北京市狂犬病暴露预防处置技术指南(试行)
2020-01-03 来源：未知 内容标签：北京市,狂犬病,暴露,预防,处置,技术指南,
导读：中图分类号:Ｒ512. 99 文献标识码:A 文章编号:1673 －7830(2018)03 －0113 －07 【指南解读】 北京市狂犬病暴露预防处置技术指南(试行) 北京市疾病预防控制中心 【编者按】 日常生活和工作中
中图分类号:Ｒ512. 99 文献标识码:A
文章编号:1673 －7830(2018)03 －0113 －07 【指南解读】
北京市狂犬病暴露预防处置技术指南(试行)
北京市疾病预防控制中心
【编者按】 日常生活和工作中，会遇到老鼠咬伤如何处置? 狂犬疫苗接种延迟是否需要重新接种? 出现过敏后该
如何接种疫苗? 疑似预防接种异常反应如何上报等问题。《北京市狂犬病暴露预防处置技术指南(试行)》参考权威文
献，并经相关领域专家讨论，旨对狂犬病暴露处置过程中遇到的实际问题，给予科学、统一的技术指导。
【关键词】 狂犬病;预防控制;指南
作者单位:100013，北京市疾病预防控制中心/北京市预防医学研究中心
通信作者:卢莉，E-mail:lulibj@ sina． com
狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源
性传染病，临床大多表现为特异性恐水、怕风、咽肌痉
挛等，病死率几乎 100%。近年为了规范狂犬病的暴
露预防处置，降低狂犬病发病率，原国家卫生部和中
国疾病预防控制中心先后制定并发布了《狂犬病暴露
预防处置工作规范(2009 年版)》和《狂犬病预防控制
技术指南(2016 版)》
［1，2］ 。为了进一步规范北京市狂
犬病暴露预防处置及相关工作，有针对性的指导狂犬
疫苗接种门诊，北京市疾病预防控制中心根据本市既
往使用中反馈的问题、狂犬病研究进展及国家相关文
件的更新，制定了《北京市狂犬病暴露预防处置技术
指南(试行)》。本指南供北京市从事狂犬病防控工作
的各级疾控中心、狂犬疫苗接种门诊参考使用。
1 狂犬病暴露定义 ［3，4］
狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定
是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或
者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能含有
狂犬病病毒的唾液或者组织。罕见情况下，器官移植
和气溶胶吸入也可作为暴露途径而感染狂犬病病毒。
2 暴露后预防处置
2. 1 伤口分级 按照暴露性质和严重程度将狂犬病
暴露分为三级。
2. 1. 1 Ⅰ级暴露:符合以下情况之一者:①接触或喂
养动物;②完好的皮肤被舔;③完好的皮肤接触狂犬
病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。判定为
Ⅰ级暴露者，无需进行医学处置，建议清洗接触部位。
2. 1. 2 Ⅱ级暴露:符合以下情况之一者:①裸露的皮
肤被轻咬;②无出血的轻微抓伤或擦伤。判定为Ⅱ级
暴露者，应立即处理伤口，并接种狂犬病疫苗。
2. 1. 3 Ⅲ级暴露:符合以下情况之一者:①单处或多
处贯穿皮肤的咬伤或抓伤(“贯穿”表示至少已伤及真
皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织);
②破损皮肤被舔舐(应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原
因导致的微小皮肤破损);③粘膜被动物唾液污染(如
被舔舐);④暴露于蝙蝠(当人与蝙蝠之间发生接触时
应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤
或粘膜的暴露)。判定为Ⅲ级暴露者，应立即处理伤
口，使用狂犬病被动免疫制剂，接种狂犬病疫苗。确
认为Ⅱ级暴露且免疫功能低下者，或者Ⅱ级暴露位于
头面部且致伤动物不能确定健康者，按照Ⅲ级暴露处
置(表 1)。
表 1 伤口分级标准及处置原则
分级 定义 处置
Ⅰ级
接触或者喂养动物;完好的皮
肤被舔;完好皮肤接触分泌物
或排泄物
无需医学处置，建议清洗
接触部位
Ⅱ级
裸露的皮肤被轻咬;无出血的
轻微抓伤或擦伤
立即处理伤口，接种狂犬
病疫苗
Ⅲ级
单处或者多处贯穿性皮肤咬伤
或者抓伤;破损皮肤被舔舐;粘
膜被污染;暴露于蝙蝠
立即处理伤口，使用狂犬
病被动免疫制剂，接种狂
犬病疫苗
特例
Ⅱ级暴露免疫功能低下者;Ⅱ
级暴露位于头面部且致伤动物
不能确定健康者
按Ⅲ级暴露处置
2. 2 伤口外科处置 局部伤口以处理越早越好为原
