海绵窦血栓性静脉炎病例诊疗分析
2019-04-13 来源：未知 内容标签：海绵,窦,血栓,性,静脉炎,病例,诊疗,分析,海绵,
导读：海绵窦血栓性静脉炎是非常严重且病死率较高的疾病，国内报道多数是由鼻、面部三角区疖肿或蜂窝织炎引发，也有筛窦炎和蝶窦炎引起，少数为耳源性、眼源性或其他原因所引起的。
海绵窦血栓性静脉炎是非常严重且病死率较高的疾病，国内报道多数是由鼻、面部三角区疖肿或蜂窝织炎引发，也有筛窦炎和蝶窦炎引起，少数为耳源性、眼源性或其他原因所引起的。其中，由鼻源性疾病引起者，临床症状不典型，易于误诊。兹复习文献并结合一例临床遇到的病例，就临床诊疗作一浅析：
海绵窦血栓性静脉炎发病急，病情凶险。近年来，由于儿童鼻窦炎越来越受到临床医生重视。由此引起鼻窦附近组织甚至颅内的并发症的报道也越来越多。头面部感染后，海绵窦由于部位特殊系颅内静脉窦腹侧群中的主要危险感染部位。在两侧海绵窦的前后，由环窦(海绵间窦)互相交通。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ(1、2支)及第Ⅵ脑神经均在海绵窦外侧部通过，第Ⅱ脑神经和颈内动脉则在其前方经过。海绵窦接受头面部的血液供应。头面部静脉与海绵窦的联系有输入和输出之分，但因头面部静脉无瓣膜，血液可上下流动，为重要临床特点。
海绵窦血栓性静脉炎病例诊疗分析
一、海绵窦血栓性静脉炎诊断的特异性
海绵窦血栓性静脉炎诊断的特异性不强。因不同病人的血管结构不完全相同，形成血栓的速度不同，海绵窦血栓性静脉炎临床表现也是多种多样。临床上常常以“海绵窦综合征”形式存在，并被称之为神经科的硬骨头[1]。足见其在神经科疾病中不容忽视和诊断特异性不高。但总的来说，其临床表现为头痛、恶心、呕吐、视物模糊、颈部僵硬、耳鸣等。典型表现可有眼部静脉阻塞的典型症状，以及展神经和动眼神经瘫痪，临床表现为头剧痛。患侧眼睑及结膜水肿，眼球突出、固定，甚至失明。眼底静脉扩张和视乳头水肿，第Ⅱ-Ⅳ脑神经麻痹症状[2]。头颅CT可见海绵窦区密度增高，边缘增宽[3]，有其诊断指导意义。头颅CT发现额叶斑片状低密度灶，可能为超早期表现。
二、海绵窦血栓性静脉炎治疗的特殊性
对于已发生的海绵窦血栓性静脉炎，尤其是症状体征不典型者，应尽早足量地应用抗感染药物，控制病灶感染扩散。在早期应用抗凝剂有效果。若应用不当，反而引起危险的出血现象，故须慎重。常用抗凝血剂为肝素，其作用机制复杂，包括抵抗凝血酶，阻止凝血酶原转变为凝血酶和消除血小板的凝集作用。值得注意的是，防止血栓扩散抗凝血剂仅可防止血栓继续扩大和蔓延有一定效果，但对已形成的血栓并无影响。
清除原发病灶对系鼻窦原发病灶，应待急性期全身症状控制后，酌情行感染灶的根治性手术。以免细菌再度进入血流。
针对大量抗生素难以透过血脑屏障的问题，及颅内感染导致的难以控制的高颅压或其它并发症问题，及时请神经外科医生会诊，采取腰穿缓慢释放CSF及鞘注抗生素的方法，或采取穿刺引流术[2]，如采取脑室外引流、脑室内抗生素灌洗的方法来控制颅内感染、脑室脓肿清除术等外科手段治疗。
正确的诊断是治疗的前提，诊断不准确，治疗就可能大打折扣。下面是笔者遇到的病例。
患儿，男，11岁，学生。因发热、头痛8-9天，加重伴呕吐2天来院就诊。
患儿于8-9天前无明显诱因出现发热，体温38.5℃-39.5℃之间，伴头痛，以前额区持续性钝痛为主，偶有流涕，无寒战，无抽搐，无嗜睡、惊厥，无咳痰、喘息、盗汗，无呕吐、腹痛、腹泻，口服"退热药（具体不详）"，发热症状迁延不退，于2天前上述症状加重，并出现恶心、呕吐，数次。均为胃内容物，有时呕吐呈喷射状，伴视物模糊，不伴腹泻、腹痛。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以 "急性上呼吸道感染；病毒性脑炎？"收入院。患儿自发病以来，无抽搐发作史，无盗汗史，否认眼痛、视物不清史，食欲差，大小便正常。
