肾病的用药常识

肾病特别是各种慢性肾小球疾病，目前尚无特殊有效的治疗药物，一些治疗用药如免疫抑制剂、激素有很大的不良反应。一些西药特殊的用量、用法，一些中药的调整，都需要肾病专科医生的指导。

　　肾病患者须在专科医生指导下用药

　　肾病特别是各种慢性肾小球疾病，目前尚无特殊有效的治疗药物，一些治疗用药如免疫抑制剂、激素有很大的不良反应。有一些特殊的用量、用法，需要肾病专科医生的指导。此外，肾病的治疗疗程很长，有的甚至可以说是需要终身服药来保护肾功能的。俗话说：“是药三分毒”，所有的药物进入人体后都要经过肝脏解毒，再经过肾脏排泄出去，因此，长期服药的过程中药物的调整和剂量的变化也需要肾病专科医生的指导。由于中医在慢性肾病的治疗上有较好的效果，许多病人都选择寻求中医治疗。

　　其实在中草药中也有一些药物具有毒性，如全蝎，蜈蚣，雷公藤等，长期服用或应用不当都会造成肝肾功能损伤的，近年来“中草药肾病”、“马兜铃酸肾病”已日益引起医学界的重视，长期服用含有木防己、关木通的“龙胆泻肝丸”，“八正冲剂”中成药或中药汤剂引起肾间质肾炎，慢性肾功能衰竭的临床报道不断出现，故接受中医治疗亦需要在中医肾病专科医生的指导进行。总而言之，由于肾病病程长，用药特殊，因此肾病患者不应随意服用药物，必须咨询专科医生，了解这些药物对自己的疗效／不良反应比值，以决定是否选择此类药物。在用药过　制订合理的用药方案

　　1. 根据肾病的不同种类制订用药方案　不同的肾病应有不同的治疗方案。应坚持个体化的原则。对于肾小球疾病，除非已经出现肾脏萎缩，肾功能明显异常，在治疗前应先行肾穿刺活检，明确病理诊断。因为同一种病理类型的肾小球肾炎可以有不同的临床表现，而相同表现的病人却很可能是不同病理类型的肾炎引起的。

　　2. 根据肾病发展的不同阶段制订用药方案　肾病病人在不同阶段病情不同，机体的状态也各不相同，因而用药方案的选择应因时而异。如肾小球疾病在起病的初期，一般都存在感染（感染是大多数肾小球肾炎的诱因），因此抗感染治疗是必须的，但当疾病已经基本恢复后，此阶段的治疗主要是巩固治疗，预防复发及促进机体恢复正常，因此应尽可能减少药物的应用，两阶段的用药是不同的。

　　3. 根据病人是否具有急、慢性并发症制订用药方案　如果肾病病人有急性并发症，则在肾病治疗前必须首先处理并发症，否则将影响并延误肾病的治疗。如肾病综合征患者机体抵抗力低下，极易合并感染，所以治疗之前，尤其是在应用激素或免疫抑制剂之前，必须使感染得到有效控制。而对于慢性并发症一般不要求急于纠正，只需在治疗过程中兼顾即可。比如慢性肾小球肾炎合并贫血等。

　　4. 根据病人的经济承受能力制订用药方案　目前国内经济发展不平衡，城乡差距较大，国民的经济能力也各不相同。由于肾病病人的治疗期很长，因此我们给肾病患者治疗方案时应充分考虑患者的经济承受能力，应根据病人的经济承受能力选择恰当的治疗用药，尽可能减轻病人的经济负担。

　　5. 根据不同药物的各自特点制订用药方案　肾病的治疗药物种类繁多，同一药物有不同剂型和给药方式。在选择药物的时候应根据患者的病情需要结合药物的各自特点及之间的相互作用制订治疗方案。如肾病综合征选择激素治疗时，应用甲泼尼龙一般在1～2周起效，激素的不良反应很小，而选择等剂量的泼尼松时，起效时间一般在2～4周左右，而且不良反应较大。

　　肾病治疗药物的种类及作用原理

　　1. 抗生素

　　（1）青霉素类　为β-内酰胺类抗生素，与细菌细胞上的青霉素结合蛋白结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁缺陷，致使细菌细胞破裂而死亡。常用青霉素类药物：青霉素V钾、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾等。

　　（2）头孢菌素类　头孢菌素类的杀菌机制与青霉素相同。与青霉素类不同之处是对β-内酰胺酶的稳定性好。头孢菌素类药物有：头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢噻肟钠、头孢哌酮钠、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮-舒巴坦钠、头孢匹罗等。

　　（3）大环内酯类　主要是抑制细菌的蛋白质合成。它与核糖体的50S亚基结合，干扰50S亚基中的肽酰胺转移酶活性而抑制细菌的蛋白质合成，是快速抑菌剂。常用药物有红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。

　　（4）喹诺酮类　通过抑制细菌的脱氧核糖核酸回旋酶，进一步造成染色体的不可逆损害，而使细菌细胞不再分裂，阻碍核酸合成，产生杀菌作用。常用药物有：诺氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、克林沙星、左氟沙星、洛美沙星等。