则，一为预防狂犬病发生，二可以预防伤口发生继发
细菌感染，促进伤口愈合和功能恢复。对于Ⅱ级和Ⅲ
级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。伤口处理包
括对伤口内部进行彻底冲洗、消毒以及后续的外科处
置。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可先给予局部麻醉。
2. 2. 1 伤口冲洗: 用肥皂水(或其他弱碱性清洗剂)
和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处
伤口至少 15 分钟。如条件允许，建议使用狂犬病专
业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最
后用生理盐水冲洗伤口，以避免肥皂液或其他清洗剂
残留。
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DOI:10.16760/j.cnki.sdggws.2018.03.001
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2. 2. 2 消毒处理: 彻底冲洗后用稀碘伏(0. 025% ～
0. 05%)、苯扎氯铵(0. 005% ～0. 01%)或其他具有病
毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口
内部。
2. 2. 3 外科处置: 在伤口清洗、消毒，使用狂犬病被
动免疫制剂充分浸润后，根据情况进行后续外科处
置。外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、
伤者基础健康状况等诸多因素。与普通创伤伤口相
比，动物致伤伤口具有病情复杂、软组织损伤严重、合
并症多、细菌感染率高等特点，目前尚无统一的外科
处置规范。且动物咬伤涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、
整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专业，各专
业在开放伤口处置上均有各自的原则或规范。因此，
严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置，最好由
专科医生或在专科医生协助下完成。
2. 2. 3. 1 外科清创术: 所有严重的咬伤伤口(如:撕
裂伤、贯通伤、穿刺伤等)均需进行彻底的外科清创
术。术前要根据伤口部位、手术大小及方式等选择合
适的麻醉方(如局部麻醉、区域麻醉、复合麻醉或全身
麻醉)，手术按照标准的外伤清创术原则进行。
2. 2. 3. 2 组织修复: 咬伤所导致的重要器官、组织
(如:神经、肌腱、骨、关节、血管等)损伤，应根据受损
器官组织的具体情况(如受损程度、感染可能性、修复
难度等)、相应专科的处置原则，选择进行Ⅰ期修复、
Ⅱ期修复或延期修复。
2. 2. 3. 3 伤口关闭及抗生素使用: 伤口是否进行Ⅰ
期闭合以及是否预防性使用抗生素要考虑众多因素，
如:就诊时间、伤口严重程度、伤口部位、致伤动物、伤
口类型、伤者基础健康状况(如年龄和基础疾病:糖尿
病、免疫功能受损、长期使用免疫抑制剂、激素等)以
及医生对动物咬伤伤口处置的经验等。上述因素均
可影响伤口继发细菌感染的风险。暴露于犬、啮齿类
动物，以及位于头面部、口腔粘膜的浅表、清洁、新鲜
伤口属于继发感染的低危因素。而暴露于猫、灵长
类、猪等动物;位于手、足、胫前、关节部位的穿刺伤、
贯通伤、大面积撕裂伤、大面积皮肤软组织缺损伤口;
老年患者或合并糖尿病、外周血管病、应用激素及免
疫抑制剂、免疫性疾病、营养不良、放化疗等基础疾病
等均属继发细菌感染的高危因素。存在感染高危因
素者尽量避免Ⅰ期缝合，可用透气性敷料覆盖创面，3
～5 天后根据伤口情况决定是否进行延期缝合或Ⅱ期
缝合，必要时可以预防性使用抗生素。
早期许多文献建议对伤者常规预防性使用抗生
素。近些年的文献报道显示，预防伤口感染的关键在
于尽早进行彻底的伤口清洗、清创及伤口闭合或覆
盖。及时正确的伤口处理可显著降低咬伤伤口细菌
感染率。文献研究提示，对于细菌感染低危者，在对
伤口进行彻底清洗、消毒和清创后，与Ⅱ期、延期闭合
伤口或伤口保持开放相比，Ⅰ期闭合伤口并不增加伤
口感染率，且缩短了伤口愈合时间，愈合后瘢痕更小。
也有许多研究显示，常规预防性使用抗生素并未令咬
伤患者受益。不推荐对所有的Ⅲ级咬伤病例预防性
使用抗生素，对存在感染高危因素或已出现伤口感染
的病例可预防性或治疗性使用抗生素。抗生素最好
