46岁女性患者，姓黄。黄女士。 2个月前黄女士开始有咳嗽，干咳为主，痰不多，夜间咳嗽厉害些，没有发烧，当时去诊所拿了些止咳药，断断续续，效果时好时坏。
后来去了当地医院，拍摄了胸片，说有点轻微肺部炎症，考虑存在肺炎。于是给用了抗生素。黄女士很好奇，肺炎的病人不应该有发烧的么，为什么我没有发烧呢。医生只好解释说，多数肺炎会有发烧，但不是所有肺炎都会发烧，总有不典型的，胸片说有肺炎那就肯定是有肺炎，跑不了的，当然，你这个肺炎可能不一定是普通肺炎，还可能是特殊的肺炎，比如肺结核、间质性肺炎等等。 这可吓坏了黄女士。 说来也奇怪，当晚竟然就有发烧了，最高体温39.4°C。看来真的是个肺炎。黄女士拍了拍自己胸口，觉得这会总算正常了。 有咳嗽，又发热，胸片还提示肺部炎症，还抽了血化验血常规的白细胞计数是偏高的，这都提示有细菌感染，诊断肺炎是没问题的了。医生说，继续用抗生素吧。用几天就会大为好转的。 事情并非那么顺利，抗生素一用就5天，黄女士还是反反复复发烧，必须用退烧药才能降下来。而且咳嗽并没有缓解。 非但咳嗽不缓解，似乎身体其他部位也跟着起哄了，全身肌肉关节酸痛、没力气，干活提不起精神，甚至还觉得有腰痛。刚开始医生还以为是非特异症状，肺炎患者难免会有全身症状的，肺炎的时候如果还活力四射上天入地那就不正常了，就让黄女士继续观察。 观察观察，上述症状依旧没有缓解，这天下午黄女士发现一个更让人担心的体征，那就是自己的小腿、脚背水肿了，用力按压下去就一个坑，过一会才能恢复正常。黄女士喊来医生，医生看了后说这是水肿，叫做凹陷性水肿。 发现自己下肢水肿后，黄女士整个人都不好了，连胃口都更加不好了，最爱吃的酸梅猪手都咽不下去了。 医生这时候才醒悟过来，看来小觑了这个患者了。人家可能并非单纯的肺炎啊，哪有肺炎影响小腿水肿的，这不和逻辑啊。肺炎是肺炎，水肿归水肿，这两码事，不能混为一谈。医生自己犯嘀咕。 问题是，黄女士为什么会有水肿呢？这几天用了些抗生素，难道是药物的缘故？查阅了相关说明书，都没有提及水肿的不良反应啊。如果不是药物导致的，难道是黄女士本身病情导致？ 如果考虑病情导致的，那就复杂了，太多太多疾病会引起下肢水肿了。最常见的几个脏器比如心脏、肝脏、肾脏的疾病都会引起水肿，心衰的患者由于心脏射血功能差（假如是右心衰竭），那么体循环会有淤血，多余的血液堆积在下肢那么会出现下肢水肿。肝脏是合成很多蛋白的，如果肝功能不好，合成不了那么多蛋白，就会有低蛋白血症，血管中蛋白水平低，就拉不住水分，过多的水分会漏出到组织间隙，这时候也会有下肢水肿。
如果是肾脏，那就更加复杂了，几乎所有肾脏疾病都会导致水肿，肾小球肾炎、肾病综合征等等会因为尿液丢失过多蛋白质，导致血管内蛋白低了，同理会出现水肿。 此外，还有很多很多疾病会引起水肿。 医生给黄女士稍微一解释，黄女士就听晕了。尤其是听到这些吓人的疾病名称，更加是心慌慌。 你也不用紧张，医生安慰她说。你这么年轻，既往没有心脏病病史，也没有高血压、糖尿病等等，估计不会是心脏的问题导致水肿。医生嘴里这么说，心理却还是警惕，毕竟黄女士有发热、咳嗽，万一是有病毒感染了心肌，病毒性心肌炎是会可能引起心衰的，心衰就会水肿啊。所以还是给查了相关的病毒抗原，还做了心电图、心脏彩超，抽血查了心肌损伤标志物等一些列心脏方面的检查，还好，结果几乎都是正常的。 