血尿的诊断治疗汇编

观察尿红细胞形态以定位血尿来源的研究进展

王学宽 综述 李玉中 审校

血尿是泌尿系统疾病的常见临床表现，血尿产生的原因很复杂，急慢性肾小球肾炎、肾结核、结石、肿瘤、间质性肾炎、上尿路感染、下尿路感染、胡桃夹现象、泌尿系血管畸形等泌尿系统疾病以及高血压、糖尿病及SLE等均可以引起血尿的产生，目前血尿产生的机制并不是十分清楚。近年来，临床上不明原因的血尿病人很多，由于对血尿的来源和病因诊断不明，所以给血尿的治疗带来了很大的困难。使许多病人错过了急性疾病治疗的最佳时机，造成了严重的后果。对于血尿的诊断临床上常借助于B超、CT、造影及膀胱镜检查等，但这些手段对于早期的炎性改变却爱莫能助，而尿液的红细胞形态的改变却是最早出现的信号。由于肾小球基底膜病理性改变对红细胞的挤压损伤以及各段肾小管内不断变化的pH、渗透压、介质张力、代谢产物(如脂肪酸、溶血磷脂酰胆碱、胆酸等)对红细胞的作用，从而导致血尿的红细胞的形态改变。我们通过观察血尿中红细胞的形态以确定该血尿是非均一性红细胞血尿，还是均一性红细胞血尿从而鉴别诊断肾小球性、非肾小球性血尿。因此观察血尿红细胞形态不仅能尽快提供下一步的诊断线索，为临床做出正确诊断提供实验依据和支持，同时还可以避免一些不必要的检查，减轻患者经济负担和痛苦，因此血尿来源的早期定位一直是临床医生所关注的问题。

一概述

l 948年Addis首先观察到肾脏病患者的尿液标本中存在畸形红细胞，但由于条件所限，并没有做出进一步的研究。1 979年Birch和Fairley首先阐述了尿红细胞形态学与肾脏病的关系，并将畸形红细胞定义为形态、大小、血红蛋白异常的红细胞，同时提出可以据此判断是肾小球性还是非肾小球性红细胞。自从l 979年Birch和Fairley首先应用相差显微镜观察尿红细胞形态来鉴别肾小球源性疾病与非肾小球源性疾病以来，观察尿红细胞形态来确定血尿来源及尿路病变的意义已获得国内外的肯定【l’2】。在l 984年中山医大在国内首次报道了用位相显微镜分析尿红细胞可作为血尿的定位诊断以后【31，国内已普遍开展此项检查。但目前，观察尿红细胞形态开展的方法很多，有普通光学显微镜、荧光显微镜、扫描电子显微镜、UF．1 00全自动尿沉渣分析仪检测、血液分析仪测定尿MCV等【4’5】，光镜下尿红细胞形态检查较其他方法简单、经济，便于临床应用，还没有统一的操作规程，缺少规范。Kincaid．Smithetal[6】研究发现尿红细胞形态检查在诊断血尿来源的价值仅次子肾活检病理学检查。

二目前开展的观察尿红细胞形态以鉴别诊断血尿来源的实验室研究现状

1．相差显微镜法

相差显微镜法是目前为止首选的实验室检查方法，因为相差显微镜能够清晰反映红细胞内外结构尤其是芽孢形、棘形红细胞的立体形态。目前对尿红细胞形态学的分类主要参照Chu[7J等提出的方法，即将尿红细胞分为肾小球性红细胞(G类细胞)、非肾小球性红细胞(N类细胞)和未能分类的细胞。G类细胞的共同特征是细胞内外均发生改变如血红蛋白有逸出现象，形成芽孢或胞膜皱缩、细胞变小等。具体包括G1、G2、G3、G4和G5等类型。G1细胞呈炸面包圈样，带有1个以上芽孢，少数为带芽孢的双圈状淡影；G2细胞呈球形，带1个以上芽孢，少数为周边不规则或花边状的淡影：G3细胞为炸面包圈样红细胞．表面凹凸不规则，少数呈双圈状淡影；G4细胞呈酵母样；G5细胞为明显缩小的红细胞。少数为脱落的芽孢。Gl类细胞是肾小球血尿所特有的，该类细胞亦易于识别，故在诊断中有重要价值。叶任高【8】等以总的G细胞>20％为界限对肾小球性血尿的诊断敏感性和特异性均为95．9％，以G1>1％为界的诊断敏感性为75．7％，特异性为96．5％。kohlez[列以棘红细胞G1≥5％为界限，其诊断肾小球肾炎的敏感性和特异性分别为52％和98％。CatalalopezjItlol以棘红细胞G1≥5为界限，其诊断肾小球肾炎的敏感性和特异性分别为88％和1 00％。G1类细胞诊断肾小球性血尿的特异性很高，但有部分肾小球性血尿中没有Gl类细胞，Miuralll】通过摄象扫描G3类细胞，得出G3类细胞的内径明显比非肾小球性血尿红细胞内径小，而外