根据伤口分泌物的细菌培养及药物敏感试验结果选
择，推荐使用含有 β － 内酰胺酶抑制剂的 β － 内酰胺
类抗生素、头孢洛林酯和第四代喹诺酮类抗生素。
存在感染高风险因素者，伤口内应放置引流条或
引流管，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较
大时，为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面。
如必须缝合，应采取松散稀疏的缝合方式，以便于继
续引流。如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆
除。若缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口
周围浸润注射被动免疫制剂。存在感染高风险因素
者，应根据伤口状况、伤者基础免疫情况(破伤风类毒
素)、距离最后接种时间等，酌情进行抗破伤风免疫预
防处置。
2. 3 被动免疫制剂使用 狂犬病被动免疫制剂的作
用机理是:在疫苗接种产生主动免疫前，通过在暴露
部位直接浸润注射抗体，以中和伤口处理后残留的病
毒，从而起到减少伤口内病毒数量的作用。被动免疫
制剂应尽早使用，如未能及时使用，在第一剂狂犬病
疫苗接种后的 7 天内均可使用。7 天后疫苗引起的主
动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂
意义不大。狂犬病被动免疫制剂应按照体重计算剂
量，一次性足量使用。狂犬病人免疫球蛋白(HＲIG)
按照20 IU/kg，抗狂犬病血清(EＲA)按照40 IU/kg 计
算。抗狂犬病血清使用前必须严格按照产品说明书
进行过敏试验。
如果解剖结构允许，应当将狂犬病被动免疫制剂
全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进
行浸润注射。如被动免疫制剂量不足，可用生理盐水
适当稀释;当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时，
应将其注射到远离疫苗接种部位的肌肉，建议腰部以
上注射到伤口同侧的后背肌群，腰部以下注射到伤口
同侧的大腿中段外侧肌群。对于粘膜暴露者，可将狂
犬病被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，如果解剖学结构
允许，也可进行局部浸润注射，剩余剂量参照前述方
法进行肌肉注射。不得把狂犬病被动免疫制剂和狂
犬病疫苗注射在同一部位;禁止用同一注射器注射狂
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犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂(表 2)。
表 2 被动免疫制剂使用原则
项目 原则 备注
使用时间 尽早使用 接种首针狂犬病疫苗 7 天内仍可使用
使用剂量 按照体重计算 狂犬病人免疫球蛋白 20 IU/kg
抗狂犬病血清 40 IU/kg
使用部位 尽量浸润注射
一次性足量使用，尽量浸润注射到伤口
周围;
如量不足，可用生理盐水适当稀释;
如有剩余，注射到远离疫苗接种部位的
肌肉;
粘膜暴露者，将被动免疫制剂滴/涂在粘
膜上，解剖结构允许，也可进行局部浸润
注射
注意事项 被动免疫制剂和狂犬病疫苗不能注射在同一部位;
禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂
2. 4 狂犬病疫苗接种 狂犬病疫苗接种应越早越
好，并在接种前充分告知受种者或其监护人所接种疫
苗的品种、作用、不良反应、注意事项及后续接种时
间，签写知情同意书。
2. 4. 1 接种程序: 北京市狂犬病疫苗接种通常有
两种程序，第一种程序简称 5 针法程序:第 0 天(第一
剂接种当天)、第 3 天、第 7 天、第 14 天、第 28 天各接
种 1 剂;第二种程序简称 2-1-1 程序:第 0 天接种 2 剂
(左右上臂三角肌各接种 1 剂)，第 7 天、第 21 天各接
种 1 剂。这两种程序都是世界卫生组织(WHO)认可
的有效程序。“2-1-1”程序只适用于我国已批准可以
使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品。
2. 4. 2 接种途径、部位和剂量: 狂犬病疫苗为肌内
注射。2 岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射;2
岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。禁止臀部注射。
狂犬病疫苗接种不分体重和年龄，均按相同的程序和
剂次接种，每剂0. 5 mL 或1. 0 mL，具体参照产品规格
或产品说明书。
2. 4. 3 使用禁忌: 狂犬病为致死性疾病，暴露后狂
犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种
者个体基本情况，如有无严重过敏史、其他严重疾病
等。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监
护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有
明确过敏史，应更换无该成分的疫苗。
2. 4. 4 延迟接种: 对于已经暴露数月或多年，且
不能确定暴露动物健康状况，而一直未接种狂犬病
疫苗者，应当按照程序完成疫苗接种。狂犬病疫苗
接种应按时完成全程免疫，按照程序接种对机体产
生抗狂犬病的免疫力非常关键，特别是在 1 周内完
成前 3 针很重要 ［3］ 。当出现某一针次延迟一天或数
天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间
间隔相应顺延。
2. 4. 5 疫苗品牌更换: 应当尽量使用同一品牌狂
犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品
牌的合格狂犬病疫苗替换，替换后程序要符合替换后
的疫苗说明书。如果原来按“2-1-1”程序接种，替换后
的疫苗只注册了 5 针法程序，那么替换后的程序也必
须改为 5 针法，首次接种的 2 针可视为首剂加倍，后
续接种可以按照延迟接种原则完成。不建议就诊者
携带狂犬病疫苗至异地注射。
2. 4. 6 其他疫苗的接种: 正在进行免疫规划疫苗
接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。
接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其
他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗(表 3)。
表 3 北京市狂犬病疫苗暴露后免疫使用原则
项目 原则 备注
使用时间 尽早使用，没有禁忌 暴露数月或多年后仍能接种
接种程序 5 针法:0、3、7、14、28
2 －1 －1∶ 0 +0、7、21
接种剂量不分体重和年龄;
0 +0 为左右上臂三角肌各接
种 1 剂
注射部位 肌内注射:2 岁及以上上臂
三角肌;2 岁以下大腿前外
侧肌
禁止臀部注射
注意事项 尽量使用同一品牌疫苗，不同品牌的合格疫苗可以替换，
程序要符合替换后的疫苗说明书;
当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接
种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延;
可以按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬
病疫苗
2. 5 再次暴露后的处置
2. 5. 1 伤口处理: 任何一次暴露后均应及时彻底
地进行规范的伤口处理，参见上文伤口的外科处置
内容。
2. 5. 2 疫苗接种
2. 5. 2. 1 完成过全程免疫: 全程免疫后半年内再次
暴露者一般不需要再次免疫;全程免疫后半年到 1 年
内再次暴露者，应当于 0 和 3 天各接种 1 剂疫苗;在 1
～3 年内再次暴露者，应于 0、3、7 天各接种 1 剂疫苗;
超过 3 年者应当全程接种疫苗。在免疫接种过程中
发生再次暴露，可按照原有程序完成疫苗接种，不需
加大剂量。
2. 5. 2. 2 未完成过全程免疫: 如果以前的暴露都没
有进行过全程免疫，则再次暴露应按首次暴露处置。
接种过程中发生再次暴露，可按照原有程序完成疫苗
接种，不需加大剂量。
2. 5. 3 被动免疫制剂使用
2. 5. 3. 1 完成过全程免疫: 使用细胞培养疫苗完成
暴露前或者暴露后全程免疫者，再次暴露无需使用被
动免疫制剂。2005 年后我国狂犬病疫苗为细胞培养
浓缩纯化疫苗，且逐渐替换为不含氢氧化铝佐剂疫
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苗，并且自 2005 年起我国人用狂犬病疫苗纳入生物
制品批签发管理，疫苗的免疫效果和质量监管进一步
提高【国食药监注［2005］327 号】。因此建议对于
2005 年后，有明确、可靠的狂犬病疫苗全程免疫接种