　　（5）多肽类　抑制细菌细胞壁糖肽聚合物的合成，因而妨碍细胞壁的形成。有很强的杀菌作用，常用的药物有：万古霉素、多粘菌素E、多粘菌素B等。

　　2. 利尿剂　利尿剂是一类作用于肾脏、促进体内电解质和水的排泄、增加尿量、减少细胞间液，用于心性、肝性、肾性等疾病所引起的水肿和腹水的常用药物。而且也是最有价值的抗高血压的一线药物之一。利尿剂有利尿、消肿、降压作用，肾病患者常用利尿剂有 3 种：

　　（1）噻嗪类　利尿剂主要作用于髓袢升支后壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用药物如氢氯噻嗪。

　　（２）潴钾利尿剂　主要作用于远曲小管后段和[根据相关法规进行屏蔽]管，干扰钠的再吸收和钾的分泌，适用于低血钾的患者，其利尿作用很弱，多与其他利尿剂合用。常用药物如安体舒通。

　　（3）袢利尿剂　主要作用于髓袢升支上皮细胞，强力抑制氯的重吸收，同时抑制了钠、钾、氯的联合吸收，是最常应用的利尿剂。常用药物如速尿（呋塞米）、布美他尼（丁尿胺，作用是速尿的40倍）。

 

程中，更要与医生经常联系、咨询，以便更早期发现不良反应的发生，了解如何最大限度减小不良反应，如何保护肾功能。 

　3. 降压药　肾病病人多伴有高血压，因此降压药是肾病病人的常用药物，肾病病人常用药物有以下几类：

　　（1）利尿剂　肾病病人的大多数有浮肿和钠水潴留，利尿剂是首选降压药物，其作用机制和具体药物如前所述。

　　（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）　通过抑制血管紧张素转换酶使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张，血压下降。ACEI类降压药同时还有减少尿蛋白、抑制肾小球硬化、延缓肾功能恶化的作用。常用药物有卡托普利（开搏通）、依那普利（依苏）、贝那普利（洛汀新）。

　　（3）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂　在受体水平阻滞肾素-血管紧张素系统抑制血管紧张素Ⅱ使血管扩张，血压下降。降压作用较ACEI更强更有效，不良反应更小。常用药物缬沙坦（代文）、氯沙坦（科素亚）、厄贝沙坦（苏适、安搏维）等。

　　（4）钙通道阻滞剂　作用机制为阻滞平滑肌和心肌内钙通道，阻滞钙离子进入细胞内，降低细胞内钙离子浓度，抑制平滑肌及心肌钙离子内流使血管平滑肌松弛外周阻力降低，心肌收缩下降，血压下降，常用药有硝苯地平（心痛定、拜新同）、非洛地平（波依定）、氨氯地平（络活喜、施慧达）、尼卡地平、尼群地平、尼莫地平、维拉帕米等。

　　（5）β受体阻滞剂　作用机制主要是通过阻滞心脏β受体，抑制心脏收缩力，减慢心率，降低心排血量，降低外周血管阻力，进而达到降压作用。常用药物普奈洛尔（心得安）、纳多洛尔、阿替洛尔、美托洛尔（倍他乐克）、卡维地络（洛德）。

　　4. 免疫抑制剂

　　（1）糖皮质激素（简称激素）　通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。常用药物有泼尼松、甲泼尼龙等。

　　（2）细胞毒药物　免疫抑制作用较强，作用持久，可减少疾病复发。多与激素协同用药，一般不单独应用。

　　① 环磷酰胺　主要是通过杀伤免疫细胞，阻止其繁殖而抑制免疫反应。是国内外应用最多的细胞毒药物。

　　② 长春新碱　是一种生物碱，作用较环磷酰胺略弱。

　　③ 环孢素　选择性抑制T细胞。

　　5. 抗血小板凝集药　物通过抑制环氧化酶，抑制血栓素A2的合成；抑制凝血活素形成等达到抗凝作用。肾病患者尤其是肾病综合征患者易出现血栓，因此抗凝治疗十分必要。常用药物有双嘧达莫、阿司匹林、低分子量肝素。

　　6. 降脂药

　　（1）HMG-CoA还原酶抑制剂　通过抑制羟甲戊二酰辅酶A还原酶，使胆固醇合成减少也使低密度脂蛋白受体合成增加，使低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇清除率增加，从而使血浆三酰甘油及低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白中的胆固醇水平降低。常用药物有洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等。

　　（2）贝丁酸类药物　增加肝外脂蛋白脂酶（LPL）的活性，促进极低密度脂蛋白代谢，减少肝脏游离脂肪醇，极低密度脂蛋白和三酰甘油合成，载脂蛋白A1合成增加，高密度脂蛋白Ⅲ向高密度脂蛋白Ⅱ转化率升高。常用药物有吉非罗齐、苯扎贝特、非诺贝特等。

　　7. 中药　祖国医学对于肾病的治疗有许多很好的经验，尤其是对慢性肾炎、血尿、蛋白尿等有良好的疗效。中医的治疗强调辨证施治，主张治病个体化，具体内容在各论中详细介绍。

 