径则无明显差别，故当血尿中没有G1类细胞时，可以通过计算G3细胞内径来诊断肾小球血尿，该方法特异性也较高．虽然相差显微镜法比较受推崇，但因相差显微镜设备比较昂贵，难以在临床中推广普及。

2．UF．100全自动尿沉渣分析仪检测

UF．1 00全自动尿沉渣分析仪检测应用流式细胞技术、电阻抗法和荧6光染色分析尿液的有形成分，用激光光束照射有形成分进行散射光强度分析(目前其换代产品UF·1000i已经面世)。取新鲜清洁中段晨尿10mL置于专用试管内，尿沉渣仪自动吸取400微升尿样稀释4倍，应用流式细胞技术、电阻抗法和荧光染色分析尿液的有形成分，用激光光束照射．有形成分进行散射光强度分析(实验前用质控液对仪器进行监控)。参照HYODO 112】等提供的实验诊断标准，80％红细胞前向散射强度≥84ch称为均一性红细胞，即为非肾性血尿；80％红细胞前向散射强度≤l 26ch称为非均一性红细胞，即为肾性血尿；红细胞前向散射强度介于二者之间称为混合性红细胞，即为混合型血尿。该仪器是采用流式和电阻抗原理通过一定染液染色后检测尿液标本中单个细胞荧光强度和前向散射光强度及电阻大小来确定细胞的类型和形态ll 31，故此仪器不仅能给出红细胞的定量指标，还能给出红细胞的均一性和非均一性等参数Il制。据报道[1 5]UF．100对肾性血尿诊断符合率92．7％，非肾性血尿诊断符合率85．7％，但该方法存在很多的的干扰因素。uF．1 00检测尿红细胞形态受菌尿、尿渗透压、尿pH等因素影响。但其具有客观、准确、重复性好的特点【l引，尤以尿红细胞平均体积测定准确性最佳，UF．1 00全自动尿沉渣分析仪作为大规模筛选具有重要意义。现应用较多，与显微镜检相比可使用于大量样本，可作为筛选，避免每个样本都做镜检，但该法不能替代显微镜检查。

3．血液分析仪测定尿MCV

沉渣分析后的尿液置离心机内，以1500r／rain离心IOmin，弃去上清液，加生理盐水l 0 mL混匀再离心洗涤，取沉渣20或40微升加入l mL稀释液内混匀，用血细胞分析仪检测尿MCV。尿MCV以70凡为界限，<70fL为肾性血尿，>70fL为非肾性血尿。董兴刚报道【l 61，肾小球性血尿组MCV<68 fl，EVDC呈不对称分布，其诊断符合率为94％。非肾小球性

血尿组MCV>69 fl，EVDC呈对称性分布或混合性分布，其诊断血细胞分析仪符合率92％。报道中还指出尿路感染会引起EVDC左移，是一种类肾小球性血尿的变化，故应在实验前先排除尿路感染可能。丛玉隆【l71等以MCV<72fl为鉴别肾性血尿的标准，则敏感性为84．1％，特异性为84．6％。谭春艳[1 81用Coul—ter JT血细胞分析仪(美国)以血和尿MCV差