史者，再次暴露可无需使用被动免疫制剂，但 2005 年
及以前接种过狂犬病疫苗者再次暴露时，仍需按首次
暴露后预防处置规范，伤口达到Ⅲ级或符合按Ⅲ级处
置的特例，则应使用被动免疫制剂。
2. 5. 3. 2 未完成过全程免疫: 如果以前的暴露都没
有进行过全程免疫，则再次暴露应按首次暴露处置。
接种过程中发生再次暴露，若在首剂疫苗接种 7 天
内，且伤口达到Ⅲ级或符合按Ⅲ级处置的特例，则应
使用被动免疫制剂(表 4)。
表 4 再次暴露处置原则
项目 原则
伤口处置 及时、彻底、规范
疫苗接种 完成全程免疫者:最后一针疫苗接种后半年内致伤不需
免疫;半年到 1 年致伤，0、3 天各接种 1 剂;1 ～ 3 年内致
伤，0、3、7 天各接种 1 剂;超过 3 年致伤全程接种
未完成全程免疫者:同首次暴露
在接种过程中发生的再次暴露:可按照原有程序完成疫
苗接种，不需加大剂量
被动免疫
制剂
完成全程免疫者:使用细胞培养疫苗(2005 年后)完成全
程免疫者无需使用
未完成全程免疫者:同首次暴露;若再次暴露发生在首剂
疫苗接种 7 天内，且伤口达到Ⅲ级或符合按Ⅲ级处置的
特例，则应使用被动免疫制剂
2. 6 特殊人群的处置
2. 6. 1 妊娠及哺乳期妇女的接种: 国内和国外的
研究一致表明
［5 －10］ ，孕妇和哺乳期妇女接种狂犬病疫
苗是安全的，其不良反应发生率与非孕妇无显著性差
异，并且不会对胎儿造成影响。同时妊娠妇女均能对
狂犬病疫苗产生正常的免疫应答。因此妊娠及哺乳
期妇女可以正常进行暴露后处置。
2. 6. 2 免疫功能低下者的接种: 影响狂犬病疫苗
效果的免疫功能低下需要引起重视。一些对艾滋病
病毒携带者或艾滋病患者的研究表明，CD4 细胞计数
非常低( ＜300 个/μL)的患者，狂犬病疫苗接种后的
中和抗体产生明显减弱或检测不到，即使加倍注射也
不确定能产生保护性抗体 ［11 －12］ 。当这些患者发生Ⅱ
级或Ⅲ级暴露时，应按照Ⅲ级暴露处置:彻底清洁和
消毒伤口;局部浸润注射被动免疫制剂;按 5 针法注
射狂犬病疫苗
［3，4］ 。如果可行应在疫苗接种 2 ～ 4 周
后检测狂犬病病毒中和抗体以评估是否需要额外剂
量的疫苗
［3］ 。
3 暴露前预防
所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的
个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种，如接
触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉及狂犬病病
人管理的医护人员、兽医、动物驯养师以及经常接触
动物的农学院学生等。此外，建议到高危地区旅游的
游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发
地区旅游的儿童进行暴露前免疫。暴露前免疫应尽
可能在可疑暴露前完成。疫苗接种前应充分告知受
种者或其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良
反应、注意事项及后续接种时间，并询问受种者的健
康状况，签写知情同意书。
3. 1 基础免疫
3. 1. 1 免疫程序: 第 0 天、第 7 天和第 21 天(或第
28 天)分别接种 1 剂，共接种 3 剂。
3. 1. 2 接种途径、部位和剂量: 肌内注射。2 岁及
以上儿童和成人于上臂三角肌注射;2 岁以下儿童于
大腿前外侧肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每剂
0. 5 mL或 1. 0 mL，具体参照产品规格或产品说明书。
3. 2 加强免疫 对于因职业原因存在持续、频繁或
较高的狂犬病病毒暴露风险者，如接触狂犬病病毒的
实验室工作人员和兽医，建议定期检测体内中和抗
体，以判断是否需要疫苗加强免疫。其余人员无需定
期检测或加强。建议接触狂犬病病毒的实验室人员
每 6 个月检测一次血清中和抗体水平;兽医、动物检
疫部门等工作人员每 2 年检测一次血清中和抗体水
平。当血清中和抗体水平 ＜0. 5 IU/mL 时需加强接种
1 剂狂犬病疫苗。如果无法实现中和抗体检测，则可
以参照卫生部规范，完成全程免疫者，在没有动物致
伤的情况下，1 年后加强 1 剂狂犬病疫苗，以后每隔 3
～5 年加强 1 剂。
3. 3 使用禁忌 对于暴露前预防，对疫苗中任何成
分曾有严重过敏史者应视为接种同种疫苗的禁忌症，
可换不含该成分疫苗继续完成接种。妊娠、患急性发
热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期、使用类固醇
