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善于隐藏的凶手 一例外伤后蛛网膜下腔出血引发的思考

2019-05-02     来源:未知         内容标签:善于,隐藏,的,凶手,一例,外伤,后,蛛,网膜,记,

导读:记得上学的时候,第一堂临床课上,老师就讲:教科书上疾病写的这一大堆症状表现只是典型的病例,而实际临床工作当中遇到大多数病人只有其中的一两个症状,而且还是不典型的表

记得上学的时候,第一堂临床课上,老师就讲:教科书上疾病写的这一大堆症状表现只是典型的病例,而实际临床工作当中遇到大多数病人只有其中的一两个症状,而且还是不典型的表现,所以要学会临床思维。参加工作之后通过大量的实践才真正意识体会到这句话的含义,认识到到疾病的多样性,也感受到了医疗行业无处不在、随时都有可能发生的风险。

这还是去年在院前工作的时候碰见的一个病人。一天凌晨,接到一个车祸外伤的病人,赶到现场的时候,只见患者侧卧在路边。上前询问病史得知,半个小时之前被汽车撞伤,右侧身体着地,从受伤到救护车到达的整个过程中意识始终清醒,没有出现任何意外状况,无头晕头痛、恶心呕吐等不适情况。查体:心率:75次/分钟,血压:150/80mmHg,SpO2:95%。头部未触及明显血肿、无淤血痕,双侧瞳孔对光反射灵敏,双侧视力正常、双耳听力正常,鼻部无畸形、口腔无出血。胸廓正常,无呼吸困难。腹部平软,全腹无压痛、反跳痛。脊柱生理弯曲存在、无压痛。四肢活动正常。

判断病情之后,迅速搬运上车、赶往医院。上车之后,再次询问病人情况,感到有轻微恶心。这个时候我自己反思:这个病人虽然外观上没有出现任何不适状况,但是有没有内脏损伤或者颅脑损伤呢?从胸腹部的体格检查上来看,应该不会出现:因为如果出现胸腹部损伤,比如肋骨骨折、气胸、肝脾破裂等情况,肯定有比较明显的症状,比如胸闷胸痛、呼吸困难、腹部压痛等。但是颅脑损伤会不会有呢?如果有的话,要送往另外一个较远的新院区。因为距离事发地点较近的老院区没有神经外科,如果要送往新院区还需要多走十公里的路程。而送到新院区之后我们还要返回急救站,这样来回就要多花费半个多小时的时间。这时候我再次询问病人状况,病人主诉:没有头痛,头晕的情况也得到了缓解。这时候我脑子里就闪到:这个病人应该不会出现脑部的出血等损伤吧,一般情况下,如果出现了脑出血或蛛网膜下腔出血,应该出现比较明显的症状,比如头晕头痛、恶心呕吐。而且从外观上来看,头皮无血肿、无淤血痕,损伤应该是比较轻的。但是病人的恶心怎么解释?是不是腹部的轻微挤压造成的那?很可能会。得出这样的判断之后,我就决定将病人送往老院区。再说大半夜的困的要命,能多睡一会就多睡一会儿吧,我心里想到。

一路之上,病人病情比较稳定,除了刚上车时主诉轻微恶心之外,没有任何的其他不适,而且上车吸氧之后,病人的恶心情况也得到了缓解。到达医院之后交接也比较顺利,我们就返回站里。十几分钟之后,刚刚想休息一会儿,就接到急诊科的电话:这个病人有蛛网膜下腔出血,要紧急送往新院区神经外科治疗。

于是赶紧起床,到了急诊科之后,看见CT片子上显示:右侧颞部蛛网膜下腔出血,出血数量估算5到10毫升。于是再次拉上这个病人紧急送往新院区的神经外科。

回来之后我同急诊科的大夫进行交流,急诊科大夫表示:这个病人到达急诊科之后,病情也是比较平稳,并没有出现任何的不适状况,要不是ct检查显示有右侧颞部蛛网膜下腔出血,几乎漏诊了,想想就后怕。

我细细的反思这个病人,有没有症状提示中网膜下腔出血呢?

那就是刚刚上车之后,出现的轻微恶心!虽然病人整体的状况是比较好的,但是,病人还是出现了不适状况,而且这个不适状况不能用其他的情况来进行解释,这就应该引起我们的反思,尤其是院前急救人员的反思,因为急救人员是第一接触到病人的医务工作者,他们准确的判断、正确及时的处理,对于病人的预后常常起到至为关键的一环。

回来之后,再次查阅教材:“轻度头部外伤,无论受伤当时有无昏迷,为了防止迟发性,颅内血肿的路程,均应进行,一段时间的观察与追踪,在众多的项目观察当中,以意识观察最为重要。”同时又指出,“意识观察既重要又不易掌握”。[1]

而患者的恶心症状虽没有伴随意识的改变,但是既然有不适状况发生而又不能给出合理的解释,就需要进一步查找病因;而且接触病人之后,要做好充分的治疗预防危急状况的出现。

那患者为什么在外部没有明显损伤的情况下出现蛛网膜下腔出血呢?

《外科学》上的一句话或许能给出答案:“实际上,由于颅前窝与卢忠娥的凹凸不平各种不同部位和方式的头部外伤,均已在额及颞极及其底面发生惯例性的脑损伤。”[1]

通过这个病例说明,平时我们在工作当中不能忽视任何一个症状,尤其是这个症状是导致患者就真的唯一不适状况的情况,就更不能有丝毫的大意,一定要根据这个症状查找到具体的病因。

参考文献

[1]吴在德,《外科学》第五版,人民卫生出版社,2001。