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海绵窦血栓性静脉炎病例诊疗分析

2019-04-13     来源:未知         内容标签:海绵,窦,血栓,性,静脉炎,病例,诊疗,分析,海绵,

导读:海绵窦血栓性静脉炎是非常严重且病死率较高的疾病,国内报道多数是由鼻、面部三角区疖肿或蜂窝织炎引发,也有筛窦炎和蝶窦炎引起,少数为耳源性、眼源性或其他原因所引起的。

海绵窦血栓性静脉炎是非常严重且病死率较高的疾病,国内报道多数是由鼻、面部三角区疖肿或蜂窝织炎引发,也有筛窦炎和蝶窦炎引起,少数为耳源性、眼源性或其他原因所引起的。其中,由鼻源性疾病引起者,临床症状不典型,易于误诊。兹复习文献并结合一例临床遇到的病例,就临床诊疗作一浅析:
 
海绵窦血栓性静脉炎发病急,病情凶险。近年来,由于儿童鼻窦炎越来越受到临床医生重视。由此引起鼻窦附近组织甚至颅内的并发症的报道也越来越多。头面部感染后,海绵窦由于部位特殊系颅内静脉窦腹侧群中的主要危险感染部位。在两侧海绵窦的前后,由环窦(海绵间窦)互相交通。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ(1、2支)及第Ⅵ脑神经均在海绵窦外侧部通过,第Ⅱ脑神经和颈内动脉则在其前方经过。海绵窦接受头面部的血液供应。头面部静脉与海绵窦的联系有输入和输出之分,但因头面部静脉无瓣膜,血液可上下流动,为重要临床特点。
 
海绵窦血栓性静脉炎病例诊疗分析
 
一、海绵窦血栓性静脉炎诊断的特异性
 
海绵窦血栓性静脉炎诊断的特异性不强。因不同病人的血管结构不完全相同,形成血栓的速度不同,海绵窦血栓性静脉炎临床表现也是多种多样。临床上常常以“海绵窦综合征”形式存在,并被称之为神经科的硬骨头[1]。足见其在神经科疾病中不容忽视和诊断特异性不高。但总的来说,其临床表现为头痛、恶心、呕吐、视物模糊、颈部僵硬、耳鸣等。典型表现可有眼部静脉阻塞的典型症状,以及展神经和动眼神经瘫痪,临床表现为头剧痛。患侧眼睑及结膜水肿,眼球突出、固定,甚至失明。眼底静脉扩张和视乳头水肿,第Ⅱ-Ⅳ脑神经麻痹症状[2]。头颅CT可见海绵窦区密度增高,边缘增宽[3],有其诊断指导意义。头颅CT发现额叶斑片状低密度灶,可能为超早期表现。
 
 
二、海绵窦血栓性静脉炎治疗的特殊性
 
对于已发生的海绵窦血栓性静脉炎,尤其是症状体征不典型者,应尽早足量地应用抗感染药物,控制病灶感染扩散。在早期应用抗凝剂有效果。若应用不当,反而引起危险的出血现象,故须慎重。常用抗凝血剂为肝素,其作用机制复杂,包括抵抗凝血酶,阻止凝血酶原转变为凝血酶和消除血小板的凝集作用。值得注意的是,防止血栓扩散抗凝血剂仅可防止血栓继续扩大和蔓延有一定效果,但对已形成的血栓并无影响。
 
清除原发病灶对系鼻窦原发病灶,应待急性期全身症状控制后,酌情行感染灶的根治性手术。以免细菌再度进入血流。
 
针对大量抗生素难以透过血脑屏障的问题,及颅内感染导致的难以控制的高颅压或其它并发症问题,及时请神经外科医生会诊,采取腰穿缓慢释放CSF及鞘注抗生素的方法,或采取穿刺引流术[2],如采取脑室外引流、脑室内抗生素灌洗的方法来控制颅内感染、脑室脓肿清除术等外科手段治疗。
 
