急性肝衰竭：累及的主要器官系统及治疗

急性肝衰竭（ALF）是一种罕见的危及生命的疾病，病情发展迅速并影响多个器官系统功能，生存率低。早期识别病因及保护重要脏器功能对生存至关重要。

 

目前，ALF最常见死亡原因为多器官功能衰竭和严重败血症，因此，一旦诊断为ALF，应立即收入重症监护病房，密切监测并保护重要器官功能及防治感染。ALF病情进展迅速，应尽早评估并计划急诊肝移植手术。

 

一、消化系统　

 

ALF患者门静脉压力常会增高，一旦有食管胃底静脉曲张破裂出血，随之可能发生HE、肝肾综合征等，预后差。生长抑素类似物可使门静脉压力下降，通常作为门静脉高压性出血的治疗首选。一般来说，输注新鲜冰冻血浆仅用于严重凝血功能障碍、活动性出血或侵入性手术，通常维持INR＜1.5。ALF常合并维生素K缺乏，推荐常规使用维生素K（5～10 mg）。如果纤维蛋白原＜100 mg/dl，应给予冷沉淀。通常，ALF患者血小板的安全水平为20×10^9/L 以上，但是如进行有创操作或手术，应输注血小板使其水平上升至（50～70）×10^9/L。

 

二、神经系统

 

1.颅内高压/脑水肿　

 

颅内压＞ 20 mmHg即为颅内高压。ALF患者体内的氨不能通过肝脏正常代谢，血氨增高，游离的氨（NH3）能透过血脑屏障，当脑内NH3浓度明显升高，引发星形胶质细胞积聚谷氨酰胺，导致渗透物质缺失形成细胞毒性水肿，由此引发脑水肿。

 

甘露醇在进入体内后可使血浆渗透压上升、组织脱水，从而降低颅内压。在血浆渗透压＜320 mOsm/L 的前提下，可通过静脉输注甘露醇溶液（0.5～1g/ Kg）来降低颅内压。然而，当颅内压＞60 mmHg，甘露醇降颅内压效果明显降低。通过输注高渗盐水（3%），使血清钠离子浓度维持在145～150mmoL/ L之间，可有效升高跨血脑屏障所需的渗透压梯度，亦可降低颅内压。另外，将体温降至34℃ ～35℃也可达到降低颅内压的目的，而且可能因为氧化应激反应减弱而有缓解肝损伤的作用。但是，低温治疗可能增加感染、出血和心律失常的风险。一项回顾性研究显示低温疗法治疗3 /4 期HE患者，年轻患者（＜25岁）生存率提高；然而，老年患者（＞64岁）生存率降低。因此，尚需更多研究来确定低温常规应用的益处。

 

一般来说，颅内高压治疗目标是维持血氨＜100 mmoL/ L、颅内压＜20 mmHg 和脑灌注压＞50 mmHg。然而，置入颅内压监测仪有可能导致颅内出血，且有多项研究证明颅内压处理对病死率无明显影响。

 

2.肝性脑病（HE）　

 

HE的治疗原则主要包括：积极去除诱因，如纠正电解质紊乱及酸碱失衡、止血、抗感染等；减少肠内氮源性毒物的生成与吸收，如口服乳果糖、益生菌制剂，口服利福昔明、甲硝唑等抗生素；视情况选择精氨酸等降氨药物以及酌情应用支链氨基酸。对于3 /4 期HE，需要气管插管保护气道，降低误吸风险。

 

三、心血管/肾脏　

 

约70% ALF患者有不同程度的急性肾损伤（AKI），其血流动力学特征通常表现为平均动脉压、全身血管阻力降低及心输出量增加。临床上常用血清肌酐来反应AKI，可其易受肾外因素，如黄疸、年龄和摄取的蛋白水平等影响，且敏感度不高，通常血清肌酐升高时肾小球滤过率已经降至正常值50%以下。因此，需找寻敏感度和特异度更高的指标以便及早识别AKI。近年来，已有较多研究证明血清胱抑素C可作为早期诊断肾损伤的理想标志物，其在轻至中度肾损伤时即升高。

 

ALF患者常存在有效循环容量不足，导致肾脏低灌注。因此，液体复苏在早期肾损伤治疗中占很重要地位。为维持足够的平均动脉压和脑灌注压（CPP），液体复苏的同时通常需要使用血管活性药物，近年来应用的血管活性药物主要有去甲肾上腺素、特利加压素、血管加压素以及奥曲肽等。血管活性药物使用过程中需密切监测平均动脉压、CPP以及颅内压等指标，为防止脑灌注不足又不至于引起脑充血，应保持平均动脉压在一定范围内以维持CPP 在60～80 mmHg。如果颅内压升高，为确保足够的CPP，平均动脉压应超过80 mmHg。一旦发生AKI，应早期应用持续性血液滤过治疗。

 

四、呼吸系统　

 

对于气管插管并且行机械通气的ALF 患者，保持低潮气量通气可降低呼吸机相关肺损伤的风险；因高水平的呼气末正压可能加剧脑水肿和肝充血，在能维持足够氧合的前提下应尽量限制呼气末正压水平；保持轻度过度通气，使PCO2低于正常水平，对恢复脑血流量的自动调节能力有所帮助。存在低白蛋白血症时更容易发生或加剧肺水肿和胸腔积液，需避免并积极纠正。

 

来源：骆玲,张琼方,张大志.急性肝衰竭的治疗进展[J].临床肝胆病杂志,2018,34(2):438-443.