值99．70fl为诊断肾小球性血尿的标准，<9．70fl为非肾小球性血尿，其敏感度为0．920，特异度为O．987，正确率为0．961；以尿Mcv470．75fl为诊断肾小球性血尿的标准，其敏感度为0．880，特异度为O．899，正确率为0．89。Game[19】报道血细胞分析仪诊断肾小球性血尿符合率87．5％，诊断非肾小球性血尿正确率25％。

4．血尿瑞氏染色后Olympus显微镜尿沉渣镜检

取尿沉渣0．5mL加入3％戊二醛1 mL，lh后摇匀取1滴，置玻片上，自然干燥，瑞氏染色，用普通光镜油镜观察(高倍视野)，计数100个红细胞，求出红细胞畸形率。尿沉渣镜检判断标准红细胞形态判定根据Brich和Fairley[20 J标准，当>80％的尿红细胞形态呈多样性(大小不等、形态多样，有突起、棘细胞样、面包样、皱缩状、靶样等)时诊断为。肾性

血尿：当>80％的尿红细胞形态呈均一性(大小形态一致)诊断为非肾性血尿，均一性及多样性均未达到80％时为混合性血尿。据报道15】镜检对肾性血尿诊断符合率78．2％，非肾性血尿诊断符合率71．4％。但该法受观察者主观影响大，重复性欠佳。但镜检是不可缺少的方法!目前染色方法不统一，有很多种染色方法。魏崇一【2lJ用2％甲基绿生理盐水溶液对尿沉渣染色2分钟后，使用油镜观察，以畸形红细胞>60％为变形性红细胞作为肾小球性血尿的诊断标准，诊断符合率为98％。杨春光等对同一组标本分别用不染色、潘红“0"及甲基绿染色三种方法观察尿红细胞，结果甲基绿染色肾性血尿诊断符合率98．11％，非肾性血尿96．1 0％，潘“0"染色的符合率稍低，而不染色尿红细胞的诊断符合率最低(肾性血尿94．1 5％，非肾性血尿89．1 6％)。用普通光镜进行尿红细胞形态观察虽然方法简单，但要求操作者具有丰富的形态学经验。

5．扫描电镜

娄永新等【23】用扫描电镜进行观察尿红细胞，对电镜下的肾小球性血尿红细胞的形态的描述为：呈面包圈样、芽孢样，表面多突起、皱缩红细胞，血红蛋白丢失，致密颗粒在红细胞膜沉着等变。该法立体感强，可敏感地观察到红细胞表面的细微变化，但因仪器价格极其昂贵而难以普及于临床。

6．THP免疫组化染色

THP是一种大分子糖蛋白，是尿中管型的构成蛋白，由肾小管髓袢升枝粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌。肾小球来源的红细胞经过肾小管时，表面被THP包裹，而非肾小球性血尿中红细胞不经过髓袢及远端小管，因此表面不会被THP覆盖，据此可成功将二者区别开来。Fukuzakit24】应用SP法检测尿红细胞的THP免疫染色，阳性细胞呈棕黄色，阴性不着色。阳性率>70％为肾小球性血尿，敏感性90．9％，特异性96．2％，<30％为非。肾小球性血尿，两者之间为混合性血尿。

7．尿红细胞电泳

根据Feehallyt251的肾源性尿红细胞表面电荷降低的理论，采用细胞电泳法研究红细胞表面电荷的差异性，对肾小球性血尿和非肾小球性血尿有较高的鉴别诊断价值。李秀兰等[261用WIS2 II型红细胞电泳仪来鉴别血尿来源方法如下：留取新鲜尿标本50份，其中经临床证实为肾小球性血尿30份，非肾小球性血尿20份，尿标本离心后弃上清液，计数沉渣中红细胞数，适当调整红细胞密度为l 0×1 0～20×1 0／L，电极工作电压30V，温度30℃秒表记录电泳时间，时间越长，表明红细胞表面带电荷量越少，反之亦然，以1 5．54秒为界线值，肾小球性血尿诊断符合率为98．5％，非肾小球性血尿诊断符合率为95．9％，平均为97．2％，但国内外报道中对该方法缺乏敏感性及特异性评价。

