傅向华教授：急性心衰治疗实践与再认识
在2015年6月召开的第四届中国基层心脏病大会上，河北医科大学第二医院的傅向华教授做了题为“急性心力衰竭治疗实践与再认识”的精彩报告，介绍了心衰领域的新药物、新视野和新观点。
一、欧洲心力衰竭大会亮点
2015年5月23日至26日，第二十届欧洲心力衰竭大会在西班牙塞维利亚召开。傅向华教授等近20位中国心血管病专家参加了这次备受瞩目的大会。此次大会呈现了TITRATION、NITRO-EAHFE等多项研究成果及地高辛、LVAD在心衰治疗中的最新研究进展。
亮点一：TITRATION研究
TITRATION研究显示，左室射血分数降低的心衰（HFrEF）患者（包括门诊、住院患者及ACEI或ARB使用者）启用血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）LCZ696或上调剂量是安全的、可耐受的。
Braunwald教授介绍，LCZ696的研究始于1898年，Robert Tigerstedt报道了兔肾脏提取液中含具有升压作用的物质，并将其命名为肾素；Harry证明了狗的肾动脉局部狭窄可引起高血压；Adolfo发现从豚鼠分离的ANP可降低血压；上述工作证实了心脏是一个内分泌器官，同时阻断RAAS和抑制钠尿肽的讲解是有益的，而LCZ696可同时起到这两种作用
亮点二：NITRO-EAHFE研究
NITRO-EAHFE研究（硝酸酯类药物临床注册登记研究）共纳入5845例慢性心衰急性失代偿期的患者；一组患者静脉应用硝酸酯类药物，另一组未应用。结果显示，治疗组患者的临床症状明显改善，但硝酸酯类并未改善这类心衰患者的预后。
亮点三：地高辛是否增加房颤患者死亡风险？
Trousseau大学中心医院Laurent Fauchier教授团队对9000名房颤患者进行了回顾性队列研究，并考虑了潜在混杂因素（心功能分级、心衰等）；结果显示，地高辛不增加房颤患者的死亡风险。
亮点四：心衰患者的肾脏保护治疗
荷兰格罗宁根大学医学中心的Kevin Damman博士提出了貌似有悖于常理的观点：大多数心功能恶化的急性心衰患者并不需要肾脏保护治疗。
亮点五：心脏移植和LVAD
瑞典卡洛琳斯卡研究所Lars Lund公布的研究显示，在严重心衰患者中心脏移植和左心室辅助装置（LVAD）并未被充分应用。
二、急性心梗并发缺血性急性心衰
急性心梗并发缺血性急性心衰多由严重缺血性心脏病尤其是大面积急性心梗引起，迅即发生的心肌收缩舒张功能降低、产生急性心功能失代偿状态，从而引起心排血量骤降，发生前向组织器官灌注不足和后向急性肺淤血，严重者发展为心源性肺水肿和/或心源性休克。
血流动力学标准：当PCWP＞18 mmHg、心脏指数（CI）＜2.5 L•min-1•m-2（＞1.8 L•min-1•m-2）时表现为左心功能不全；PCWP＞20 mmHg、CI＜1.8 L•min-1•m-2时为心源性休克。
急性心梗发作时心肌收缩力严重降低，心输出量骤降更为明显，继发全身高交感张力状态（SN）和高肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）水平更为显著，导致并恶化低排高阻性血流动力学障碍。此时，利尿剂、血管扩张剂、洋地黄治疗效果不理想，并易发不良反应和中毒样表现，特别是急性心梗早期不宜用洋地黄，心衰难能得到控制甚至进行性恶化，趋于难治。
三、急性心衰常用药物
1、利尿剂
急性心衰治疗中相对安全的首选用药是利尿剂，例如呋塞米与托拉塞米，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能损伤的患者。利尿剂可迅速降低前负荷，起到化学静脉切开放血术的作用，但常见水电解质紊乱等不良反应（袢利尿剂和噻嗪类利尿剂）。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有排水不排钠的特点，适用于常规利尿剂抵抗、低钠血症、顽固性水肿及有肾功能损伤倾向的患者。
2、洋地黄类药物
洋地黄具有正性肌力作用、负性频率作用、心脏电生理作用及神经内分泌作用等，在心衰治疗中的作用不可忽视。虽然有研究对洋地黄的效果提出质疑，但傅向华教授认为目前仍没有治疗效果优于洋地黄的药物。心衰治疗应坚持个体化、精准化原则，而且难以进行统一标准下的大规模流行病学研究。洋地黄类药物应用需以最适宜的剂量达到最大的治疗效果。肾功能不全、老年患者、甲减、冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病等情况应减量，低钾患者应慎用。