看来黄女士真的不是心脏的问题引起的水肿。 肝脏呢？我的肝脏有没有问题？黄女士很担心的问。我小时候有过乙肝的，我妈说我当时还呕吐了几天，发烧了几天。 听到黄女士自己这么说，医生也隐隐担心。黄女士小时候可能有急性乙肝，所以会有发热、呕吐等表现，但一般急性乙肝过后都会痊愈而获得抗体了，很少会进展为慢性乙肝了。但一旦真的有慢性乙型肝炎，长期不抗病毒治疗，乙肝就会演变为肝硬化，甚至肝癌，肝硬化、肝癌时患者肝功能可能急转直下，肝脏制造不了足够的蛋白，分分钟会引起下肢水肿的。 但肝硬化、肝功能衰竭导致的水肿不是这样的，不是黄女士这样的，看起来还是面色红润、一般情况还行的。肝硬化出现水肿时，往往会有腹水了，会有消瘦了，但眼前这个黄女士还是非常结实的。医生心理琢磨。为了确切排除肝硬化、肝功能障碍引起的水肿，医生抽血化验了乙肝两对半、肝功能，还做了腹部B超，专门看黄女士的肝胆胰脾，结果都是扑空。黄女士的转氨酶都是正常的，肝脏也没有硬化，但有一点，让医生担心了，黄女士的白蛋白水平很低，只有25g/L。 这不正常啊，正常人血中白蛋白一般有35g/L以上，黄女士25g/L算是比较低的了，这说明什么问题呢？要么是肝脏制造白蛋白少了，要么是白蛋白丢失过多了。 白蛋白会从哪里丢失呢？ 肾脏。 肾脏是排尿的，但如果患者的肾脏出了问题，比如说肾脏肾小球有炎症导致通透性增大了，那么白蛋白就会从肾小球漏出去，伴随尿液一起排走了。或者是肾小管坏掉了，不能重吸收了，那么多白蛋白本应该重吸收入血的、现在不能被重吸收了，自然就会掉入尿液中被排走。这些因素都会导致肾脏丢失过多白蛋白。血液中白蛋白浓度一降低，渗透压降低了，水分眼睛都不眨马上就会进入组织间隙，产生水肿。 再加上黄女士抽血化验结果回报，看到血肌酐250μmol/L，显著升高了，医生更加怀疑是肾脏出了问题。肌酐是一种小分子，是肌肉代谢产生的小分子物质，平时都能从尿液中排出去的，所以血液中肌酐浓度会比较稳定，一般不会超过120μmol/L，一旦肾脏出了问题，肌酐就不能很好的排走，就会在血液中堆积，这时候肌酐水平就会显著升高了，所以血肌酐升高了，意味着肾脏出事了。 黄女士的血肌酐高了，白蛋白水平低了，又有下肢水肿。无疑是肾脏的问题。 这个逻辑应该是没问题的。医生自己反复分析了。 那究竟肾脏出了什么问题呢？ 得进一步检查才搞得清楚。 所以留了尿液检查，发现尿里面蛋白（++），尿隐血试验（+++），果不其然，真的是肾脏出了问题，否则尿里面不会有这么多蛋白和红细胞。管床医生暗自捏了一把汗。赶紧请肾内科会诊。 肾内科医生过来一看，患者有明显的水肿，又有肾功能损坏，认为应该是肾脏的问题了，肾脏出了问题的同时合并肺部感染是有可能的，所以患者会有发烧，这并没什么稀奇的。 但是，肾内科医生明确指出了，得排除风湿免疫方面问题，比如系统性红斑狼疮等等，那些风湿科的疾病也经常会有肾脏损害的，而且风湿免疫疾病经常会伴随发热，不能给误诊了，得完善相关检查。 还有，肿瘤也是不能排除的，得一块查了吧。肾内科医生说。 于是管床医生给查了风湿免疫那一套抽血项目，还包括很多肿瘤相关的标志物，结果出来了，肾内科医生的担心是多余的了，因为结果都是几乎正常的。患者没有风湿方面疾病的证据。 