8．血尿中游离血红蛋白占总血红蛋白的比例

肾小球源性血尿红细胞因通过肾小球滤过膜时受挤压及受到各段肾小管不同的酸碱度、渗透压的影响很易破损，致使红细胞中血红蛋白外逸，而非肾小球源性血尿破损较少，故可用游离血红蛋白占总血红蛋白的比例来鉴别肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿。①血尿游离血红蛋白浓度的测定：新鲜尿，取出1 0ml标本用1 500r／min离心l 0min，用干化学法试纸条测试上清液尿隐血程度。通过隐血程度对应的血红蛋白浓度得出游离血红蛋白浓度，由于常用的干化学方法测定隐血程度所反应的血红蛋白浓度的大小范围有限，本研究所用的试纸反应的最高血红蛋白浓度为29／L。如第一次测定的游离血红蛋白的浓度>250mg／L，就根据所测得的血红蛋白的浓度与250mg／L的比例用生理盐水进行稀释。如第二次测定的游离血红蛋白浓度仍>250mg／L，仍根据测定的游离血红蛋白浓度与250mg／L的比例继续用生理盐水稀释。直至游离血红蛋白浓度≤250rag，将此稀释的尿标本作为待测游离血红蛋白浓度。②血尿总血红蛋白浓度的测定：将未离心的标本(如测定游离血红蛋白浓度时已经过稀释，就用最后稀释的尿标本)放置冰箱冷冻室(．1℃)5min取出放置IOmin后测定隐血程度。根据隐血程度所对应的血红蛋白浓度得出总血红蛋白浓度。结果肾小球源性血尿组尿中游离血红蛋白比值为O．54±0．3 l；非肾小球源性血尿组游离血红蛋白比值为0．03±0．04。二组间存在显著性差异(P<0．0 1)。游离血红蛋白比例≥0．3 1诊断肾小球性疾病的符合

率为97．5％；游离血红蛋白比例≤0．1 3诊断非肾小球性疾病的符合率为1 00％。

9．其他

血免疫球蛋白的异常、血清补体的异常、尿FDP阳性等有利于肾小球性血尿诊断，非肾小球性血尿的尿液标本中一般不会出现管型。一旦尿沉渣镜检发现管型存在，尤其是红细胞管型的出现，常高度提示为肾小球性血尿。因此在尿液常规分析时需重视对尿液沉渣的显微镜检。

三．展望

近年来，临床上不明原因的血尿病人很多，血尿产生的原因也越来越复杂，由于对血尿的来源和病因诊断不明，所以给血尿的治疗带来了很大的困难。使许多病人错过了急性疾病治疗的最佳时机，造成了严重的后果。对于血尿的诊断临床上常借助于B超、CT、造影及膀胱镜检查，但这些手段对于早期的炎性改变却爱莫能助。而尿液的红细胞形态的改变却是最早出现的信号，在尿常规检查中早期发现血尿，尽早诊断血尿产生的原因，及早治疗，可以防止产生血尿的泌尿系统疾病的进一步恶化，因此观察尿红包形态以鉴别诊断早期血尿的来源具有很重要的意义。目前开展的方法虽然很多，但还没有统一的操作规程，没能实现规范化。

但观察尿红细胞形态是早期诊断血尿来源的一种十分重要的临床检验诊断方法，为此，我们还需要做大量的工作，逐步完善实验手段，最终使得诊断血尿来源的实验方法更加科学、规范、合理，从而为临床诊疗工作提供最大的帮助。

畸形红细胞的检测与临床

中山医科大学附属第一医院    姜傥   董秀清

   血尿即为尿中排出大量红细胞，是一种常见临床表现。血尿的出现常常被认为是泌尿系统疾患的重要讯号，即便是轻微、间歇或无症状性血尿，临床上也常予以高度重视，以便尽早发现病因，及时给予正确诊断和施治。

 

