肺隔离症合并支气管扩张、肺脓肿一例

入院时情况：患者，男性，22岁，系“反复咳嗽咳黄脓痰20年，再发伴发热2周余”入院。患者近20年来于受凉感冒后反复出现咳嗽、咳黄脓痰，晨起明显，予抗感染治疗后症状可缓解。2周前受凉后再次出现咳嗽、咳黄痰及发热、发热时体温最高达39.0℃以上，同时伴咯少量鲜血，于当地医院应用青霉素等抗感染治疗效果欠佳，就诊于我院门诊后收住入院。入院后测生命体征：T 37.8℃，P100次/分，R20次/分，BP 110/70mmhg。查体：神清，精神可，右肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，左肺听诊呼吸音尚清，心律齐。

 

鉴别诊断：1.慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬春季节，咳嗽、咳痰明显，多为白色粘液痰，感染急性发作时可出现脓性痰及痰中带血。询问病史，患者有类似慢支病史，但胸部CT提示右肺支气管扩张，可排除此病。

2.先天性肺囊肿：X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润。胸部CT检查和支气管造影可助诊断。患者胸部CT暂可排除该诊断。

3、肺结核：肺结核史者多有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等中毒症状。结核菌素试验强阳性，经痰结核菌检查及胸部X线检查可明确检查。结合本患者可给以排除。

4、肺癌：患者有多年吸烟史，刺激性咳嗽，常有反复间歇发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变，胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影，或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散，应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。

5.肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。根据患者胸部CT检查结果，现暂可排除该诊断。

 

辅助检查：血常规检查提示：白细胞计数7.66*10^9/L、中性粒细胞计数百分比76.80%，CRP 144.17mg/L,肝肾功能等未见明显异常。入院前胸部CT提示：右肺上叶团块状密度增高影、其内可见空洞形成，右肺多发柱状扩张支气管，右肺下叶呈蜂窝状改变，其内可见囊状无肺纹理区。后进一步行胸部增强CT检查提示：1.右肺上叶支气管扩张症伴感染，右肺上叶胸膜下高密度灶--考虑肺脓肿形成，建议抗炎治疗后复查； 2.考虑右肺下叶肺隔离症（增强其内可见多发迂曲血管影，由胸主动脉分支供血）伴肺大疱形成； 3.右侧胸腔少量积液，右侧脏层胸膜钙化；4.脊柱及胸廓畸形。

初步诊断：右肺支气管扩张伴感染、肺脓肿、右肺肺隔离症

 

 

 

诊断依据：患者因“反复咳嗽咳黄脓痰20年，再发伴发热2周余”“”入院，查体：右肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，左肺听诊呼吸音尚清，辅助检查：胸部增强CT检查提示：1.右肺上叶支气管扩张症伴感染，右肺上叶胸膜下高密度灶--考虑肺脓肿形成，建议抗炎治疗后复查； 2.考虑右肺下叶肺隔离症（增强其内可见多发迂曲血管影，由胸主动脉分支供血）伴肺大疱形成； 3.右侧胸腔少量积液，右侧脏层胸膜钙化；4.脊柱及胸廓畸形。根据考虑上述诊断。

 

治疗经过：给予哌拉西林/他唑巴坦3.375gQ8H+左氧氟沙星0.4gQD静滴抗感染治疗13天，患者症状改善后出院，建议随访观察及胸外科就诊了解能否手术治疗。

 

分析总结：

 

1.肺隔离症的概念最早于1946年由pryce提出，又称为支气管肺隔离症，是一种临床上较少见的先天性肺发育畸形，由异常体循环动脉供血的部分肺组织形成囊性肿块，本病好发于肺下叶基底段、以左侧多见。分叶内型和叶外型，叶内型因与支气管相通，易造成反复发作的肺部感染而表现为发热、咳嗽、咳脓性痰、胸痛、咯血等，叶外型肺隔离症一般无支气管相通、故患者可长期无临床症状或以局部压迫症状为主，多在体检时被发现、易误诊为肺部肿瘤等。以往，血管造影被认为是诊断肺隔离症的金标准，但因其系有创性检查、费用高、风险大、且不能同时显示肺部病变，现临床应用较少；而胸部增强CT及三维重建可发现异常供血动脉、同时可显示肺部病变，对肺隔离症具有确诊价值，现在临床上应用较广。

 

2.因该患者入院后给予行胸部增强CT检查、发现由胸主动脉异常供血的血管，因而能够及时做出肺隔离症的正确诊断。结合该患者发病特点，考虑该患者肺隔离症为叶内型，因自幼即开始反复出现咳嗽、咳黄痰等肺部感染症状，继发右上叶支气管扩张。此次合并肺脓肿，考虑继发性感染右下肺肺隔离症及右肺上叶支气管扩张症。因肺隔离症可造成肺部反复、持续性感染，甚至造成大咯血等，随着病程进展，可出现慢性心肺功能衰竭等。故目前认为，肺隔离症一旦确诊，无论叶内型还是叶外型患者均应积极采取手术治疗，建议患者胸外科及时就诊手术治疗。