如何选择针对性强的肾病治疗药物

　　肾病种类繁多，治疗时应根据不同疾病、不同时期及病情程度具体问题具体分析。

　　1. 肾盂肾炎患者选择药物　最科学的选药方法是根据清洁中段尿培养及药敏试验的结果。在未有药物敏感试验结果之前，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，肾盂肾炎与膀胱炎不同，属肾实质性疾病，要求血、尿中药物浓度均高，而且最好是杀菌剂，用复方新诺明、喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢菌素类及阿莫西林等药物均可达到上述目的。根据病人实际情况，如过敏史、既往史和经济承受能力选择药物。

　　2. 肾小球肾炎患者选择药物　肾小球肾炎的治疗药物种类繁多，如何选择药物是临床的一大难题。慢性肾小球肾炎的治疗应以保护肾功能防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的，而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标。为此，一般极少选用激素或免疫抑制剂，而是根据患者病情，对症处理。肾小球肾炎的常用的治疗措施有：①限制食物中蛋白质与磷的摄入量；②避免加重肾脏损害的因素如感染、劳累及应用肾毒性较强的药物（如氨基糖苷类抗生素等）；③积极控制高血压，力争把血压控制在16.7 / 10kPa（125／75mmHg）以内；④应用抗凝药物，包括双嘧达莫、阿司匹林等西药及丹参等活血化瘀的中药。治疗肾炎的药物选择不宜过多过滥，“是药三分毒”，而且过多的药物之间有相互作用。所以肾小球肾炎的患者应在专科医生的指导下，根据自己的病情特点，选择对症治疗药物。

　　3. 肾结石患者选择用药　肾结石是泌尿系统常见疾病，治疗前需了解：①结石的具体位置。②结石的大小。③结石的数量。④肾脏的功能。然后作出治疗的选择。如结石不在肾盂及肾盏内则可不行处理，反之则行处理。结石小于0.5cm时可实行排石治疗，肾结石的治疗药物以中药为主，一般是口服溶石药物，促进结石排出，并能保护肾功能，修复肾脏的损伤，改变体内环境及尿液性状。如服用各种排石冲剂或溶石药物，可使小结石排出体外，但对于直径0.5cm以上结石，服药效果不太理想，有时还会反复疼痛。当结石介于0.5～1.5cm时可采用体外振波碎石治疗，在结石较大、数量多或肾功能不佳时，则选择手术治疗。

　　4. 肾病综合征患者选择用药　肾病综合征最科学合理的选择用药方法是：先行肾穿刺活检，明确病理诊断。因为不同的病理类型对药物的治疗反应并不相同。在没有条件或不同意做肾病病理检查情况下，首选激素治疗。激素是目前消除尿蛋白最有效的药物，只要没有应用激素的禁忌证，均可应用。大多数患者对激素十分恐惧，主要是担心激素的不良反应。激素的不良反应是比较大，严重者可出现股骨头坏死，但大部分明显出现不良反应的患者均是因为滥用激素的后果，而正规使用激素，不良反应较少且轻微。在激素效果不明显时可加用免疫抑制剂，免疫抑制剂的最主要作用是减少激素用量，减少复发次数与程度。

　　如何选择既经济又有效的

　　肾病治疗药

　　肾病多属于慢性过程，需要长期服药治疗，如何以最小的治疗费用，而能取得最好的治疗效果是一个非常重要的问题。肾病常用的药物有抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗血小板聚集药、利尿剂，降压药等几大类。下面分别介绍。

　　1. 抗生素　在肾炎的治疗上应首选青霉素，在此基础上可逐渐升级选用头孢菌素；尿路感染宜根据尿培养药敏的结果选用呋喃坦啶、氟哌酸、复方新诺明、羟氨苄青霉素等。复方新诺明是尿路感染治疗中疗效显著，价格低廉的药物，但对该药过敏的人禁用。

　　2. 糖皮质激素　最有效最便宜的药物应属泼尼松。如在肾病综合征治疗时常用该药。

　　3. 免疫抑制剂　应首选环磷酰胺。该药是治疗肾病综合征、狼疮性肾病的常用药物。

　　4.  抗血小板聚集药　双嘧达莫、阿司匹林都是选择对象。

　　5. 利尿剂　氢氯噻嗪、安体舒通、速尿。

　　6. 降压药　钙通道阻滞剂有心痛定，血管紧张素转换酶抑制剂有卡托普利，β受体阻滞剂可用美托洛尔。

　　以上药物都是价格便宜，疗效确切的药物。如果应用这些药物尚不能有效地控制病情的话，则可选用同类高档的药物。

 

需要了解的治疗肾病的新药、进口药

　　治疗肾病的新药主要体现在降压药和免疫抑制剂上。

　　由于高血压与肾病之间关系密切，因此降压药在肾病治疗过程中应用非常广泛。

　　降压药

　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）　该类药物作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统。能抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ，故抑制血管收缩与醛固酮的分泌，减少水钠潴留而产生降压作用。对患有糖尿病、心绞痛、充血性心衰和肾功能较弱的高血压患者有良好的应用前景，是目前应用最多的一类降压新药。常用的药物有：

　　盐酸苯那普利（又名洛汀新；瑞士诺华制药）　适用于各种高血压症，充血性心力衰竭。初始剂量为每日10mg，口服，若不能获得满意效果，可增加至20mg。宜将每日总剂量等分为 2 次服用。