   血尿的发生，病变可涉及从肾脏、肾盂到远端尿道等一系列解剖结构，或起源于全身性疾患对肾脏和/或泌尿系统的继发影响。从病因学上看，血尿产生的因素更是多种多样。因此在临床上既要做到早期、正确的诊断，又要避免一些不必要的、创伤性检查，血尿的定位检查是成功诊断的关键。

一、 血尿产生的原因

   血尿产生的原因多种多样。有来源于肾实质、尿道或全身性凝血障碍等，这里将列表说明之（见表1）。

 

   临床上若伴有明显的表现及体征，在诊断时极有价值。如病史中伴有不能解释的体重减轻，B超或CT发现占位性病变时，血尿的产生可能由于恶性肿瘤所致；如患者持续低热、进行性消瘦伴肺部阴影，血尿的形成可能与结核病有关；其它如出现浮肿（肾炎或肾病综合症？），发热（感染？），腹痛、腰痛、肾绞痛（结石？），尿频、尿急、尿痛（泌尿道感染？），面部红斑、关节痛（系统性红斑狼疮？），听觉丧失（Alport''s综合征？），出血倾向、咳血（肺出血-肾炎综合征？），近期咽喉或皮肤感染（链球菌感染后肾小球肾炎？）等病史、体征以及用药史、家族史对诊断均有很大帮助。

 

表1 血尿产生的原因

肾实质性疾病 肾动脉栓塞或血栓形成

（一） 肾小球疾病 腰痛-血尿综合征

原发性 动静脉畸形

IgA肾病 肾乳头坏死

薄基膜肾病 镇痛药滥用肾病

系膜增生性肾小球肾炎 镰状细胞贫血

膜增殖性肾小球肾炎 糖尿病

新月体性肾小球肾炎 酒精中毒

局灶节段性肾小球硬化 关节强直性脊椎炎

继发性 阻塞性尿路病

系统性红斑狼疮 外伤

过敏性紫癜 急性细菌性肾盂肾炎

Wegener''s肉芽肿 肾衰和透析获得性囊性病

血管炎性肾损害

肺出血-肾炎综合征 泌尿道疾病

血栓性微血管病 （一）肾盂、输尿管、膀胱、尿道

肿瘤

链球菌感染后肾小球肾炎 结石

感染性心内膜炎 外伤

分流性肾炎 炎症

其它感染后肾小球肾炎 其它

（二）前列腺

Alport综合征 前列腺肿瘤

Nail-patella综合征 前列腺炎

法布莱病 良性前列腺肥大

特发性肾性血尿伴或无高钙尿

（二） 血管和小管间质性疾病 伴系统性凝血障碍

过敏性 （一）血小板缺陷

急性过敏性间质性肾炎 特发性或药物诱导

小管间质性肾炎伴葡萄膜炎 血小板减少性紫癜

肿瘤 血小板功能不全

肾细胞癌 骨髓疾病

Wilms肿瘤 （二）凝血物质缺陷

肾血管肌脂肪瘤 血友病A或B

转移性肿瘤 肝素治疗

遗传性 华法令治疗

多囊肾 其它先天性凝血缺陷

髓质海绵肾 其它获得性凝血缺陷

血管 坏血病

恶性高血压 遗传性毛细血管扩张

 

   无症状性血尿在临床诊断上有一定难度。正确鉴别尿红细胞的来源，或者明确尿红细胞起源于肾脏本身抑或肾脏以外的泌尿道，对临床极富意义。

二、 血尿的定位诊断

   血尿的定位诊断除紧密结合临床病史、体征和X线、B超等辅助诊断手段外，尿液的实验室检查是一项非常重要的方法。

 

   尿常规分析是血尿定位诊断的基础。血尿标本中若有明显的尿蛋白，尤其是肾小球性蛋白尿则提示尿中红细胞的起源可能来自于肾小球。肾小球性蛋白尿常以白蛋白及一些大分子的蛋白为主，而肾小管性蛋白尿则以溶菌酶、?2-微球蛋白等小分子蛋白为主。尿中由红细胞破裂释放血红蛋白所致的蛋白尿在蛋白电泳时常以?-球蛋白为主。另外，新鲜尿标本即使发生溶血，尿蛋白量也不会很高，大量蛋白尿时常提示为肾小球性血尿。

