危险分层
对诊断为SCAD的患者，应进行危险分层以指导治疗决策。
各种危险分层方法的适用人群不同，主要方法如下：（1）依据临床情况进行危险分层适用于所有的患者；（2）依据左心室功能进行危险分层适用于绝大多数患者；（3）依据对负荷试验的反应进行危险分层适用于大多数患者；（4）依据CAG进行危险分层适用于选择性的患者。
本指南为危险分层提供了统一的标准：低风险是指年死亡率<1％，中等风险指年死亡率1％~3％，高风险指年死亡率>3％[32]。各种无创检查方法判断预后风险的定义见表7，其用于危险分层的推荐见表8、9。
长期动态评估
有冠心病病史的SCAD患者，其病情可能长期稳定，也可能出现变化，如病程中发生不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。在病程的某个阶段，部分患者可能需要进行血运重建治疗。对首次评估为低危，但其危险程度可能发生了变化的患者，建议定期再次评估，以便准确掌握其病情变化（表10）。
治疗
建议根据临床症状学（特别是心绞痛严重程度）、PTP及必要的无创性检查方法对预后的评价来进行诊疗决策（图1）。
PTP为验前概率，CAG为冠状动脉造影，FFR为血流储备分数
图1 确诊稳定性冠心病的胸痛患者基于预后风险的诊疗策略
一、药物治疗
SCAD患者接受药物治疗有两个目的，即缓解症状及预防心血管事件。
（一）缓解症状、改善缺血的药物
目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂（calcium channel blocker, CCB）。缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。
1.β受体阻滞剂：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为SCAD患者的初始治疗药物。β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可以减少心绞痛发作和提高运动耐量。目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。应用β受体阻滞剂治疗期间心率宜控制在55~60次/min。β受体阻滞剂常用药物剂量见表11。
2.硝酸酯类：硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状[47]。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6 mg，每5 min 含服1 次直至症状缓解，15 min内含服最大剂量不超过1.2 mg。长效硝酸酯类用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适用于心绞痛急性发作，而适用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期（8~10 h），以减少耐药性的发生。
3.CCB：CCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧发挥缓解心绞痛作用。CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，共同的药理特性为选择性抑制血管平滑肌、使心肌L通道开放。不同点在于与钙通道孔隙结合位点不同，二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。长效硝苯地平具有很强的动脉舒张作用，不良反应小，适合联合β受体阻滞剂用于伴有高血压的心绞痛患者。氨氯地平具有半衰期长的优势，可作为1日1次使用的抗心绞痛和降压药物。非二氢吡啶类类药物可降低心率（包括维拉帕米、地尔硫䓬）。地尔硫䓬治疗劳力型心绞痛较维拉帕米不良反应小。心力衰竭患者应避免使用CCB，因其可使心功能恶化，增加死亡风险，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类。当心力衰竭患者伴有严重的心绞痛，其他药物不能控制而需应用CCB时，可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。
若β受体阻滞剂禁忌或不能耐受时，可选CCB类药物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要时可选用地尔硫䓬，或选择长效硝酸酯类药物。若β受体阻滞剂达到最大耐受剂量效果仍不理想时，可选用CCB类药物与长效硝酸酯类药物类药物联合使用。
4.其他药物
曲美他嗪：曲美他嗪通过调节心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌对缺血的耐受性及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。对于SCAD患者，曲美他嗪可作为二线用药（Ⅱb，B）。
尼可地尔：尼可地尔为烟酰胺的硝酸盐衍生物，可用于心绞痛的预防和长期治疗[48]。尼可地尔可扩张冠状动脉血管，刺激血管平滑肌上ATP敏感性钾离子通道。长期使用尼可地尔还可稳定冠状动脉斑块。尼可地尔可用于治疗微血管性心绞痛。当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用尼可地尔缓解症状（Ⅱa，B）。
伊伐布雷定：伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结起搏电流达到减慢心率的作用，从而延长心脏舒张期改善冠状动脉灌注、降低心肌氧耗，对心肌收缩力和血压无影响。在慢性稳定性心绞痛患者中，如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时，窦性心律且心率>60次/min的患者可选用此药物（Ⅱa，B）。
（二）改善预后的药物
此类药物可改善SCAD患者的预后，预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生。主要包括抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
1.抗血小板药物：抗血小板药物在预防缺血性事件中起着重要作用。无ACS及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）病史者，推荐阿司匹林长期服用（75~100 mg、1 次/d）。SCAD患者接受PCI治疗后，建议给予双联抗血小板药物治疗（DAPT，即阿司匹林基础上合用P2Y12受体拮抗剂）6 个月。PCI 或ACS 后病情稳定的SCAD患者，可根据临床危险因素或风险评分评价缺血和出血风险，如存在较高缺血和/或出血风险，可考虑延长或缩短DAPT疗程。既往1~3年前有心肌梗死病史的缺血高危患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60 mg、2次/d）长期治疗[49]。
2.调脂药物：已有大量证据表明缺血风险的下降和LDL－C的降幅有关。SCAD患者如无禁忌，需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，推荐以LDL－C为首要干预靶点，目标值LDL－C<1.8 mmol/L。若LDL－C水平不达标，可与其他调脂药物（如依折麦布10 mg、1 次/d）联合应用[5]。如果LDL－C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3 个月后难以降至基本目标值，可考虑将LDL－C至少降低50％作为替代目标[5]。若LDL－C基线值已在目标值以内，可将其LDL－C从基线值降低30％[5]。LDL－C达标后不应停药或盲目减量。常用的他汀类药物及所用剂量见表12[5]。
3.β受体阻滞剂：对心肌梗死后患者，β受体阻滞剂能显著降低30％死亡和再发梗死风险[50]。对合并慢性心力衰竭的SCAD 患者，琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛与ACEI、利尿剂伴/不伴洋地黄同时应用，能显著降低死亡风险，改善患者生活质量[51－53]。β受体阻滞剂对不伴有心力衰竭的SCAD患者可能也有保护作用，目前为止尚无安慰剂对照研究支持这一观点。
4.ACEI或ARB：根据HOPE、EUROPA等研究结果，ACEI类药物能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者或高危冠心病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）风险降低[54－55]。对SCAD患者，尤其是合并高血压、LVEF≤40％、糖尿病或慢性肾病的高危患者，只要无禁忌证，均可考虑使用ACEI 或ARB。
SCAD患者的药物治疗具体推荐详见表13。
二、血运重建
对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据的SCAD患者、如预判选择PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗的潜在获益大于风险，可根据病变特点选择相应的治疗策略。
对合并左主干和/或前降支近段病变、多支血管病变患者，选择CABG抑或PCI仍有争议。近年药物洗脱支架的广泛应用显著降低了PCI术后长期不良事件发生率，PCI在SCAD中的适应证逐渐拓宽。建议对上述患者，根据SYNTAX 评分和SYNTAXⅡ评分评估其中、远期风险，选择合适的血运重建策略。
对有典型心绞痛症状或无创性检查有心肌缺血证据的患者，建议以CAG显示的心外膜下冠状动脉病变的直径狭窄程度及或血流储备分数（fractional flow reserve, FFR）作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90％时，可直接干预；当病变直径狭窄<90％时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR≤0.8的病变进行干预。具体推荐见表14、15。
参考文献（略）