　　福辛普利钠（又名蒙诺；上海施贵宝）　具有肝肾双通道代谢的特点，适用于高血压，充血性心力衰竭。剂量范围为每日10～40mg，口服：每日 1 次。肝肾功能损害病人的初始剂量为10mg，每日１次。

　　血管紧张素转化酶抑制剂为控制高血压症状的维持用药，作用平稳，各类药疗效相差不大，而且对心肾功能有教好的保护作用。主要特点及不足之处是在不良反应存在差异，较突出的是干咳现象与高钾血症。

　　血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体抑制剂　是全新的降压药物，属于非肽类血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。它对AT1受体有高度选择性，可选择性地竞争拮抗而无激动作用。其降压平稳、疗效强、作用时间长，患者耐受性好。目前应用的药物有：

　　氯沙坦钾片（又名科索亚；默沙东制药）　适用于高血压病及充血性心力衰竭。口服：每日 1 次，每次50mg。

　　缬沙坦（又名代文；瑞士诺华制药）治疗高血压。推荐剂量为80mg，每日 1 次对血压控制不满意的病人，每日用量可增至160mg。

　　厄贝沙坦片（又名安搏维；赛诺菲-圣德拉堡民生制药）

治疗原发性高血压。口服：每日 1 次，每次150mg。

　　吲达帕胺缓释片（又名纳催离；法国施维雅药厂）

噻嗪类利尿剂，通过排钠利尿造成体内钠水盐平衡，减少细胞外液及血容量，使血压下降。适用于原发性高血压。口服：每日 1 片。

　　免疫抑制剂

　　近年来器官移植的抗排斥药物不断更新，不断有新的免疫抑制剂应用于肾脏移植和肾病的治疗。

　　环孢素（又名环孢霉素A）　该药通过抑制T淋巴细胞功能，选择性阻止淋巴激活素基因的转录，干扰原信息的转递，影响体液免疫和细胞免疫。主要用于肾、肝及心脏移植的抗排斥反应，它与肾上腺皮质激素同用，也可用于一些免疫性疾病如肾病、再生障碍性贫血、红斑狼疮等的治疗。肾病治疗剂量：每日每千克体重3～5mg。

　　来氟米特片（又名爱若华；欣凯公司）　是选择性“多环节”免疫抑制剂。它通过抑制嘧啶原路合成抑制炎症细胞增生；通过抑制酪酸激酶活性抑制炎症信息传导来发挥免疫抑制作用的。适用于一些免疫性疾病。用法：负荷剂量50mg／天×3天，维持剂量20mg／天。

　　霉酚酸酯（又名骁悉；上海罗氏制药）　竞争性抑制磷酸次嘌呤核苷脱氢酶，阻断细胞内鸟嘌呤核苷合成，使DNA合成受阻，从而抑制T细胞和B细胞增殖，阻断抗体生成，减少细胞T淋巴细胞的生成。适用于肾移植，顽固性肾病综合征的治疗。肾病治疗剂量：1.5～2.0g／日，分２次口服至少治疗6个月。

　　其他类新药

　　骨化三醇（又名罗钙全；上海罗氏制药）

能抑制甲状旁腺激素过度分泌，治疗肾衰病人的继发性甲状旁腺功能亢进，骨质疏松症。肾性骨病常规用法：0.25μg ／日口服。

　　复方α-酮酸片（又名开同；北京费森尤斯）

能纠正慢性肾衰患者蛋白质代谢紊乱，治疗慢性肾衰，甲旁亢，纠正钙磷代谢紊乱，治疗肾性骨病。用法：口服，每日 3 次，每次4～8片，用餐期间整片服下。

 

如何选择有免疫作用的制剂

　　1. 根据自己病情　并不是所有肾病均可应用免疫抑制剂。一般尿蛋白量比较大、肾脏无萎缩或肾病理结果提示免疫抑制剂有效者。细胞毒药物对生殖系统有抑制作用，未婚或未生育者应慎重考虑是否应用。

　　2. 根据药物作用特点　应用免疫抑制剂时，一般最先应用激素，激素敏感型应用细胞毒药物减少激素用量并可减少复发；激素不敏感型加用细胞毒药物进一步治疗。在选择细胞毒药物时，应根据病人实际情况选择，并不是新药、进口药疗效一定好，而如环磷酰胺、长春新碱等药物已应用多年，医生的临床经验更多一些。

　　3. 根据自己经济情况　甲泼尼龙与泼尼松相比，价格高一些，但疗效好，见效快且不良反应少。环磷酰胺、长春新碱与环孢霉素、来氟米特、霉酚酸酯相比价格便宜，不良反应略多，如何选择药物应根据自己经济承受能力选择。