 

   非肾小球性血尿的尿液标本中一般不会出现管型。一旦尿沉渣镜检发现有管型存在，尤其是红细胞管型的出现，常高度提示为肾小球性血尿。因此在尿液常规分析时需重视对尿液沉渣的显微镜检。

 

   尿三杯试验是一种延用已久的定位诊断方法。试验时仅在起初的10-15ml尿中发现有明显血尿，提示病变在尿道部位；若在最后10-30  ml尿中发现有血尿（终末血尿），则提示血尿可能来自于膀胱；倘若三杯尿中均有血尿，即全程血尿，提示为上尿路出血；出血在十分末端的尿液中可高度提示埃及血吸虫病感染。但尿三杯试验操作时不易标准化，手续较为复杂，血尿不明显时其临床诊断意义常不十分明确。 

 

   尿红细胞形态学检查是近十几年来临床应用较为广泛的方法。其基本原理在于肾小球来源的红细胞因受肾小球基底膜的机械损伤及/或肾内渗透压梯度变化等影响，形态常发生畸变，而非肾小球性血尿的尿红细胞形态一般无上述变化发生，表现出均一的正形性。籍此可以帮助区分肾小球性血尿及非肾小球性血尿。目前临床在利用尿红细胞形态变化进行诊断方面已取得了不少的经验，本文在后面的章节将简要述之。

三、 尿红细胞形态学的变化

   早在八十年代，人们便采用相差显微镜对尿液中的红细胞形态进行了观察和分析。由于观察者和观察方法的不同，目前在临床上有几种分型标准。早期的分型标准认为：尿液中的红细胞形态可分为三型，即（1）均一型：红细胞形态基本正常，血红蛋白含量一致，细胞膜正常，可以出现大小、形态相同的影子红细胞及棘细胞；（2）多形型：红细胞发生变形，有呈气泡型、伪足型、靶型、膜内空泡、花环状等各种形态，胞质不均匀、大小不等，血红蛋白含量不一，细胞可出现胞膜颗粒状聚集、破裂、细胞残余，并可出现大小、形态各异的影红细胞及棘形细胞；（3）混合型：均一型及多形型红细胞同时存在。

 

   也有人将尿畸形红细胞的形态描述成以下几种类型：（1）位相致密疱，从细胞膜突出；（2）浓缩的红细胞；（3）芽孢状红细胞；（4）红细胞碎片；（5）大型红细胞；（6）古钱样细胞样有芽孢状突出；（7）细胞膜有间断的位相致密物呈颗粒样沉着；（8）红细胞的细胞膜不明显。此后人们又对尿液中的红细胞形态作过多种形态学分类。

 

   目前经常采用的是Chu等人的分类法，他们将尿红细胞分为肾小球性红细胞（G类红细胞）|非肾小球性红细胞（N类红细胞）和未能分类红细胞。G类红细胞的共同特征是细胞内血红蛋白有逸出现象，形成芽孢或胞膜皱缩，细胞变小。其中包括G1、G2、G3、G4、G5五种类型。G1细胞呈炸面包圈样，带有1个以上的芽孢，少数为带芽孢的双圈状淡影；G2细胞呈球形，带1个以上的芽孢，少数为周边不规则或花边状的淡影；G3细胞为炸面包圈样红细胞。表面凹凸不规则，少数呈双圈状淡影；G4细胞呈酵母样；G5细胞为明显缩小的红细胞，少数为脱落的芽孢。N类细胞共同特征是胞体正常或偏大，血红蛋白丰富，细胞膜完整。其形态包括有N1、N2、N3、N4、N5五种类型。N1为正常大小的双凹盘圆形红细胞，表面光整，少数为圆的淡影；N2为正常大小的球形红细胞，表面光滑；N3细胞扁平肿胀，直径较大，表面光滑或不规则；N4细胞多为双凹盘圆形，唯凹陷较N1为深，少数呈轮胎状，表面均光滑而与G3细胞不同；N5细胞为扁平或球形，表面呈多棘突，棘皮盘状或纯齿形，细胞表面亦较光滑。某些红细胞形态未能归入上述10种类型时，则归入未能分类栏。事实上，这些对尿红细胞的形态学观察及描述有一定的主观性，很大程度上取决于观察者的经验。因此在临床分析判断中，应结合病情综合考虑。

