小儿惊厥急诊处理及热性惊厥诊疗策略

　患儿男，2岁1个月，主因“发热半天，抽搐1次”于2013年3月12日10:35由家长及门诊输液室护士送入急诊室。

　　患儿全身发热、抽搐，表现为呼之不应、双眼上翻、牙关紧咬、四肢僵硬伴抖动，口唇发绀、口吐少量白沫，无尿便失禁，家长予按压人中不缓解，已持续约5分钟。

　　急诊医师立即行心电监护，清理呼吸道后予鼻导管吸氧，已开放静脉通路，予地西泮0.3～0.5 mg/kg静脉缓慢注射，患儿抽搐逐渐缓解，共持续7分钟，其后入睡。

　　惊厥的急诊处理

　　对于惊厥患儿，医务人员首先应明确患儿呼吸道是否通畅，评估通气及氧合情况，了解循环稳定性。清除鼻腔、口咽部的分泌物或食物等异物，经面罩、鼻导管等途径给予氧气吸入，有条件时立即行心电监护及经皮氧饱和度监测。

　　止痉治疗 若惊厥患儿的抽搐在5分钟内自行缓解，则不急于到医院就诊。目前，普遍认为抽搐持续5分钟以上则应给予止痉治疗。首选苯二氮类药物（如地西泮），亦可选用苯巴比妥肌肉注射或10%水合氯醛灌肠。

　　病史采集 待患儿状态稳定后，应补充采集病史和查体。在询问现病史时，首先应详细询问发作时是否伴发热、发作表现、持续时间、惊厥与发热的关系、发作后精神状态等；应注意有无咳喘、吐泻、头痛、皮疹等呼吸道、消化道、尤其是中枢神经系统感染的表现，有无颅脑外伤、毒物接触、代谢内分泌紊乱等其他能引起惊厥的原因；近期有无疫苗接种史，到院前家长是否曾给予任何治疗措施、尤其是止痉药物。

　　既往史中应注意有无伴或不伴发热的抽搐发作；围生期及发育史中主要了解有无围产期缺氧窒息史、重度黄疸史及智力运动发育落后等提示神经系统异常的因素；家族史中应注意有无癫痫和热性惊厥的病史，以帮助诊断及预测再发风险。

　　体格检查 首先应评估患儿意识状态，通常需要据此决定进一步诊疗；完善心、肺、腹检查，并注意观察有无皮疹、淤斑等传染性疾病的表现；神经系统检查尤为重要，前囟膨隆、颈抵抗、脑膜刺激征阳性、病理征阳性提示可能存在中枢神经系统感染；发育落后、特殊面容、定位体征等需要怀疑引起惊厥的其他疾病。

　　急诊实验室检查 建议完善血常规及C反应蛋白（CRP）检查，了解是否存在感染；所有患儿应查血糖、血钙及电解质，有条件者可行血气分析以明确是否存在血电解质、酸碱平衡紊乱及低氧血症、高碳酸血症，以及时纠正这些能引起抽搐发作的可逆性因素。

　　发热者应积极寻找感染灶，根据临床情况必要时行脑脊液检查；不伴发热者，若发作频繁或出现意识障碍，应行毒物检测和头颅CT检查。

　　经补充询问病史，得知患儿入院前半天受凉后出现发热，体温最高39.6℃，热峰2次，自服退热药后体温不能降至正常，无畏寒、寒战；流少量清涕，无咳喘、吐泻等。

　　2小时前就诊于我院门诊，查血常规示：白细胞（WBC） 9.6×109/L，中性粒细胞 68%，血红蛋白（Hb） 115 g/L，血小板（PLT） 294×109/L，CRP 15 mg/L，诊断为“急性上呼吸道感染”，予阿奇霉素静点抗感染。

　　5分钟前输液中，患儿突发抽搐，表现如上述。

　　患儿自发病来精神较弱，睡眠、食纳欠佳，二便正常，体重无变化。

　　出生史：孕2产1（G2P1），足月顺产，否认围产期缺氧窒息史。

　　发育史：智力、运动发育同正常同龄儿。

　　既往史：否认重大疾病及发热抽搐等相关病史。

　　家族史：其父幼时曾有发热伴抽搐3次，末次为4岁，现体健；否认癫痫等相关疾病家族史。

　　查体：体温39.6℃，呼吸30次/分，脉搏120次/分，药眠状态。全身未见皮疹、淤斑，浅表淋巴结无肿大。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°，表面无脓性分泌物。呼吸稍促，口唇已无发绀，无鼻扇及三凹征，双肺呼吸音粗，闻及少许痰鸣音、无细湿音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾不大，肠鸣音正常。四肢肌张力可，双侧膝腱、跟腱反射对称引出，双侧巴宾斯基征阴性、踝阵挛阴性，颈无抵抗，布鲁津斯基征及凯尔尼格征均阴性。

　　急查血气（动脉）示：pH 7.36，氧分压（PO2） 94 mmHg，二氧化碳分压（PCO2） 39 mmHg，剩余碱（BE） -1.5 mmol/L，血氧饱和度（SO2） 95%，血糖5.8 mmol/L，血钙2.01 mmol/L，血钠138 mmol/L，血钾4.6 mmol/L。