　　如何选择治疗肾病的单方

　　在民间单方治病的情况非常多，所谓单方即指单独一味或两味中药组成的处方，根据它的药性及功能来治疗某一病症，如白茅根水煎治疗肾炎尿血，玉米须水煎治疗肾炎水肿等，单方由于药物单一往往效果明显，且简便易行，价格便宜，符合简便经济有效的原则，深受广大病人的欢迎。但肾病病机复杂，证候多样，就中医而言，肾病和其他疾病一样同样存在寒热虚实之别。比如说，慢性肾炎的尿血有肾阴虚，下焦湿热，气虚不摄等不同分型，白茅根对下焦湿热型效果很好，但对阴虚或气虚的病人则未必有效。故应用前须咨询一下中医肾病专科医师，在其指导下应用才更稳妥。临床常用治疗肾病的单方很多，现作一下简单介绍。

　　1. 根据药性选用的单方

　　（1）清热利湿剂　石韦、瞿麦、黄柏、栀子等可作为单方治疗尿路感染。

　　（2）清热解毒剂　连翘、雷公藤、鱼腥草、败酱、马齿苋可作为单方治疗慢性肾炎和尿路感染。

　　（3）清热凉血剂　白茅根、藕节、大蓟、小蓟、地榆、侧柏叶可作为单方治疗肾炎血尿。

　　（4）利水消肿剂　茯苓、薏米、车前子、玉米须等可作为单方治疗肾炎水肿。

　　（5）滋阴补肾剂　生地、枸杞子、山萸肉、女贞子、旱莲草等可作为单方治疗慢性肾炎及肾功能不全。

　　（6）温补肾阳剂　淫羊藿、仙茅、锁阳、菟丝子、冬虫夏草可作为单方治疗慢性肾炎。

　　（7）健脾益气剂　黄芪、黄精、山药可用于慢性肾病体衰之人。

　　（8）利湿排石剂　金钱草、鸡内金、海金沙、地锦草可作为单方治疗泌尿系结石。

　　（9）逐瘀排毒剂　大黄、番泻叶可作为单方治疗急慢性肾衰。

　　（10）活血祛瘀剂　丹参、水蛭、地龙等可作为单方治疗慢性肾炎，改善肾小球微循环，促进蛋白尿的消退。

　　2. 根据症状选用的单方

　　（1）治疗血尿　白茅根、小蓟、大蓟、地榆、三七、琥珀、侧柏叶等可作为单方应用。

　　（2）治疗蛋白尿　萆薢、芡实、石韦、车前子、玉米须、薏米、黄芪等可作为单方应用。

　　（3）治疗泌尿系统结石　金钱草、海金沙、鸡内金、地锦草可作为单方应用

　　（4）治疗尿路感染　鱼腥草、败酱、马齿苋、瞿麦、萹蓄、灯心草、白花蛇舌草等可作为单方应用。

　　3. 特殊单方

　　用雷公藤作为单方治疗肾病综合征的蛋白尿及慢性肾炎的血尿。

 

如何选择治疗肾病的复方

　　中医治病强调辨证论治，肾病的治疗也同样如此，复方是多种药味或多个小方剂组成的方子，是医生多年临床经验的总结，古代医籍中记载的复方有上千万之多，每一个复方都有它独特的临床适应证，它只治疗某某疾病的某一证型，比如说“小蓟饮子”可以治疗血淋，但不能治疗膏淋。复方的选择主要是医生通过中医辨证，根据病人的寒热虚实来选择的。下面我们就举肾炎血尿治疗的例子来体会一下中医是如何通过辨证来的选复方。血尿的中医辨证分４个型：

　　1. 下焦蓄热

　　主证：尿色鲜红，小便热赤，腰酸腰痛，少腹胀坠，起病急骤，恶寒发热，尿道灼热，舌质红，苔薄黄，脉数。

　　治法：清解蓄热，凉血止血。

　　方剂：小蓟饮子加减。

　　药物：生地、小蓟、滑石、通草、蒲黄、竹叶、藕节、当归、栀子、黄芩、甘草。

　　2. 心肝火旺

　　主证：小便短赤带血，心烦口渴，夜寐不安，目眩耳鸣，腰酸腿软，舌质红，脉细数。

　　治法：滋阴清热，凉血止血。

　　方剂：如神散合大补阴丸加减。

　　药物：生地、山栀、炙龟板、知母、黄柏、海金沙、马鞭草、贯众、炙黑甘草、肉桂、阿胶等。

　　3. 脾不统血

　　主证：尿血日久，血色淡红，神疲乏力，胃胀纳呆，大便溏薄，舌淡边有齿痕，脉濡细。

　　治法：温中理脾，益气摄血。

　　方剂：归脾汤加减。

　　药物：黄芪、党参、白术、当归、茯神、龙眼肉、木香、仙鹤草、炙甘草、丹参、桑椹子、马鞭草、炮姜、大枣等。

　　4. 心肾亏虚

　　主证：久病尿血，梦扰惊恐，目眩耳鸣，腰膝酸软，舌质淡红，脉象细数。

　　治法：温补心肾，安神定志。

　　方剂：无比山药丸加减。

　　药物：山药、党参、熟地、肉苁蓉、山萸肉、甘草、茯苓、远志、龙骨、五味子等。

 

 