既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰质炎疫苗，百白破疫苗等。
个人史、家族史无特殊。
入院体检：T39.5℃ P126次／分 R 26次／分 Wt30.0Kg 男性患儿，发育正常、营养好，神志清，精神不振，自主体位，查体尚合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜轻度充血，巩膜无黄染，眼球无突出，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，未见脓栓附着。颈部僵硬有抵抗感，下颌距前胸3横指，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。心、肺、腹（-）。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征均阴性。
辅助检查：血常规+CRP:WBC:16.8×109/L N:70.5 % L 21.1% Hb:120g/L PLT380×109/L；CRP:4.0mg/l（0.0-3）；MP-AB:(-)。尿常规：（-）；胸片：心肺（-）。
初步诊断：上呼吸道感染；病毒性脑炎？结核性脑膜炎？
入院后积极完善辅助检查，给予抗感染、抗病毒，甘露醇降颅压及营养支持等积极治疗。但病情无明显缓解，仍表现为发热、头痛加重，偶有呕吐，出现视物不清，感觉颈部僵硬，但无抽风发作，无腹泻，无畏寒寒颤，无咳嗽等症状。查体未发现病理征。脑脊液常规检查：外观：无色透明。WBC195X106/L,单个核细胞80%，生化：GLU:2.53mmol/L,Pro：0.45g/L，cl-104mmol/L;血生化：k+ 3.5mmol/，Na+126.6mmol/L，Cl-94mmol/L，ALT15.6U/L,AST18.7U/L,CK24U/L,CK-MB10U/L,UA130mmol/L;D-二聚体256μg/L（小于200μg/L）;脑电图示异常脑电图；复查胸片：双肺纹理粗乱；心脏彩超：心内结构未见异常，未见瓣膜赘生物。头颅CT ：左侧额叶斑片状低密度灶，印象提示符合感染性病变。鉴于患者病情复杂，治疗效果不佳，与其家人沟通后转上一级医院治疗。转诊后，电话随访：临床诊断海绵窦血栓性静脉炎。出院诊断：海绵窦血栓性静脉炎；鼻窦炎；急性扁桃体炎。
由此可见，本例头颅CT 左侧额叶斑片状低密度灶可能为海绵窦血栓性静脉炎超早期表现。
三、海绵窦血栓性静脉炎预防的重要性
海绵窦血栓性静脉炎关键在预防。要早期处理面部及上呼吸道感染，以预防感染蔓延。要提高对于海绵窦血栓性静脉炎的认识水平，早发现，早诊断，早治疗，对预后好，后遗症少。该病临床治疗原则与普通颅内感染不同，如上所述，需要在早期抗凝治疗的基础上加用抗感染药物治疗。今后临床工作中，对于高风险发病人群，尤其患有鼻窦炎者，应该高度警惕，及早做相关检查排除，对于诊断明确的患者，条件允许可按该病常规正规治疗，若基层单位条件不允许，及时转院诊治，以策安全。
参考文献
[1]章悦.【病例】神经科的硬骨头—海绵窦综合征.章悦的公众号
[2]刘天会.海绵窦血栓性静脉炎的诊治体会.世界今日医学杂志，2002,3（7）:609-610
[3]郭芳明，李胥娴，吴刚，等.海绵窦血栓性静脉炎5例报告.华北煤炭医学院学报，2003,5（1）:62-62