洋地黄治疗急性心衰再评价试验（DIG试验）纳入了6800例窦性心律、LVEF≤45%的心衰患者和988例窦性心律，LVEF＞45%的心衰患者；在常规使用利尿剂和ACEI的基础上加用地高辛或安慰剂，随访28-58个月（平均37个月）。结果显示，地高辛不能降低心衰患者总死亡率，但可减缓心衰恶化导致死亡的趋势，并降低心衰加重所致住院率。
地高辛是正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物，但它并非只是正性肌力药物，也通过降低神经、内分泌系统的活性起到治疗心衰的作用，指南推荐级别为IIa（C）。应用此类药物时需注意有禁忌症的患者。
3、多巴胺类药物
多巴胺应采用静滴方式。因不同患者对此类药物反应的个体差异较大，所以应从小剂量用药起始，逐渐增加剂量，但只作短期应用。多巴酚丁胺在短期内也可缓解症状。正在应用β受体阻滞剂者不推荐使用。
4、米力农
米力农可增强心肌收缩力，改善心室舒张功能与血流动力学，降低心脏前后负荷与肺动脉压，不增加心肌耗氧量。对于长期使用β受体阻滞剂而不适合应用多巴胺类药物的慢性心衰急性失代偿患者，米力农是合理的选择。首剂20~50 ug/kg，静脉注射（＞10 min），继以0.25~0.5 ug/kg/min静脉滴注。常见低血压和心律失常等不良反应。
5、左西孟旦
左西孟旦是一种钙增敏剂，其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可改善急性心衰患者临床症状，改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平。
用法：首剂12 ug/kg，静脉注射（＞10 min），继以0.1 ug/kg/min静脉滴注，酌情减半或加倍。对于收缩压＜100 mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。用药过程需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。
6、BNP
（1）BNP的作用机制及应用要点
BNP是一种主要由心室肌分泌的循环多肽类激素。BNP在心室压力或容积增加时分泌增多，是对心室内容量和/或压力过负荷进行代偿保护的保护性激素，具有抗心衰作用，可谓“心衰之子”。
2010年中华医学会心血管病学分会颁布的《急性心衰诊断和治疗指南》指出，rh-BNP主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张药。指南推荐rh-BNP作为IIa类急性心衰治疗药物。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可促进钠排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RRS和交感神经系统，阻抑急性心衰演变中的恶性循环。
BNP的药理特性：①平衡整合性扩张体/肺循环，改善血流动力学参数，选择性扩张冠脉循环与肺循环；②利尿排钠，增加尿量而不影响尿钾和血肌酐；③多环节拮抗神经激素过度激活（RAAS系统、交感神经系统、内皮素、加压素）；④纠正心脏微环境紊乱，抗心脏重塑；⑤无正性肌力和正负性频率作用。多项研究证实，BNP可降低心脏前后负荷、减少血容积、血管张力及肺循环和冠脉循环阻力，扩张冠脉及改善心肌微循环灌注，同时拮抗交感神经系统（SNS）和RAAS系统及内皮素系统的活性。
rh-BNP应用一般分为负荷量期、剂量调整期和维持量期，可与多种血管活性药物、强心利尿剂协同治疗心衰。
（2）急性心梗合并重度心衰的抢救新理念
严重心衰状态下血流动力学治疗调整应以“最适前负荷下的最小后负荷”为原则，维持在低动力（心衰）泵功能下，调整至相对低容，尽量低阻的前后负荷状态，以增加心排出量的血流动力学状态。rh-BNP是急性心梗合并心衰血流动力学治疗的最佳选择之一。
（3）重度心衰临床经验概知
①重循环，更重灌注，更重微循环，不但量血压，还测氧饱和，只要四肢暖，饱和升，管有尿，气短好，血压降低点也没事。
②高血压伴心衰，BNP降得快，效果好，高的多，降的多；高的少，降的少；正常或偏低血压降的更少。
③有条件加有创血压，4F桡动脉鞘很简短，小针眼，大指标，实时把握血压，精细调整剂量。
④治心衰，测饱和，评灌注，看尿量，按时段，尿多有效，尿少无效。
⑤特别注意血容量与血压，血压与氧饱和的关系，氧升压升或氧升压降点手变暖是渐好，警惕两者的反相变化，压升氧降并不好，氧饱和更重要。