治疗肾病西药联合应用的原则及配伍禁忌

　　联合应用原则

主要是药物互补原则。肾病患者的症状繁多，因此治疗时应全面兼顾，不能顾此失彼，综合分析病情，应用最少的药物兼顾患者所有症状。当选择相同作用的两种或两种以上药物同时应用时，应选择药理作用互补的药物，尽可能避免药物作用的简单叠加。比如选择降压药联合治疗时，一般选择一种钙通道阻滞剂加一种血管紧张素转换酶抑制剂和（或）一种利尿剂，如氨氯地平和依那普利合用；如果选择长效钙通道阻滞剂时，应选择一种短效ACEI类降压药搭配使用；治疗肾病综合征时选择免疫抑制剂一般是激素与细胞毒药物合用而不是选择两种细胞毒药物，如泼尼松与环磷酰胺合用。

　　配伍禁忌

　　药

物

　　头孢呋辛

　　头孢哌酮钠

　　头孢他啶

　　头孢三嗪

　　环丙沙星

　　洛伐他汀

　　异搏定

　　呋塞米

　　阿奇霉素

　　配伍禁忌的药物

　　呋塞米、布美他尼

　　异帕米星、阿米卡星、头孢呋辛、头孢拉定

　　异帕米星、阿米卡星、速尿、布美他尼、碳酸氢钠

　　庆大霉素

　　氨茶碱

　　双香豆素、吉非贝齐

　　美托洛尔、倍他洛尔

　　异帕米星、阿米卡星、苯妥英钠、碳酸锂

　　林可霉素、氯林可霉素

 

治疗肾病中药的配伍禁忌

　　中药配伍禁忌一般遵循“十八反和十九畏”。

　　十八反

　　甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。

　　十九畏

　　硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，牙硝畏三棱，川乌、草乌畏犀角，人参畏五灵脂，官桂畏石脂。

　　此外妊娠的肾病病人在用药时要禁用或慎用两类药物。禁用的大多是毒性较强或药性猛烈的药物。如牵牛、大戟、商陆、三棱、莪术、水蛭等；慎用的包括通经祛瘀，行气破滞，以及辛热的药物，如桃仁、红花、大黄、枳实、附子、干姜、肉桂等。

　　什么是马兜铃酸肾病

　　崇尚自然、回归自然是当今的一种时尚，传统的中医中药学也越来越受到世人的瞩目。以原生药为主的中草药，在医学领域被广泛地用来治疗或辅助治疗多种疾病，并取得良好的疗效。但随着中草药在医学领域的不断应用，有关中草药引起肾损害的报道日趋增多，尤其是含有马兜铃酸的中草药或中成药引起的慢性间质性肾炎、慢性肾功能不全已引起国内外肾病专家的高度重视，被称为马兜铃酸肾病。那么哪些中草药或中成药含有马兜铃酸呢？

　　1. 关木通　有毒成分为马兜铃酸和木通苷，中毒量30g以上。研究表明：关木通中含有马兜铃酸，而马兜铃酸是一种很强的肾毒性物质。木通导致肾损害集中表现在肾小管及间质，近端肾小管刷状脱落，坏死，表现为肾性糖尿及低分子蛋白尿，同时有远端肾小管酸中毒及低渗尿，临床上初期出现少尿性急性肾衰，随着时间的推移，转变成慢性小管间质性肾炎。也有一些病人因长期服用含有木通的中成药而出现慢性肾功能不全。

　　2. 马兜铃　有毒成分为马兜铃酸和木通苷，中毒量30g以上。其损伤部位在肾小管，以近曲小管为显著，尿渗透压降低，静脉注射每千克体重3mg马兜铃酸于雄性大鼠，可引起肾衰竭；肾小球滤过率下降，尿素氮上升，肾小管浓缩能力下降。

　　3. 汉防己　有毒成分为汉防己碱、马兜铃酸和酚性生物碱。中毒量30g，其损伤部位主要在肾小管及肾间质，导致肾小管坏死而出现急性肾衰、尿毒症。也可以直接作用于肾小球损害肾脏实质细胞致肾小球变性坏死。

　　4. 寻骨风、天仙藤、朱砂莲　是含有马兜铃酸的中草药，临床应用时也需要注意。

　　5. 龙胆泻肝丸、冠心苏合胶囊、排石冲剂、妇科分清丸、分清止淋丸、耳聋丸　这些是含有马兜铃酸的中成药，临床应用也需注意。

　　马兜铃酸肾病的机制目前还不十分清楚。根据近年来研究的结果认为其发病机制可能涉及以下 4 个方面：①马兜铃酸直接损害肾小管上皮细胞引起小管上皮细胞坏死和凋亡；②马兜铃酸导致肾间质成纤维细胞增生；③马兜铃酸引起肾小管上皮细胞转分化；④马兜铃酸可以损伤肾小血管壁，导致管壁增生、增厚、管腔狭窄、引起缺血。

　　如何预防马兜铃酸肾病的发生呢？可以从以下几方面入手：①慎用含有马兜铃酸的中草药；②如果必须应用的话也应小剂量；③含有马兜铃酸的中草药不宜长期应用；④一些研究也表明改常见具有肾毒性的中药有哪些