和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷
者不建议进行暴露前免疫，如处在狂犬病高暴露风险
中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需
进行中和抗体检测。对一种品牌疫苗过敏者，可更换
另一种品牌疫苗继续原有免疫程序(表 5)。
4 其他相关工作
4. 1 疫苗和冷链管理 北京市用于预防狂犬病的相
关生物制品，应严格执行北京市疫苗使用和供应的相
关规定。狂犬疫苗接种门诊应建立真实、完整的购
进、分发、供应狂犬病疫苗及其被动免疫制剂的记录，
包括通用名称、生产企业、剂型、规格、批号、有效期、
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批准文号、(购销、分发)单位、数量、价格、(购销、分
发)日期、产品包装以及外观质量、储存温度、运输条
件、批签发合格证明编号或者合格证明、验收结论、验
收人签名等。
表 5 暴露前免疫
项目 原则
适用人群 持续、频繁暴露于狂犬病病毒的个体:实验室人员、医护
人员、兽医、野外工作者(病例的密切接触者应进行暴露
后免疫)
接种程序 0、7、21(或 28)，在可疑暴露前完成接种
加强免疫 存在持续、频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险者，需定期
加强，其余人员无需定期检测或加强
禁忌 疫苗成分过敏视为同种疫苗禁忌，可换不含该成分疫苗
继续完成接种;妊娠妇女、急性发热性疾病、急性病、慢性
病活动期、使用类固醇和免疫抑制剂推迟免疫;免疫缺陷
者不建议暴露前免疫
狂犬病疫苗、抗狂犬病血清、狂犬病人免疫球蛋
白应储存于 2 ～8 ℃专用冰箱内，上、下午各进行一次
温度记录，至少间隔6 小时
［13］ 。发现冷链设备问题应
及时维修，确保疫苗质量。疫苗带出时应置冷藏包装
内。在领取和使用过程中，做好疫苗领用登记记录，
每次门诊日接种工作结束，对疫苗的数量进行核点。
4. 2 疑似预防接种异常反应监测 各狂犬疫苗接种
门诊应按照《北京市疑似预防接种异常反应监测方
案》，增强疑似预防接种异常反应(AEFI)监测的敏感
性，及时发现，及时报告。各门诊发现 AEFI，需在 24
小时内填写疑似预防接种异常反应个案报告卡，电话
报告区疾控中心，如果出现死亡、严重残疾、群体性反
应，应在 2 小时内报告。纸质报告卡需注明 5 针或 4
针程序。区疾控中心在上报后 48 小时内展开调查，
并在调查开始后 3 日内上报个案调查表。
个案调查表录入要求(1)2 －1 －1 程序第一次接
种出现的反应，在录入“可疑疫苗情况”时需录入“疫
苗 1”和“疫苗 2”;接种剂次需填 1 和 2;“主要临床经
过”中标明“4 针程序”。(2)2 － 1 － 1 程序第二次接
种出现的反应，接种剂次需填 3;“主要临床经过”中
标明“4 针程序”。(3)2 －1 －1 程序第三次接种出现
的反应，接种剂次需填 4;“主要临床经过”中标明“4
针程序”。(4)5 针程序接种出现的反应，按实际接种
剂次填写疫苗和剂次，在“主要临床经过”中标明“5
针程序”。
4. 3 数据登记和报送 首诊病例均需填写《北京市
狂犬疫苗接种门诊登记表》，包括暴露前和暴露后。
暴露前首诊病例，即为暴露前初次免疫，或定期加强
免疫者。暴露后的首诊病例，即首次致伤或再次致伤
后的首次就诊者。登记表应填写完整，不要遗漏致伤
者，也不要遗漏选项。每个门诊均需将登记表中的就
诊病例信息录入数据库，次月 5 日前将数据库报区
CDC，区 CDC 汇总全区门诊数据库，10 日前报至市
CDC，市 CDC 汇总全市数据，15 日前将统计表上报市
卫计委。
5 常见问题及解答
5. 1 什么动物可以传播狂犬病? 几乎所有的哺乳
动物都对狂犬病病毒易感，但并非所有的哺乳动物对
人都有相同的传播狂犬病的风险。目前认为，只有狂
犬病病毒的储存宿主对人狂犬病的发生有意义 ［14］ 。
《狂犬病预防控制技术指南(2016 版)》中指出狂犬病
储存宿主动物主要为犬科、猫科及翼手目动物，禽类、
鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇等不感染、不传播狂犬病
病毒。
5. 2 老鼠、兔子咬伤会传播狂犬病吗? 老鼠和兔
子作为哺乳动物可以感染狂犬病，但其作为人狂犬病
传染源的意义不大。《狂犬病预防控制技术指南
(2016 版)》中指出，对北美洲和欧洲狂犬病流行地区
的野生和家栖啮齿类动物的大规模监测显示，此类动
物并非狂犬病的储存宿主，也不参与该疾病的流行和
传播;此外，兔形目(包括家兔和野兔)极少感染狂犬
