急性缺血性卒中介入治疗时间窗
2018-06-28 来源：未知 内容标签：急性,缺血性,卒中,介入,治疗,时间,窗,2018,AIS,
导读：2018 AIS介入治疗时间窗的变化 1. 6小时时间窗 2015年随着ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAT等研究的发布，奠定了满足条件的卒中患者在发病6小时内进行取栓推荐的证据基础。 美国神经介
2018 AIS介入治疗时间窗的变化
1. 6小时时间窗
2015年随着ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAT等研究的发布，奠定了满足条件的卒中患者在发病6小时内进行取栓推荐的证据基础。
美国神经介入外科协会标准与指南委员会报告（2015）指出：对于有相关临床损害的前循环大动脉闭塞的卒中患者，血管内取栓治疗会获得更优的临床预后。取栓治疗最好在症状起始6小时内执行（I类推荐，A级证据）。
中国急性缺血性卒中血管内介入治疗指南（2015）推荐：使用机械取栓治疗发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5 h内可在足量静脉溶栓基础上实施（I类推荐，A级证据）。
2. 2018年时间窗的改写
（1）DEFUSE 3研究
DEFUSE 3研究是一项前瞻性、随机、多中心、Ⅲ期、开放标签、盲法评价结局的干预性临床研究，旨在明确急性脑卒中患者发病在6～16小时内，通过灌注影像评估可逆转缺血脑组织容积（组织窗）进行标准内科治疗联合血管内取栓术，其神经功能预后是否优于标准内科治疗的效果。
研究纳入发病6～16小时的CTA或MRA证实颈动脉颅外或颅内段或大脑中动脉近端闭塞，小梗死核心且大缺血半暗带（CTP/DWI和MRP评估：梗死核心体积<70 ml，且缺血组织/梗死体积≥1.8，且缺血半暗带体积≥15 ml）的急性脑卒中患者。
结果显示，标准内科治疗联合血管内取栓术患者的90天mRS评分（0～2分）比例优于标准内科治疗的患者（45% VS 17%，P<0.001），NNT=3.6。
（2）DAWN研究
DAWN研究是一项多中心、前瞻性、随机分组、开放标签、盲法评价结局的研究，旨在评价卒中发生后6～24小时内行血管内血栓切除术治疗的有效性和安全性。
研究入选发病6～24小时的CTA或MRA证实的颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段或两段同时闭塞存在临床症状的严重程度与梗死体积不匹配（梗死体积的判断基于磁共振DWI或者CT灌注，采用RAPID软件进行自动计算），年龄大于等于18岁，卒中前mRS 0～1分的急性脑卒中患者。
结果显示，机械取栓组90天功能独立的比例高于对照组（49% VS 13%），NNT=2.8。
DEFUSE 3、DAWN的研究结果改写了AHA/ASA指南。2018年AHA/ASA指南推荐：
➤ 距最后正常时间6～16 h的前循环大血管闭塞者，如果符合DAWN或 DEFUSE研究的其他标准，推荐进行机械取栓（I，A；新推荐）。
➤ 距最后正常时间16～24 h的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN研究的其他标准，进行机械取栓可能是合理的（IIa，B-R；新推荐）。
AIS介入治疗时间窗的现实状况
1. ESOC2018：超时间窗取栓患者起病至治疗时间与治疗预后
DAWN、DEFUSE 3、POSITIVE、ESCAPE和REVASCAT研究的荟萃分析，旨在评价6～24小时时间窗接受治疗的患者，随着机体时间对预后的影响。
结果显示，临床评分和/或灌注-影像不匹配预示治疗效果独立于起病至治疗时间；存在显著不匹配患者，发病6～24小时取栓发生sICH或死亡的危险不会增加；时间窗不应再成为排除取栓的标准，但仍然是紧急抢救的关键理由。
2. ESOC2018：DAWN临床症状－影像错配标准的应用分析
该研究旨在评价6～24小时时间窗接受治疗的患者，随机化时间对预后的影响。
结果显示，在前瞻性收集数据库中，外部验证了DAWN试验的筛选标准和临床结果。很大一部分不符合DAWN研究的患者也取得了很好的临床效果。
3. 中国真实的取栓现状
我国的ACTUAL研究，于2014年1月～2016年6月在我国10个省21家中心共纳入患者698例。其入组标准为发病在72小时以内，前循环大血管闭塞。
结果显示，患者的血管再通率为83%，90 d mRS（0～2分）比例为43.6%，发生sICH比例为16%（其中死亡65.3%），总死亡率25.4%。
同时王教授还介绍了2015～2017年吉林大学白求恩第一医院脑血管中心急性脑卒中患者急诊介入情况：急诊介入治疗总共203例，其中前循环132例，后循环71例。发病到介入治疗时间窗在6小时内的158例，占78%；在6～2周的患者45例，占22%。
AIS血管内治疗的未来发展趋势
1. 超越时间窗概念，走向个体化治疗时间窗
不同患者缺血半暗带的存活时间短至3小时，长至48小时不等。2009年有研究指出：
➤ 发病在0～3小时的脑梗死患者90%～100%存在半暗带；
➤ 发病6小时的脑梗死患者75%～80%存在半暗带；
➤ 发病18小时的脑梗死患者44%存在半暗带。
因此，对于临床医生来讲，有一个筛选患者的功能是很重要的，把合适的患者筛选出来，把不合适的患者筛选出去。对比五大研究荟萃分析、DEFUSE 3、DAWN的研究结果（见下表），我们不能说随着取栓时间越长，效果越好，而是随着研究筛选的条件越来严格，取栓的效果也越来越好。
我们看一下DAWN研究的入组标准：
➤ 年龄≥80岁，NIHSS≥10，梗死面积＜21 ml
➤ 年龄＜80岁，NIHSS≥10，梗死面积＜31 ml
➤ 年龄＜80岁，NIHSS≥20，梗死面积31～51 ml
由此可以看出DAWN研究的入组标准很好，因此取得的效果也很好。2013年IMS III、MR RESCUE、SYNTHESIS Expansion三大急诊介入治疗临床研究失败，有一个很大的原因就是病例选择不好，因此筛选患者首先是第一步。
对于临床医生，将“半暗带”患者筛选出来至关重要。判断“半暗带”的主要指标：
➤ 理论半暗带：发病时间≤3小时，绝大部分患者都存在“半暗带”
➤ 影像半暗带：CTP/多模态CT、PWI、DSA（侧枝循环与灌注）
➤ 临床半暗带：临床表现与影像不匹配
2. 缺血性卒中急性期的主要治疗
➤ 药物：溶栓药、抗血小板、抗凝
➤ 手术：介入、外科内膜剥脱/搭桥
再灌注是治疗急性脑梗死的最佳选择。但缺血性卒中急性期治疗的关键在于降低脑出血等再灌注损伤和手术并发症。
3. 急诊介入治疗的未来趋势
➤ 大血管闭塞
➤ 明确“半暗带”
➤ 严控手术并发症（亚满意）
➤ 严格的围手术期管理
来源：医脉通