　　除了含有马兜铃酸的中草药外，还有一些中草药可以引起肾损害或具有很强的肾毒性，这些药物应用不当也会导致肾脏损伤，下面按药性归类介绍如下：

　　祛风湿药

　　雷公藤　大毒，有毒成分为雷公藤生物碱，中毒量不等，累积中毒。其毒性可致多系统疾病，如胃肠道、肝、心、肾及中枢神经。肾毒性表现为腰痛、尿少、血尿、蛋白尿、管型尿、酸中毒等。雷公藤多苷毒性虽小，但也有肝、肾损伤者，其中有致急性肾功能衰竭者。

　　苍耳子　有毒，有毒成分为苍耳子毒苷，中毒量30g以上。可损害肾、肝、心等细胞，使毛细血管脆性增加。1 例服50g后 6小时出现血尿、蛋白尿及管型尿，尿素氮、血肌酐增高。7天后死于急性肾功能衰竭。

　　威灵仙　有毒成分为白头翁素，皂苷类，中毒剂量50ｇ，主要表现为过敏反应。

　　利水药

　　益母草　有毒成分为益母草素，中毒量90g以上。所含益母草碱、水苏碱、氯化钾、月桂酸、油酸等，毒性较低。但有报道 1 次水煎200g服24小时后头痛、腹痛、腰痛、血尿、蛋白尿、消化道出血，死于休克及急性肾功能衰竭。

　　温阳药

　　草乌　大毒，有毒成分为乌头碱，内服0.2g即可中毒，3～4g为致死量。毒由肾及唾液排泄，有致急性肾衰竭及死亡报道。

　　肉桂　有毒成分为桂皮醛，中毒量为15ｇ以上，可蓄积中毒，不可超量长期服用。

　　抗肿瘤药

　　斑蝥　极毒，有毒成分为斑蝥素，中毒量内服0.6g，内服1.5~3ｇ，外用15g为致死量。症见腰痛、血尿、蛋白尿、管型尿、无尿、急性肾功能衰竭、死亡。

　　马钱子　有毒成分为番木鳖碱，中毒量为1.5～3g，马钱子生药 7 粒即可致死，治疗量与中毒量十分接近。

　　山慈姑　有毒成分为秋水仙碱，中毒量是15g以上。

　　逐水药

　　牵牛子　有毒成分为牵牛子苷，中毒量是15g以上。

　　商陆　有毒成分是商陆毒素和商陆碱，中毒量为20g以上。煎煮30分钟以上毒性大为降低。

　　甘遂　有毒成分为三萜类化合物（大戟酮等），中毒量为9g以上，生用毒性较大，宜加工炮制后才使用，忌与甘草合用。

　　芫花　有毒成分是芫花素及毒性油状物质，中毒量为9g以上，忌与甘草合用。

　　大戟　有毒成分为大戟碱蒽醌类衍生物，中毒量为9g以上，不宜与甘草配伍。

　　行气药

　　柴胡　有毒成分为挥发油，柴胡皂苷，中毒量为50g以上。

　　川楝子　有毒成分为川楝素，中毒量为30g以上。

　　槟榔　有毒成分为槟榔碱，中毒量为60g以上。

　　清热解毒药

　　山豆根　有毒成分为苦参碱，金雀花碱，中毒量为12g以上，有口服60g死亡的报道，不宜久煎。

进炮制方法或注意药物配伍，如加上甘草也可以减轻或避免毒性。 

蜈蚣　有毒，有毒成分为组织胺样物质溶血性蛋白，中毒量15g以上。有报道煎服 2 条蜈蚣后引起非少尿型急性肾功能衰竭，最终死亡。

　　安神药

　　朱砂　有毒成分是硫化汞，中毒量是5g以上，常量久服可蓄积中毒。

　　外用药

　　雄黄　有毒成分是三氧化二砷，中毒量为10mg，致死量0.1～0.2g。

　　轻粉

有毒成分为氯化亚汞，中毒量为0.8～1g，致死量2～5g。

　　铅丹　有毒成分为四氧化三铅，中毒量为2～3g，致死量25g以上，有蓄积作用。

　　麻醉药

　　八角枫　有毒成分为毒黎碱，中毒量为20～30g以上，主要是过敏反应。

　　其他

　　细辛　有毒成分是细辛挥发油，中毒量为15g以上。

　　麝香　有毒成分为麝香酮，中毒量为3g以上，致死量6g。

　　天花粉　无毒，有毒成分为天花粉蛋白，长期大量服用或特异体质可出现中毒。

　　棉花子　小毒，有毒成分为棉酚、中毒量不等，中毒与炮制有关。

　　鱼胆　有毒，有毒成分为组织胺类物质，胆盐及氧化物，中毒量1个以上。胆毒鱼类的鱼胆含有胆汁毒素，可降低肝、肾、脑等脏器中细胞色素氧化酶活性，抑制细胞的氧化磷酸化，造成肝、肾、脑的细胞广泛中毒坏死。