　　综上，该患儿诊断为急性上呼吸道感染，热性惊厥（单纯型）。急诊继续给予心电监护，鼻导管0.5 L/min吸氧，完成阿奇霉素静点抗感染；因患儿仍有高热，追问家长末次退热药为5小时前口服，故予赖氨匹林入壶退热，同时嘱物理降温；因患儿抽搐时间偏长、伴发绀，故予甘露醇静点1次减轻脑水肿。

　　热性惊厥的诊断与鉴别诊断

　　表 惊厥伴发热的鉴别诊断

　　热性惊厥

　　中枢神经系统感染

　　脑膜炎

　　脑炎

　　脑病

　　中毒性脑病

　　瑞氏（Reyes）综合征

　　癫痫

　　婴儿严重肌阵挛性癫痫 （Dravet综合征）

　　全面性癫痫伴热性惊厥附加症

　　生化、电解质紊乱

　　神经系统慢性疾病合并感染

　　其他

　　热性惊厥发病率约为2%～8%，性别及种族间无显著差异，是小儿最常见的惊厥类型。据不完全统计，热性惊厥约占儿科急诊抽搐病例的60%。

　　1980年，美国国立卫生研究院将热性惊厥定义为：年龄3个月至5岁之间发生的惊厥，伴发热，但无颅内感染等特定原因；凡曾发生过无热惊厥者，其伴有发热的惊厥不属于热性惊厥。关于发作时体温，国内外多数文献界定为38℃，我国《关于高热惊厥诊断和治疗的建议》中，则定为38.5℃。

　　初次惊厥常发生在体温骤升的12小时内，发作时体温多在38℃～40℃之间，发作类型一般为全面性强直-阵挛发作，可伴有短暂意识障碍，多持续数分钟即可缓解，高发年龄为6个月至3岁。根据临床表现，分为单纯型和复杂型，其中复杂型指发病年龄＜6个月或＞6岁，发作时体温低于38℃，发作形式有部分性发作表现，持续时间较长（超过15分钟），24小时内或1次热程中有多次发作，有神经系统异常，热退后1周脑电图仍有异常。

　　热性惊厥须与中枢神经系统感染、中毒性脑病、癫痫、生化代谢紊乱、原有神经系统疾病发热时伴发惊厥等相鉴别（详见表，未能尽录，供参考）。

　　热性惊厥的进一步检查和治疗

　　进一步检查包括腰穿脑脊液检查、头颅影像及脑电图，但对于单纯热性惊厥，这些检查均非必须。

　　腰穿是一项有创检查，对于＜18个月的婴幼儿伴有以下情况时建议进行：① 纳差、嗜睡或易激惹；② 抽搐后持续存在意识状态改变，或意识恢复缓慢；③ 任何脑膜炎的症状和体征，如头痛、喷射性呕吐、前囟膨隆、脑膜刺激征及病理征阳性等；④ 复杂型表现；⑤ 应用抗感染治疗前。

　　头颅影像对于首次发作的单纯热性惊厥并非常规检查，当无法排除患儿存在颅内压增高、呈癫痫持续状态或部分性发作、存在外伤时，须行急诊头颅CT检查。对于有脑电图异常、有其他神经系统异常的患儿，可择期行头颅磁共振检查。

　　同样，对于首发单纯热性惊厥、神经系统无异常的患儿，通常无须行脑电图检查。许多研究表明，脑电图并不能有效预测未来再发热性惊厥或癫痫的风险。有发育落后、潜在神经系统异常及部分性发作的患儿，应行脑电图检查，并通常在热退1～2周后进行。

　　对于高热的患儿，可给予布洛芬、对乙酰氨基酚等药物及物理降温等退热治疗，以改善临床症状，但并不能预防热性惊厥的再次发生。部分研究指出，在发热期间断给予小剂量地西泮（约0.3～0.4 mg/kg）或苯巴比妥口服，有一定预防抽搐复发的作用。

　　该患儿1小时后意识转清，可饮水、无呕吐，体温降至37.5℃，心电监护示生命体征平稳。

　　急诊医师嘱家长监测体温、积极退热，继续口服阿奇霉素抗感染，并交待若再发抽搐的注意事项，准许患儿离院返家观察。

　　因患儿抽搐时间偏长，其父幼时有热性惊厥病史，有一定再发风险，故予预约2周后神经专业门诊，必要时完善相关检查。

　　热性惊厥的再发风险与预后

　　热性惊厥复发的高危因素主要有：发病年龄＜15个月，一级亲属有癫痫史或热性惊厥史，首次发作呈复杂性。有以上1～2项者，复发率为25%～50%，有3项或以上者，复发率为50%～100%。

　　热性惊厥者日后发生无热惊厥甚至癫痫的比例不高，一般不超过5%。其发生癫痫的危险因素主要有：病前已有神经系统发育异常，表现为复杂性，有癫痫家族史。另有部分癫痫患儿在病程早期表现为热性惊厥，多为特发性癫痫，应注意鉴别。

　　热性惊厥为一种良性自限性疾病，多数患儿的智力、心理、社会适应能力等不受影响，在惊厥发作时进行及时、有效的处理是关键。