病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据。因此
对于几乎不与其它动物接触的宠物鼠或兔以及实验
室动物，其感染狂犬病病毒的风险极低，若被其致伤
可以不用进行狂犬病暴露后处置。
5. 3 人与人接触能传播狂犬病吗? 通常情况下，
人不携带狂犬病病毒，被非狂犬病病人咬伤不会感染
狂犬病。狂犬病病人的体液和组织中能检出活病毒，
因此理论上确实存在与病人接触而感染狂犬病的风
险
［15 －18］ ，因此建议高危人群在接触狂犬病病人分泌
物或体液后仍建议进行暴露后免疫，包括医务人员、
病人的家属和朋友等 ［3］ 。
5. 4 能检查是否感染了狂犬病病毒吗? 狂犬病病
毒为噬神经性病毒，侵入人体后进入神经系统，目前
潜伏期无有效的临床检测手段。出现临床症状后，可
以通过唾液、血清、脑脊液等体液，或含毛囊的皮肤等
标本进行实验室诊断。
5. 5 手部被咬伤都按Ⅲ级暴露处置吗? 《狂犬病
预防控制技术指南(2016 版)》中“表 3 狂犬病暴露后
免疫预防处置”的备注中提到:发生在手部的咬伤属
于Ⅲ级暴露。此建议的原文出自 2013 年 WHO 狂犬
病专家磋商意见 ［3］ ，原文描述咬伤达到Ⅲ级暴露标准
应该按Ⅲ级暴露处置，特别提示了头、面、颈部、手部
和外生殖器等部位，因为这些部位神经丰富，并未要
求所有手部咬伤都归为Ⅲ级暴露。因此在遇到手部
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咬伤时应严格伤口暴露级别的判断，依据暴露级别给
予规范处置。
5. 6 被咬伤后多久接种狂犬病疫苗有效? 狂犬病
暴露后应尽早开始暴露后处置，包括伤口处置、疫苗
接种和被动免疫制剂使用(如果必要)。对于已暴露
数月或多年，且致伤动物健康状况不详，而一直未进
行暴露后处置者，也应当按照程序接种疫苗 ［3］ 。
5. 7 免疫缺陷患者接种狂犬病疫苗需要首剂加倍
吗?
狂犬病疫苗说明书建议免疫缺陷患者疫苗首
剂加倍。但在对免疫功能缺陷患者接种狂犬病疫苗
效果的研究显示
［11 －12］ ，首剂加倍并不能确保疫苗效
果，甚至全程加倍都不能诱导机体产生保护性抗体。
因此不建议首剂加倍。此类人群的Ⅱ级暴露，应按照
Ⅲ级暴露进行处置，按 5 针法接种疫苗，并建议在疫
苗接种 2 ～4 周后检测狂犬病病毒中和抗体以评估是
否需要额外剂量的疫苗 ［3，4］ 。
5. 8 被动免疫制剂是否可分 2 日注射? 抗狂犬病
血清说明书中用量用法描述如下:在 1 ～ 2 日内分次
注射，注射完毕后开始注射狂犬病疫苗。狂犬病人免
疫球蛋白说明书用量用法描述如下:1/2 皮下浸润注
射，1/2 肌肉注射;如果用量大于 10 mL 可在 1 ～ 2 日
内分次注射，随后即可进行狂犬病疫苗注射。被动免
疫制剂的作用原理是在伤口局部中和病毒，以降低进
入机体的病毒数量。分日注射和肌肉注射都会影响
被动免疫制剂在伤口局部中和病毒的效果，因此被动
免疫制剂应尽早一次性足量使用，伤口无论大小均应
浸润注射，如量不足可用生理盐水稀释;对于粘膜暴
露者，可将狂犬病被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，如果
解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。接种首针
狂犬病疫苗 7 天内仍可使用被动免疫制剂。
5. 9 接种狂犬病疫苗后用忌口吗? 国产狂犬病疫
苗说明书中有接种后禁忌，“忌饮酒、浓茶等刺激性食
物及剧烈运动等”。进口的狂犬病疫苗的说明书中没
有提及饮食和运动禁忌。目前没有证据表明正常的
生活饮食会影响狂犬病疫苗效果 ［19 －22］ 。
5. 10 接种狂犬病疫苗后需要查抗体吗? WHO 的
立场文件，和《狂犬病暴露预防处置工作规范(2009
年版)》都认为一般人群接种后无需检测抗体，如受种
者身体健康，则不管年龄大小、是否使用被动免疫制
剂，在暴露后预防处置开始后 14 天大多数患者均能
达到保护水平 ［4］ 。对于特殊人群可以检测抗体，目前
唯一认可的血清学检测方法为中和抗体检测，包括小
鼠脑内中和抗体试验、荧光灶抑制试验(ＲFFIT)两种，
血清中和抗体水平≥0. 5 IU/mL 认为有保护性。
5. 11 接种狂犬病疫苗后还会不会得狂犬病? 规
范的暴露后处置可以有效的预防狂犬病的发生。一
般认为首针疫苗接种后 7 ～14 天，体内抗体能达到保
护水平，但若此时病毒已经侵入中枢神经系统，仍有
发病的可能。现有的狂犬病监测资料显示，完成狂犬
病暴露后全程免疫者没有再发病的报告。
5. 12 在暴露后处置接种狂犬病疫苗期间，如果某一
