急诊科常见疾病诊疗指南之高血压性脑出血

高血压性脑出血又称出血性卒中，是指高血压动脉硬化病人脑实质内血管破裂出血。多为脑底穿动脉上微型动脉瘤破裂引起。常见出血部位为基底核（占60%，多系豆纹动脉破裂出血）、其余依次为脑叶的皮层下白质内、丘脑、桥脑、小脑半球等。高血压和脑动脉粥样硬化为本病发病的病理基础。

 

　　【临床表现】

 

　　1.基底节出血：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，同时有失语及意识障碍，甚至脑疝。

 

　　2.丘脑出血：偏听，偏身感觉障碍，失语，双眼凝视麻痹，精神症状等，侵犯下丘脑部时可引起高热、昏迷、消化道出血、高血糖等。

 

　　3.小脑出血：好发于小脑齿状核，突然后枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调、眼球震颤、强迫头位

 

　　【诊断】

 

　　一、有高血压动脉硬化史的中老年患者常见。多在情绪激动，过量、剧烈体力活动时突然发病。

 

　　二、发病时迅速出现头痛，呕吐及意识障碍，脑局灶症状依出血部位而异，以基底节内囊部位出血所致的三偏征常见(偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲)，主侧半球出血时有失语。

 

　　三、脑脊液多呈血性。可查到各型巨噬细胞，压力和蛋白含量多有增高。

 

　　四、CT，MRI，脑血管造影可进一步明确病变部位和性质。

 

　　五、脑出血后意识状态分级

 

　　I级：清醒或嗜睡，伴不同程度偏瘫及／或失语。

 

　　II级：嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及／或失语。

 

　　III级：浅昏迷，偏瘫，瞳孔等大。

 

　　IV级：昏迷，偏瘫，瞳孔等大或不等。

 

　　Ⅴ级：深昏迷，去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大。

 

　　【治疗】

 

　　一、根据高血压性脑出血的病情分级和血肿的部位，大小，年龄和全身情况选择手术。

 

　　三、血肿部位

 

　　高血压性脑出血分为壳核出血，混合型出血(内外囊扩展到内囊丘脑)，丘脑出血，桥脑出血，脑室出血和小脑出血。

 

　　I－III级病人经内科治疗无效或好转后又恶化，出现颅内压增高者：经CT扫描确诊为壳核出血，脑叶出血，血肿量>30mI；小脑出血，血肿量>10m1均应及早手术。脑室出血宜行脑室持续引流术。Ⅴ级病情的病人或脑干出血急性期不适于手术治疗。

 

　　四、手术时间

 

　　(一)超早期手术：在出血24 h内，尤其是在发病后7 h内手术，能及时解除压迫，减少血肿周围脑组织水肿和坏死，促进神经功能最大限度恢复。

 

　　(二)早期手术：在出血后1—5d手术，因血肿和脑水肿造成颅内压增高，此时手术效果较好。

 

　　五、手术方法

 

　　(一)钻颅穿刺抽吸术：此法简单，创伤小，对急性血肿能抽吸出液体部分，缓解症状。但清除血肿不彻底，不能完全解除脑受压。多用于年老体弱病情危重，IV级病情或开颅清除血肿前的准备步骤。

 

　　方法；根据CT扫描所示血肿的部位．颅骨钻孔，穿刺血肿并抽吸，反复用生理盐水冲清后覆直径3mm硅胶管持续引流。也可用尿激酶5 000~10 000U溶于生理盐水2—5m1注入血肿腔内促使液化，利用B超引导下或CT立体定向穿刺血肿的准确性更高。

 

　　(二)开颅血肿清除术：该法清除血肿彻底，止血可靠，能迅速解除脑受压。开颅的位置取决于CT扫描所示血肿的部位。术中清除血肿要轻，并不断地用生理盐水冲洗，避免损伤血肿壁引起新的出血，止血一定要仔细可靠，清除血肿后腔内置引流管持续引流。病情危重及脑水肿明显者可去骨瓣减压。手术利用显微外科技术和双极电凝止血效果更好。

 

　　(三)脑室引流术：适用于脑室出血或血肿破入脑室，行侧脑室持续引流，缓解梗阻性脑积水所致颅内压增高。对于脑室内出血(铸型)可用尿激酶5 000~10 000U，溶于生理盐水5m1注入脑室，然后夹闭引流管4～6h再开放引流。

 

　　六、术后处理

 

　　术后给予脱水降颅压、减轻脑水肿和防治各种并发症治疗，特别是肺部感染，上消化道出血等。早期应用神经细胞活化剂如胞二磷胆碱，脑活素，舒脑宁等以利于神经功能的恢复。