如果考虑是肾炎，可能需要做肾脏穿刺，获取肾脏病理组织，才能明确到底是哪一种肾脏损害，才能对症下药，也才能更好地把握预后。毕竟肾脏的疾病千千万万，谁也猜不准，一切以病理结果说话。 黄女士听说要肾穿刺，吓出了一身汗，反复思考后，拒绝了这项检查。医生说是有麻醉的，不会太痛。黄女士终究还是害怕，签字不同意肾脏穿刺。 不做就不做吧，也可以先暂时这样处理。肾内科医生只好这样说。不一定真的是肾炎，毕竟患者血压不高，通常的肾小球肾炎都会有高血压的，因为肾脏会分泌一些提升血压的激素，当肾小球肾炎时很多机制参与了血压升高。患者现在血压正常，肾内科医生也不是特别想穿刺。既然患者抵触，那就这样吧。反正签了字了，出了事与人无尤。 一直给抗感染、补充白蛋白、加强营养支持等治疗。但效果依旧不好。患者后面几天仍在反反复复发烧，通常是下午发烧。水肿稍微好了一些，但还是有水肿。 医生们纳闷了，摆在眼前的问题有3个，一是发烧，二是肾损害，三是水肿。后面两个问题可能是同一个问题。究竟什么原因呢？真的就是肾炎导致的吗？ 未必。 尤其是有人提出，患者的发热是午后潮热啊，我们除了考虑风湿免疫病、肿瘤相关疾病，是不是也要排除肺结核、肾结核等结核感染可能呢？结核病也是会导致反复发热的啊，也会有肾损伤的啊，当然，多数还是肺损伤（肺结核）为主，这不，患者不是有咳嗽么，我们不能忽略了患者的咳嗽啊。肾炎不会有咳嗽的啊，咳嗽还是意味着患者肺部是有问题的。 这一语惊醒很多人。大家都盯着水肿去了，盯着肾损伤去了。似乎漏掉了发热、咳嗽这个最开始的问题了。 所以大家拼了命地让患者留痰液去找抗酸杆菌（可以认为是结核分枝杆菌），同时还查结核抗体，结核菌素试验等等，前后一共留了5次痰，都没有找到结核杆菌。其余相关的结核检查也都是正常的。 太让人气馁了。这也不是那也不是。 做个胸腹部CT吧，从胸部一直看下来，看到盆腔，兴许能发现问题，如果患者真的是结核病的话，会有提示的。有人建议。 于是做了CT，结果很快出来了，提示双肺炎症、胸腔心包都有少量积液，肠系膜有比较多的肿大淋巴结，个头不大。其余就没有更多发现了。 嗯，患者还是反复发烧，但不是很高的体温，多数是38°C左右，在加上胸部ct所见，大家还是认为结核病不能排除，尤其是常规的抗生素治疗无效，更加让大家怀疑结核菌感染可能，肺结核其实也是肺炎，但结核分枝杆菌对普通的抗生素是不敏感的，所以普通的抗生素治疗肺结核是无效的，所以我们也就不把肺结核称之为肺炎了。 但有一种抗生素是特殊的，那就是喹诺酮类抗生素，比如莫西沙星，它能杀普通细菌，也能杀结核菌，是个多面手。既然患者不能明确到底是不是肺结核，或者仅仅是普通肺炎，那咱们干脆先用莫西沙星吧，通杀，静观其变。 就这样又过了3天，患者仍在发烧，每一次发烧，似乎都有凶手在背后嘲笑无能的医生。除了发烧，患者的水肿还是没能解决，血肌酐还是高，白蛋白水平进一步降低了，低至20g/L了。 不行，再这样下去我必死无疑，黄女士跟丈夫说。要转院。 转更好的医院。花多点钱都无所谓。 于是第二天收拾了东西，黄女士丈夫私自联系了上级医院呼吸内科主任，充分沟通后，转了上去。 这时候距离黄女士发病已经整整一个月了。 这一个月以来，黄女士胃口变差了，精神也颓了，瘦了整整10kg。花了5年时间，又是跑啊跳啊绝食啊等等硬是没有减下来的肥肉，竟然短短一个月轻松减了下来，也不知道该哭还是笑，黄女士跟丈夫诉说。 