 

   根据长期的工作实践，我们认为上述分类方法并不便于检测者的实际使用。为此我们提出了自已多年来的使用标准以供参考。尿红细胞形态按肾性红细胞（G类红细胞）和非肾性红细胞（N类红细胞）分类。G类红细胞的五型（G1-G5）特征如下：G1类—红细胞带有芽孢或伪足突起，可呈大小不等，胞膜破坏，形成炸面包圈、球形、口形、花环形、戒指形；当血红蛋白丢失后，可形成带有芽孢、小伪足或小圈的双圈状/小环状结构，此时极易漏检。G2类—红细胞呈小球形、小口形、小环形；G3类—红细胞呈面包圈样、靶形；G4类—红细胞呈花环形、或细胞表面有颗粒样沉积；G5类—红细胞形态不规则、破碎、裂形以及脱落的芽孢、细胞碎片。N类红细胞分类及形态参照Chu的标准。在肾性血尿中，畸形红细胞往往为多种形态（G1-G5）的同时出现。临床判断中常以G1>5%为界，G1>5%时诊断肾性血尿的特异性可高达90%左右。

四、 尿畸形红细胞发生机理及影响因素

   目前研究认为，尿红细胞形态学的变化受着一系列的因素影响和制约。这些因素主要包括：

 

   肾小球滤过   曾有人采用体外模拟实验装置，设定一定的渗透压、pH值范围及3?m孔径的滤过膜，然后将“血尿悬液”滤经该装置，出现了类似于肾实质性疾病时的畸形红细胞。当撤去滤过膜时，即使在相同的渗透压、pH值条件下，畸形红细胞并未产生。因此人们认为，肾小球滤过膜的滤过作用是产生畸形红细胞的重要条件。

 

   尿液成分的影响   上述实验产生的畸形红细胞，在生理性缓冲液中仍可恢复原状，说明仅有肾小球的滤过作用尚不足以产生畸形红细胞。人们将经上述装置形成的畸形红细胞立即与尿液混合后，红细胞的畸形发生率则明显增加，因此提示尿液中的渗透压、pH、尿液中的化学成分如尿酶、尿素等到因素对畸形红细胞的形成也起着重要作用。

 

   （1）尿渗透压 肾小管的一系列渗透压变化，是产生畸形红细胞的重要影响因素。从肾小球漏出的红细胞通过肾小管各部的瞬间，渗透压环境急骤改变，红细胞在低渗透压状态下将发生溶血样改变，红细胞中血红蛋白量从正常到影红细胞不等，红细胞胞膜可发生破裂，红细胞内的成分排出细胞外，出现芽孢状突起或空泡；红细胞在高渗状态下则易发生缩小、皱缩。尿红细胞在肾小管中历经了低渗、等渗、高渗等不同环境，从而导致细胞呈现典型的多形性特征。

 

   （2）pH值 肾小管液的pH值变化对尿红细胞形态的影响也颇受重视。有研究发现，随着pH值的下降，红细胞逐渐趋于增大、肿胀。当pH值小于4.0时，红细胞肿胀明显，部分呈溶解现象，出现典型的影子红细胞；而当pH值大于9.0时，红细胞则出现皱缩，出现纯锯齿状红细胞。

 

   其它因素对红细胞形态的影响 畸形红细胞的形成与否尚受着其它因素的影响，尤其在临床检测及诊断时要注意综合分析。

 

   （1）尿中溶质张力 尿中溶质张力可影响尿红细胞的形态。体外试验表明尿溶液渗透压不变，但氯化钠含量增高时，红细胞的形态可趋于正常。

 

   （2）肾小管功能 影响尿红细胞形态的关键部位是肾小管髓袢升支粗段的低渗区，如果低渗区受到损害或肾小管功能缺陷时，将影响尿畸形红细胞的产生。

 

