2型糖尿病患者单药治疗的合理选择

许多研究表明，血糖的强化控制有助于糖尿病相关慢性并发症的预防。这些结果为积极的血糖管理以改善糖尿病患者的临床病程提供了理论基础。不过，也有研究报告显示，过于严格的血糖控制可能会对糖尿病的临床病程带来负面影响。糖尿病患者的血糖控制目标应根据临床情况个体化制定。

 

生活方式调整（LSM）是糖尿病治疗的首选治疗方法。LSM对糖尿病临床病程的影响已在多个研究中证实。然而，由于2型糖尿病（T2DM）的病理生理特性，在β细胞功能逐渐减退的情况下，单独使用LSM难以维持足够的血糖控制。因此，对于许多患者治疗开始便应联合药物来进行适当的血糖控制。本文将对口服降糖药单药治疗的相关内容进行阐述。

 

相关建议

 

2型糖尿病诊断后的早期管理原则：

 

1.糖尿病的初始诊断时需要积极的生活方式改变和恰当的药物治疗[A]。

 

2.降糖药物的恰当选择需要考虑患者的临床特点及药物的疗效、副作用、作用机制、体重影响、患者喜好及其合并症。

 

降糖药的治疗原则：

 

1.二甲双胍是首选的口服降糖药[A]。

 

2.如果初始治疗二甲双胍禁忌或不耐受，另一类降糖药的选择取决于临床情况[E]。

 

3.如果单药治疗未能达到血糖目标，则应与不同作用机制的其他类药物联合治疗[A]。

 

口服降糖药的治疗

 

对于通过LSM并未达到理想治疗目标的T2DM患者，应给予一线口服降糖药进行单药治疗。在单药治疗中，糖化血红蛋白（HbA1c）可下降约0.5%-1.5%。尽管不同类型降糖药存在差异，但一般药物的最大疗效通常出现在治疗开始后4-6个月。一般来说，患者HbA1c水平越高，药物降低HbA1c的程度越大。当血糖水平接近一般推荐水平（HbA1c＜7.3%）时餐后血糖控制对于HbA1c的进一步改善更加重要。一些研究表明，餐后血糖是心血管疾病和死亡的独立危险因素，与空腹血糖无关。不过，关于餐后血糖改善是否有效改善心血管疾病结局的证据尚不清楚。

 

二甲双胍作为一种初始治疗方案

 

二甲双胍因其降糖效果好、不良反应相对较少、长期安全、低血糖风险低、减轻体重等优点，被世界范围大多数糖尿病相关的临床实践指南推荐为T2DM患者的首选治疗药物。这些建议是基于队列研究，研究显示：与磺脲类药物或胰岛素单药治疗相比，二甲双胍单药治疗可为超重的T2DM患者带来更显著的降血糖效果、更少的体重增加和低血糖风险。潜在的心血管疾病预防效果也是二甲双胍作为初始治疗的部分原因。不过，二甲双胍对心血管疾病的预防作用尚未确定。

 

在几项后续的观察性研究和荟萃分析中，有证据表明：与磺脲类、噻唑烷二酮类和二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂相比，二甲双胍是糖尿病患者的首选治疗药物，无论从HbA1c下降、副作用、体重影响、低血糖、经济可行性还是心血管预防方面。

 

出现以下临床症状如肝衰竭、慢性肾脏病（估计肾小球滤过率＜30 mL/min/ 1.73 m2）、严重感染、脱水和心力衰竭是二甲双胍使用的禁忌证。最近，一项研究表明二甲双胍应用可能与维生素B12缺乏和贫血相关。因此，对于伴有周围神经病变或贫血的患者在应用二甲双胍时应注意维生素B12的测定。

 

单用其他口服降糖药治疗

 

对于二甲双胍禁忌或二甲双胍应用困难的患者，可选择其他降糖药物作为初始治疗选择。随着各种新型降糖药的出现，临床中降糖药有着更多选择（表1）。这些药物不仅在作用机制上有所不同，而且在心血管疾病预防、副作用、禁忌证和药物价格方面也存在差异。

 

表1 2型糖尿病患者口服降糖药选择

 

 

 

DPP4抑制剂已被广泛用于不适合二甲双胍单药治疗患者的替代选择；这类药物的副作用发生率较低（如低血糖）。最近韩国研究人员报道了一项荟萃分析显示，DPP4抑制剂对亚洲人群的作用可能优于其他种族。据多中心、前瞻性、随机对照试验，DPP4抑制剂对心血管疾病的影响已被证明是中性的。虽然一些DPP4抑制剂已被报道可能会增加心力衰竭的风险，但系统性评估表明心衰风险增加并不显著。

 

在多中心、前瞻性、随机对照试验中，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂可显著降低糖尿病患者的心血管疾病和死亡风险，并且这类药物的使用频率正在逐渐增加。不过应留意可能的副作用，如泌尿生殖道感染、脱水、低血压等。多中心、前瞻性、随机对照临床试验报告显示，应用这类药物的患者骨质疏松性骨折和肢体截肢风险可能增加。因此，需要进一步研究证实这种药物的长期安全性。

 

各种证据也显示了先前使用的药物如磺酰脲类、噻唑烷二酮类和α-葡萄糖苷酶抑制剂等也可用作二甲双胍的有效替代选择。有证据表明噻唑烷二酮类药物可降低心血管疾病风险较高的T2DM患者的心血管疾病风险。不过应注意水肿、贫血、骨折和心力衰竭风险的增加；α-葡萄糖苷酶抑制剂是餐后血糖控制的有效药物，不过胃肠道不良反应常见并且缺乏心血管结局证据；磺酰脲类药物具有良好的降血糖作用。然而，心血管获益尚不清楚并且存在低血糖风险。

 

用药注意事项

 

并非所有糖尿病患者都需要应用降糖药，是否应用应依据具体情况而定。发病较早、病情较轻（空腹＜11.1mmol/L、餐后2h＜16.7mmol/L）的2型糖尿病，先控制饮食及运动锻炼，若血糖能得到满意控制，可暂时不用药；病情较重或控制饮食后血糖仍高，应给予药物治疗；并非服药才算治疗，饮食控制和体育锻炼同样也是治疗。

 

绝大多数糖尿病人需终生服药。通过治疗血糖降至正常以后，应继续服用药物，如血糖能长时间地稳定在理想水平，可在医生指导下，逐步减少用药量，甚至暂时不用药。停药后要定期化验血糖，如果血糖再次升高，应重新开始服药治疗。

 

 

 

 

 来源：医脉通