正确的诊断是治疗的前提,诊断不准确,治疗就可能大打折扣。下面是笔者遇到的病例。
 
患儿,男,11岁,学生。因发热、头痛8-9天,加重伴呕吐2天来院就诊。
 
患儿于8-9天前无明显诱因出现发热,体温38.5℃-39.5℃之间,伴头痛,以前额区持续性钝痛为主,偶有流涕,无寒战,无抽搐,无嗜睡、惊厥,无咳痰、喘息、盗汗,无呕吐、腹痛、腹泻,口服"退热药(具体不详)",发热症状迁延不退,于2天前上述症状加重,并出现恶心、呕吐,数次。均为胃内容物,有时呕吐呈喷射状,伴视物模糊,不伴腹泻、腹痛。今为进一步治疗来我院就诊,门诊以 "急性上呼吸道感染;病毒性脑炎?"收入院。患儿自发病以来,无抽搐发作史,无盗汗史,否认眼痛、视物不清史,食欲差,大小便正常。
 
既往身体健康,无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无药物、食物过敏史,按计划接种卡介苗、乙肝疫苗,脊髓灰质炎疫苗,百白破疫苗等。
 
个人史、家族史无特殊。
 
入院体检:T39.5℃ P126次/分 R 26次/分 Wt30.0Kg 男性患儿,发育正常、营养好,神志清,精神不振,自主体位,查体尚合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无下垂,眼窝无凹陷,结膜轻度充血,巩膜无黄染,眼球无突出,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇红润,口腔黏膜光滑,咽部充血,双侧扁桃体II°肿大,未见脓栓附着。颈部僵硬有抵抗感,下颌距前胸3横指,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。心、肺、腹(-)。肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征均阴性。
 
辅助检查:血常规+CRP:WBC:16.8×109/L N:70.5 % L 21.1% Hb:120g/L  PLT380×109/L;CRP:4.0mg/l(0.0-3);MP-AB:(-)。尿常规:(-);胸片:心肺(-)。
 
初步诊断:上呼吸道感染;病毒性脑炎?结核性脑膜炎?
 
入院后积极完善辅助检查,给予抗感染、抗病毒,甘露醇降颅压及营养支持等积极治疗。但病情无明显缓解,仍表现为发热、头痛加重,偶有呕吐,出现视物不清,感觉颈部僵硬,但无抽风发作,无腹泻,无畏寒寒颤,无咳嗽等症状。查体未发现病理征。脑脊液常规检查:外观:无色透明。WBC195X106/L,单个核细胞80%,生化:GLU:2.53mmol/L,Pro:0.45g/L,cl-104mmol/L;血生化:k+ 3.5mmol/,Na+126.6mmol/L,Cl-94mmol/L,ALT15.6U/L,AST18.7U/L,CK24U/L,CK-MB10U/L,UA130mmol/L;D-二聚体256μg/L(小于200μg/L);脑电图示异常脑电图;复查胸片:双肺纹理粗乱;心脏彩超:心内结构未见异常,未见瓣膜赘生物。头颅CT :左侧额叶斑片状低密度灶,印象提示符合感染性病变。鉴于患者病情复杂,治疗效果不佳,与其家人沟通后转上一级医院治疗。转诊后,电话随访:临床诊断海绵窦血栓性静脉炎。出院诊断:海绵窦血栓性静脉炎;鼻窦炎;急性扁桃体炎。
 
由此可见,本例头颅CT 左侧额叶斑片状低密度灶可能为海绵窦血栓性静脉炎超早期表现。
 
 
三、海绵窦血栓性静脉炎预防的重要性
 
海绵窦血栓性静脉炎关键在预防。要早期处理面部及上呼吸道感染,以预防感染蔓延。要提高对于海绵窦血栓性静脉炎的认识水平,早发现,早诊断,早治疗,对预后好,后遗症少。该病临床治疗原则与普通颅内感染不同,如上所述,需要在早期抗凝治疗的基础上加用抗感染药物治疗。今后临床工作中,对于高风险发病人群,尤其患有鼻窦炎者,应该高度警惕,及早做相关检查排除,对于诊断明确的患者,条件允许可按该病常规正规治疗,若基层单位条件不允许,及时转院诊治,以策安全。
 
 
参考文献
 
[1]章悦.【病例】神经科的硬骨头—海绵窦综合征.章悦的公众号
 
[2]刘天会.海绵窦血栓性静脉炎的诊治体会.世界今日医学杂志,2002,3(7):609-610
 
[3]郭芳明,李胥娴,吴刚,等.海绵窦血栓性静脉炎5例报告.华北煤炭医学院学报,2003,5(1):62-62