转入上级医院后，所有检查又来了一遍。 黄女士眉头皱了一下，但此时此刻就好像刀架在脖子上，有求于人，医生让做什么就做什么，总不会害自己吧。配合就好。黄女士想开了，抽血吧，老子血多着呢。 这时候黄女士已经贫血了，血红蛋白只有85g/L了，之前她有110g/L的。贫血的原因，一方面考虑跟原发病有关，另一方面，不排除是反复抽血又吃的不好导致。 呼吸科医生从头到尾给黄女士看了一遍，除了双下肢水肿、呼吸稍微急促一点，脸色苍白一些，其余的似乎也没什么了。有咳嗽、咳痰，但多数还是白色粘痰，不像是严重的肺部感染导致的那种黄色粘稠痰。 呼吸科医生又从头捋了一遍黄女士的病情。 发热，水肿，低蛋白、肾损害.....复查的血常规提示白细胞计数升高，综合看起来还是一个感染的问题，上级医生说。严重的感染控制不佳，是会导致肾功能损伤的，可以认为肾功能损伤是继发于感染的，不一定是首发的肾脏损伤。患者有明确肺炎，我们首先要从肺部着手。 于是复查了胸部CT，还做了纤维支气管镜。 把抗生素提升到亚胺培南/西司他汀（泰能），泰能这个药，药如其名，太能了，真的太能了，其覆盖面广，几乎所有细菌都在它火力范围内，而且火力非常强悍，通常严重的感染、致命的感染都会用到泰能。上级医生对这个药信心满满，相信2天时间就能把感染压制下来。 事实上让他失望了。 这么难受的纤维支气管镜黄女士都坚持下来了，很可惜，这个检查并没有带来很多有用的价值。纤维支气管镜就是把一条手指般粗细的管子（前面有摄像头）从患者鼻腔进入，一路进入咽喉、气管、肺部，摄像头捕捉到的画面会实时呈现在屏幕，医生就能据此判断肺部情况。 纤支镜没发现多大异常。 又一次以失败而告终。 患者呼吸偏急促了，似乎有轻微缺氧，病情总体是加重了，搞不好要上呼吸机。上级医生说，没有过多时间给我们了，来一场全院会诊吧，把感染科、ICU、肾内科的医生都喊过来吧，大家集思广益，看看能不能找到真凶。 这一天，几个科室的大佬齐集一堂，商讨对策。肾内科的重点在肾脏，呼吸科的重点在肺部，感染科的重点在发热，ICU的则盯着患者的全身脏器功能看.....大家都说了很多。 感染科主任提议，再到患者床旁，认真查体，看看有没有什么发现。 在这之前，大家都已经看过病人了。
感染科主任也是从头到尾翻了一遍病人，还特意问了患者有没有皮疹啊，发病到现在身上有没有出疹子啊等等，黄女士都摇头，说皮肤都是干干净净的。 这个答案显然让感染科主任不满意。要知道，很多感染性疾病都会伴随皮疹的。如果真的一点皮疹都没有，肝功能又是基本正常的，那么考虑传染病方面可能就很小了。但患者反反复复发烧，这点又绝对不能掉以轻心，还是要警惕一些特殊的感染疾病的。 就在大家看完患者，准备返回办公室的时候，患者丈夫嘀咕了一句，说家里又闹老鼠了，米缸都快被搬空了。哎，咱们俩这么一折腾，家里都是耗子的天下了。 显然患者丈夫这句话是跟黄女士说的。声音也不大。 好几个医生都听到了，大家也都是笑笑摇头，并不在意。闹老鼠不是什么稀奇事。 但这句话，却让感染科主任顿足了。 感染科主任回过头，有那么一瞬间，眼神异常凌厉，望着患者丈夫，问，家里面老鼠厉害么? 厉害，可厉害了，地下放着的一袋子番薯都快被啃光了。也不知道它们怎么进来的。患者丈夫埋怨道。明明都锁了门窗的啊，但今年一开年就时常有老鼠出没，闹心得很。 