医科大学附属安贞医院心脏外科危重症中心

田夏秋 缪娜 崔永超 郭冬

首都医科大学附属地坛医院ICU 蒲琳）