皮肤瘙痒为首发症状--胆总管CA

 

一般情况:李XXX,女,67岁,于2018年07月23日入院。

【主诉】全身瘙痒一周。

 

【现病史】入院前1周，患者无明显诱因出现全身瘙痒不适，瘙痒以夜间为主，白天瘙痒缓解，瘙痒时无明显皮疹、风团，无畏寒、发热，无胸闷、气促不适，未予特殊治疗。发病以来患者饮食、睡眠差，二便正常，近半年无体重改变。高血压病10+年，口服药物治疗，血压控制可。

 

【既往史】无手术外伤史。

 

【传染病史】无肝炎结核病病史。

 

【预防接种史】有规律的预防接种史。

 

【体格检查】T 36.8℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 140/82mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，精神差，正力体型，急性病容，步入病房，平卧位，检查合作，全身皮肤多处可见大皮抓痕，无皮疹，无皮下出血，咽部无充血心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛，肝脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音4-5次/分。

 

【辅助检查。血常规：WBC：6.0×10^9/L,N：73.6%；L：22.5% RBC：4.73×10^12 HGB：115g/L PLT：232×10^9/L。肝功：AST:96.8U/L ALT:137.3U/L ALB:42.8g/L TP:75.1g/L I-BIL:5.49UMOI/L。肾功：Cr：71.8umol/L BUN:3.2mmol/L 血脂：TG：1.25mmol/L GLU：4.79mmol/L。电解质：K：3.25mmol/L NA：145.0mmol/L Cl：101.3mmol/L。大小便常规未见明显异常

【诊断】皮肤瘙痒待诊

【治疗经过】入院后先给以抗过敏治疗2天，患者全身瘙痒未见明显缓解。考虑到患者有肝功明显异常，行腹部彩超检查：提示胆囊增大。追问病史，患者无肝炎病史，无右上腹部不适，患者出现肝霉异常，无痛性胆囊肿大。考虑胆道梗阻，不能排除肿瘤的可能，建议患者上级医院进一步检查。患者于次日上级医院检查回示：上腹部MRI平扫+增强（2018.07.26）：1、MRCP:肝内、外胆管广泛扩张，肝内胆管呈“藤状”改变；胆总管下段管壁增厚，管腔狭窄，考虑胆总管下端胆管Ca可能大，不除外其他，建议结合ERCP下活检。2、右肾囊肿。3、胆囊点状小结石。与患者家属沟通，转上级医院进一步治疗。

【总结】胆管癌的常见表现是进行性黄疸(80%～90%)，其他如体重减轻、身体瘦弱、肝脏肿大，有时并能触及肿大的胆囊，均为本病常见的症状。

　　(1)症状：

　　①黄疸：为最常见的症状，约占36.5%。黄疸是胆道阻塞的结果，多呈进行性加深，其程度与梗阻部位和程度有关。肝外胆管梗阻时黄疸较深，肝内胆管分支受阻时黄疸较浅。完全性胆管阻塞时黄疸较深，不完全性胆管阻塞时黄疸较浅。偶尔胆管的炎症、痉挛以及肿瘤脱落和乳头型的肿瘤偏位，可使黄疸有所波动。中下段胆管癌常表现为无痛性胆汁淤积性黄疸。患者尿色深黄或呈茶色，大便变浅或为陶土色。

　　②腹痛：可呈进食后上腹部轻度不适，或剑突下隐痛不适，或背部疼痛，或右上腹绞痛，系神经侵犯的表现。可出现于黄疸之前或黄疸之后。

　　③发热：多为梗阻胆管内炎症所致，发生率较低。

　　④其他：可有食欲不振、厌油、乏力、体重减轻、全身皮肤瘙痒、恶心呕吐等伴随症状，或癌肿的非特异性症状。少数可有门脉高压症状，系癌肿浸润门静脉所致。

　　(2)体征：

　　①肝脏肿大：80%以上的患者有肝大，多为肝内胆汁淤积所致。

　　②胆囊肿大：如癌肿发生于三管汇合处以下部位，可触及肿大的胆囊。

　　③腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯门静脉，导致门脉高压，可出现腹水。

　　癌肿的位置与临床表现 具体的临床表现，将视癌肿的位置及病程之早晚而有所不同。

　　(1)位于胆总管末段壶腹部的癌肿：以胆总管及胰管的阻塞为突出症状，且由于癌肿崩溃可有肠道出血及继发贫血现象。患者常有进行性黄疸及持续性背部隐痛，但如胆管内并有结石，疼痛也可呈绞痛状。由于胰管有时受到阻塞，可能影响胰腺的内分泌而有血糖过高或过低现象，更可能因外分泌的缺失导致脂性腹泻。因胆管受到阻塞，也将影响到脂性食物的消化。由于胆、胰管同时受阻塞，磁共振胰胆管造影(MRCP)检查可有典型的“双管征”，并时常有胆囊胀大和肝脏肿大。壶腹部癌肿病灶很小时即可出现黄疸，且极易发生溃疡出血，粪便可呈柏油样而贫血严重。故凡患者有进行性黄疸、经常有肠道出血，且有顽固的脂性腹泻者，极有可能是壶腹部癌。

　　(2)位于壶腹部与胆囊管之间的胆总管癌：症状与胰头癌相似，但因胰管并未受累，临床上应无胰腺内分泌和外分泌紊乱现象。如患者以往未有慢性胆囊炎，则胆囊将显著扩大，符合Courvoisier定律。

　　(3)位于肝总管内的癌肿：黄疸极为显著，肝脏肿大亦极明显;胆囊则不肿大，有时仅含黏液及白胆汁。