感染科主任没再说话了，径自回到办公室。 临走前，他跟呼吸科医生说，查个汉坦病毒抗体吧，搞不好患者是肾综合征出血热。 呼吸科医生疑惑了，说流行性出血热（肾综合征出血热）不应该有出血表现么？上次有个患者有典型的出血表现，胸前、背部有很多充血点，而且眼结膜充血也很明显。 感染科主任点点头，说的确，我也不确定，只是试着查来看看而已。患者家里闹老鼠，搞不好这老鼠身上有汉坦病毒，如果老鼠污染了番薯、大米、水果等，又被病人吃了进去，或者经过呼吸道传播给患者，患者就中招了。病毒进入人体后，可能会产生很多免疫复合物，这些东西沉积在肾脏，肾脏就坏了，皮肤也会充血变红，患者会有发热、头痛、腰痛，也可能引起肺炎、肺水肿、消化道出血等等，反正你能想到的症状，它都可能出现。 呼吸科医生缓缓点头，他显然意识到自己说错话了。如果疾病都那么典型的话，医生就太好当了。 患者有发热，我觉得还是感染的问题。但应该不是普通的感染，可能是特殊病原体感染，或者是病毒感染。结合患者有很显著的肾脏损伤特征，我第一个想到的就是肾综合征出血热。但患者没有典型的皮肤出血表现，所以我也不敢确定，但刚刚家属给了我提示，他们家老鼠很猖獗，我们还是要小心为妙。查个汉坦病毒抗体，就一清二楚了。如果还是诊断不清晰，建议直接留标本送外院做病原微生物高通量基因测序。感染科主任说。只要患者血里面或者尿里面有这个微生物的基因片段存在，我们基因测序就能抓住它，检查是好的，就是太贵了，我估计你留两个标本都要上万块了。 听完感染科主任分析后，呼吸科医生频频点头，深以为然。当即就让护士抽血查汉坦病毒抗体。如果患者真是感染了汉坦病毒，那么血液中应该会有这个病毒的抗体的，只要抗体阳性，确诊就没有疑问了。如果没有，那就上基因测序吧，一步到位。 呼吸科医生跟家属做了沟通工作，说先查病毒抗体，如果还是找不到发热原因，那就做病原基因测序了，我们这个基因库里面包含了所有人类目前已知的能致病的微生物基因信息，只要患者体内有这个病原微生物活动痕迹，都可以检测出来。很高大上的一个检测，就是贵了些。 黄女士及丈夫都表示理解，支持所有决策。 呼吸科医生已经联系好了外院人员，谈好了基因测序的价钱。 但就在人家过来采集标本的前半个小时，患者的血液检查结果回来了，汉坦病毒抗体（+）！ 没错，你没看错，真的是汉坦病毒抗体阳性。上级医生眯眼睛笑着说。看来，感染科这老头为患者节省了1万块。 知道是汉坦病毒感染引起的流行性出血热，那么问题就好办了，起码不抓瞎了。对付病毒我们是没有好办法的，但最起码知道敌人是谁了。接下来要做的就是见招拆招，缺啥补啥。能不能恢复，就看病人的运气了。多数患者只要明确诊断，给予充分对症支持治疗，还是能够恢复的。 只不过恢复的时间比较长。 黄女士前后花了3个月的时间，才真正地脱离了苦海。不再发烧，没有浑身不舒服，没有下肢水肿的日子是舒服的。要知道，肢体水肿明显时感觉肿的更面包一样，难受极了。 ICU医生就走了个过场，因为黄女士最终不用去ICU。这是多么幸运的一个人。 至于家里那些个老鼠，怎么办呢，黄女士丈夫问。 买多些老鼠药，狠狠地灭它们全家十八代，让它们永不超生。黄女士恶狠狠地说。 有仇报仇，是合适的。但别忘了，老鼠是怎么进入家里面的，各种水管、电线管等等都封堵好了么？还有什么墙洞么？ 成败在细节啊。