针次出现延迟，后续针次如何接种? 按照《狂犬病
暴露预防处置工作规范(2009 年版)》和《狂犬病预防
控制技术指南(2016 版)》，当某一针次出现延迟一天
或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免
疫程序间隔时间相应顺延。对于暴露后的疫苗接种，
应严格按照程序时间完成全程接种。一周内完成前 3
针接种很重要
［3］ 。WHO 关于狂犬病疫苗和免疫球蛋
白的立场文件(2017 更新摘要)中指出，对于任何原
因造成的暴露后疫苗接种延迟，应该继续完成原免疫
程序，无需重新开始接种 ［23］ 。
5. 13 对于已经完成过全程免疫者，再次被致伤时，
应如何接种疫苗? 《狂犬病暴露预防处置工作规范
(2009 年版)》中对再次暴露的疫苗接种是如下规定
的:全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免
疫;全程免疫后半年到 1 年内再次暴露者，应当与 0
和 3 天个接种 1 剂疫苗;在 1 ～3 年内再次暴露者，应
于 0、3、7 天各接种 1 剂疫苗;超过 3 年者应当全程接
种疫苗。再次暴露时，应按前一次免疫的最后一剂疫
苗接种日期计算间隔。
5. 14 按暴露前免疫接种狂犬病疫苗期间，如果某一
针次出现延迟，后续针次如何接种? 暴露前免疫最
好按照程序时间进行接种，但如果出现延迟，后续针
次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺
延，无需重新接种 ［3］ 。
5. 15 按暴露前免疫接种狂犬病疫苗期间，如果出现
致伤，应如何处置? 伤口按照狂犬病暴露后要求处
置。已经接种的疫苗针次有效，可以按照 5 针程序的
延迟完成后续接种:如果已经按暴露前免疫接种 1
针，致伤后再接种 4 针;如果已经按暴露前免疫接种 2
针，致伤后再接种 3 针。如果致伤达到使用被动免疫
制剂的情况，则在首针疫苗注射 7 天内需要接种被动
免疫制剂，首针疫苗接种 7 天后无需再接种被动免疫
制剂。
5. 16 “十日观察法”是什么? 是不是可以适用于所
有动物? 在 WHO 的立场文件和《狂犬病预防控制
技术指南(2016 版)》中均提到“十日观察法”:如果伤
人动物在 10 日观察期内保持健康，或经可靠的实验
室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以
终止免疫接种;但也同时明确指出:①10 日观察法仅
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限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有 2 次明确
记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史;②10 日观察法要
考虑众多因素，如:暴露地区的动物狂犬病流行病学、
伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其
免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及
实验室诊断的可获及性等;③暴露后预防处置应立即
开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察
(外观健康的犬或猫)或安乐死后进行实验室检测，在
等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露
后预防接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性
风险评估以确定所有可能暴露人群，并应给予其暴露
后预防程序。如可疑动物无法进行实验室检测或观
察，则应给予全程暴露后预防，如果动物经适当的实
验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。
5. 17 在接种狂犬病疫苗过程中出现过敏者如何完
成后续疫苗接种? 在接种狂犬病疫苗过程中出现
过敏者可使用不同组织来源的疫苗替代，例如对
VEＲO 细胞培养的疫苗有过敏反应，可以使用人二倍
体细胞疫苗或鸡胚细胞培养的疫苗替代，同时可预防
性使用抗组胺药物 ［24］ 。
本文由北京市疾病预防控制中心李晓梅、周涛、卢莉执笔;
参与讨论的专家(排名不分先后，按姓氏拼音顺序排名):
李虎、李丽、王传林、殷文武、苑新海、朱武洋
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