溃疡型肠结核并肠穿孔误诊为克罗恩病1例

 

本例提示临床应重视问诊及查体，综合分析病情，对各种医技检查结果具体分析，尤其诊断与临床特征、治疗结果等不符时，要认真反思。如本例纤维结肠镜活检提示肉芽肿性病 变即诊断为Crohn病，此种情况下若行多处深层活检，可减少误漏诊。此外，还需加强对疾病认识，Crohn病欧美国家高发，近年我国发病率虽呈上升趋势，但仍属于少见疾病。临床如接诊不明原因肠道溃疡患者，在考虑Crohn病同时，要想到肠结核可能及有否引起肠结核原发病灶，可行抗酸染色、痰涂片或结核菌素纯蛋白衍生物试验等，肺部病变者可行胸部X线、CT等检查，检查结果为阴性时，可进一步行病理检查，单次病理检查阴性者可多部位深层取材进行检查，以降低误诊率。对纤维支气管镜或肠镜取材行病理检查仍不能鉴别者，可行试验性抗结核治疗，治疗有效即可确诊。

肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性炎性反应，近年发病率呈上升趋势。临床上肠结核分为溃疡型、增殖型、纤维硬化型及溃疡增生型，病变可累及肠道任何部位，以回盲部最多见，并发肠穿孔主要以溃疡型肠结核为主，当溃疡侵犯黏膜下层后可进一步侵蚀肌层及浆膜层，发生穿孔。溃疡型肠结核患者多有长时间腹痛病史，肠穿孔引起的腹膜炎表现易被忽略。

男，26岁。因腹痛、腹胀及大便不规律6个月，腹痛加重伴发热、恶心1d入院。6个月前无明显诱因出现右下腹疼痛，呈阵发性绞痛，大便不规律，3～5/d，有时便中有血丝，排便后疼痛稍缓解。期间因腹痛、腹胀多次在外院就诊，诊断为肠炎、阑尾炎，予药物治疗（具体不详）后腹痛可稍缓解，但随后反复发作，并出现便秘与腹泻交替症状。1个月前在外院行消化道钡剂灌肠检查示升结肠与回盲部有多个充盈缺损区，提示结肠Crohn病。行纤维结肠镜检查示回盲部肠粘膜充血、水肿，有弥漫性分布大小不一多个圆形溃疡，部分溃疡表面可见少量脓性分泌物，活检诊断为肉芽肿性病变，提示Crohn病。予抗生素及糖皮质激素治疗后无改善。1d前突发腹痛加剧，伴发热、恶心、盗汗，急来我院就诊，以腹痛原因待查收入院。

既往体健，否认肝炎及结核病史，无药物食物过敏史，无自身免疫性疾病及遗传病史。

诊断

查体：体温38.6℃，脉搏96/min，呼吸24/min，血压110/75mmHg。意识清楚，精神不佳，急性痛苦面容，消瘦。心脏检查未见明显异常，肺部听诊可闻及少量干性啰音。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，以右下腹为著，腹部叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱。查血白细胞20.8×109/L，中性粒细胞0.823，血红蛋白90g/L，红细胞沉降率60mm/h。

腹部X线检查示：膈下见新月形游离气体影，肠腔积气见多个散在气液平面，提示不全性肠梗阻、空腔脏器穿孔。完善术前检查行剖腹探查术，术中见腹腔内少量草黄色渗出液，大网膜多个粟粒样结节，肠系膜淋巴结增大，有干酪样坏死，肠壁充血、水肿，部分肠段的肠腔扩张，回盲部一1.2cm×1.6cm大小破口，肠黏膜多个环形溃疡，表面有少许脓性分泌物，切除病变肠管，并行肠断端吻合术。

术后病理检查诊断为溃疡型肠结核并肠穿孔。胸部X线检查示右侧肺有斑点或斑片状阴影，痰查抗酸杆菌阴性，后行纤维支气管镜活检诊断为肺结核。

治疗

术后予持续胃肠减压、抗感染治疗，同时予正规抗结核治疗，异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇强化治疗2个月，异烟肼、利福平巩固治疗7个月。术后治疗2d始体温渐降至正常，1周后伤口愈合，腹痛及腹泻等症状消失，出院。

出院后继续规范抗结核治疗，随访1年，复查胸部X线示肺部病变全部吸收，纤维结肠镜检查未见异常。