   （3）袢利尿剂 一般情况下由肾小球逸出的红细胞流经髓袢升支时，此处的低渗透压将使红细胞胞膜破坏而产生变形。当采用袢利尿剂后，髓袢升支粗段氯离子的吸收受到阻断，低渗透环境形成受到障碍，流经肾小管的红细胞可能出现正常的形态。

 

   （4）年龄 患者年龄越大，形成尿畸形红细胞的机率就越大，两者成正相关关系。人们研究认为，其可能是由于年龄较小的患者肾小管相对较短之故。如新生儿近曲小管长度仅为3.37mm，6岁时肾小管长度为9.5mm，成人的肾小管长度则为17.8mm。肾小管长径较短时，所形成的渗透压变化较小，尿红细胞受渗透浓度作用的时间也较少。

 

   （5）高血压和运动 高血压和运动会明显影响患者的血液动力学，增加肾血流量及压力。导致由肾小球逸出的红细胞数目明显增多。

 

   （6）尿路感染 尿路感染时，尿液中畸形红细胞的形成机率增加，其可能是由于尿液pH值改变导致红细胞变形所致。

 

   （7）肾小管-间质损害 有研究表明当患者伴有严重的肾小管间质损害时，正常的渗压梯度不能形成，此时所产生的尿红细胞形态反而不至于变形，呈现均一的正形形态。

五、 尿畸形红细胞的评价

   尿畸形红细胞作为一种非创伤性检查在临床上已经广为应用。根据这一理论而发展而来的检测方法包括：采用相差显微镜检、普通光镜检、普通光镜染色检查、扫描电镜检查、尿红细胞容积分布曲线和尿红细胞平均体积、尿红细胞电泳、Tamm-horsfall蛋白包裹尿红细胞检查等。

 

   正确的临床评价，首先要建立在对尿沉渣进行十分仔细的显微镜观察基础上。目前已发展有根据流式细胞原理进行尿红细胞计数的仪器，其在诊断尿畸形红细胞，尤其是对一些破碎红细胞、影红细胞、小红细胞的正确估计中有较大价值。

 

   此外，要结合其它尿液检查结果及一系列实验室检查，如血象、血红细胞沉降率、血清肌酐及血尿素氮水平、血生化等。尿液检查中尤其是尿蛋白及尿液管型的发现对帮助诊断是否肾实质性疾病极有意义。

 

   最终，病史的完善和全面，体检及物理检查的仔细和精确，对血尿的定位诊断均有不可估量的价值。

我根据临床经验，自拟血尿方

组方：黄芪35-85克  生地黄10-20克、大小蓟各15-35克、白茅根20-40克、

石韦11-20克、炒浦黄10-20克9、茜草10-20克、地榆炭15-30克、杜仲炭25克、女贞子10-20克、旱莲草10-30克，仙鹤草10-20克、鹿衔草10-15克拉、三七5-10克 甘草5-10克    先凉水浸泡1h，温火煎2次，每次半小时，每天一剂可分2次服。3个月为一疗程。

本病治则注重健脾补肾，清热凉血、活血止血。本方以黄芪健脾补肾为主药，小蓟、白茅根、仙鹤草、茜草凉血止血为方中主药，小蓟性微苦寒，张锡纯日“小蓟善入血方，最清血分之热”，《药性篡要》：“小蓟专主小便热淋尿血”。白茅根、茜草亦为凉血止血要药，前者为有清热生津，利水之功，后者兼有化瘀作用碡3。《本草纲目》“茅根清伏热，利小便，止诸血”。蒲黄、藕节化瘀止血同为方中主药。生地滋阴凉血，石韦清热化湿为方中辅药。同时使用女贞子、旱莲草滋补肾阴虚。配合适量使用杜仲炭、地榆炭等，会使止血效果大增。在本方中有活血药，根据现代研究给活血药可以增加肾血管血流量有利于清除免疫复合物，在日久血尿患者用些活血药会起到止血的作用，可以加川穹、丹参、三七等药。全方清热、凉血、活血、止血，适量滋阴作用，相辅相成前后照应浑然一体。