　　蛇毒　目前蛇毒制剂广泛用于临床，曾有因牛皮癣用常规量蝮蛇抗栓酶 1 个疗程后出现蛋白尿；3个疗程后发生肾功能不全。

　　此外能导致肾损害的药还有：巴豆、雄黄、瓜蒂、蓖麻子、鸦胆子、蟾酥、砒霜、密佗僧、水蛭、白果、棉籽等，在此不一一赘述。

　　肾病中西药的配伍禁忌

　　西

药

　　环磷酰胺

　　环磷酰胺

　　激素

　　中

药

　　滋阴中药：如地黄、何首乌、枸杞子、山药、沙参、麦冬等

　　温补肾阳中药：如仙灵脾、菟丝子、附子、肉桂、熟地等

　　温补肾阳中药：如仙灵脾、菟丝子、附子、肉桂、熟地等

　　配伍结果

　　协同减轻不良反应，两者合用，滋阴中药能减轻环磷酰胺所引起的免疫抑制作用

　　协同减轻不良反应，两者合用，温补肾阳中药可拮抗环磷酰胺对骨髓的抑制作用

 

协同减轻不良反应，两者合用不仅能加强激素效应，并可拮抗外源性激素（可的松，地塞米松）对血浆皮质醇、下丘脑-垂体-肾上腺素皮质轴的反馈抑制作用，从而减少皮质醇增多症的临床表现

　　噻嗪类利尿药

　　安体舒通

　　氨苯喋啶

　　士的宁、麻黄碱、山梗菜碱、维生素B1、维生素B2

　　抗酸药

　　红霉素、阿托品、利血平、胃舒平、硫酸亚铁及洋地黄类、维生素类、酶制剂

　　抗癫痫药

　　呋喃唑酮、优降糖等单胺氧化酶抑制剂

　　降糖药

　　氯霉素

　　庆大霉素、红霉素

　　磺胺类药与小苏打

　　包醛氧化淀粉、爱西特

　　甘草

　　附桂八味丸

　　茵陈术附汤

　　丹参及含丹参的中成药

　　丹参及含丹参的中成药

　　大黄

　　雷公藤

　　麻黄

　　鹿茸、何首乌、甘草及含有糖皮质激素样物质的中成药

　　茵陈

　　穿心莲及穿心莲制剂

　　含有机酸的中药如乌梅、五味子、金樱子、山茱萸等

　　大黄

　　拮抗加重病情，两者合用，可发生严重的低血钾症和瘫痪

　　拮抗加重病情，两者长久合用，可加重引起高血钾的危险，若患者同时伴有肾功能障碍，更易引起血钾过高反应；严重者可引起心率缓慢、传导阻滞等心率失常

　　拮抗加重病情，两者长久合用，易引起高血钾反应，尤其是伴有肾功能障碍患者更易导致心脏毒性反应

　　两者合用，丹参的水溶成分能与这些药结合产生沉淀，降低疗效

　　两者合用，丹参可与抗酸药中的金属离子结合成络合物，从而降低丹参的生物利用度

　　两者合用，可产生鞣酸盐沉淀而降低疗效

　　两者合用可加重肝脏损害

　　使去钾肾上腺素、神经末梢递质增加释放、导致血压骤升，甚至出现高血压危象

　　两者合用，可能升高血糖

　　两者合用互相拮抗

　　两者合用可抑制穿心莲促白细胞吞噬作用

　　两者合用，有机酸会明显减小小苏打碱化尿液的作用，从而增加磺胺类药的肾毒性

　　两者合用，可消弱大黄导滞作用

 

 

哪些肾病药影响患者食欲和营养状态

　　1. 激素可明显增进食欲　用药后患者食欲增加，激素影响脂肪代谢，引起高血脂、高血糖，体内脂肪重新分布形成满月面、水牛背。

　　2. 细胞毒药物引起胃肠道反应　如环磷酰胺、长春新碱及雷公藤多苷等引起恶心、呕吐，食欲不振。

　　3. 导致维生素缺乏　如头孢菌素类抗生素可导致维生素Ｋ缺乏。大剂量的维生素Ｅ也可以引起维生素Ｋ缺乏；长期应用西米替丁可以出现慢性维生素B12缺乏；氨苯喋啶具有拮抗叶酸的作用，长期服用可导致巨幼细胞性贫血。

　　4. 导致矿物质和微量元素的缺乏　使用噻嗪类和袢利尿剂可以造成镁缺乏，袢利尿剂还能引起高钙尿症，造成继发性低钙血症；氢氧化铝和氢氧化镁可减少钙的吸收；氨基糖苷和头孢菌素类抗生素同时应用可产生相互作用，引起钾和镁的缺乏。

　　如何掌握肾病的用药时间和剂量

　　可治愈的肾病

　　1. 尿路感染

　　急性膀胱炎可用抗生素5～7天。

　　急性肾盂肾炎抗炎治疗疗程不少于14天。

　　2. 肾病综合征　尿蛋白转阴后 2 周，激素逐渐减量至维持量，持续应用半年到 1 年后停药。

　　3. 急性肾小球肾炎　完全缓解后需用药观察 1 个月左右停药。

　　不可治愈的肾病

　　1. 慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎和肾小动脉硬化　治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的，因此应定期复查，终身间断用药。

　　2. 慢性肾功能衰竭　病人的病变是不可逆的，延缓肾衰进一步进展或轻度改善是主要治疗目的，需要终生服药维持。

　　特殊药物的应用时间

　　1. 肾上腺糖皮质激素　①泼尼松：泼尼松主要用于肾病综合征，泼尼松的应用主张治疗开始时药量要足，一般按每日每千克体重1mg的量服用，用药后无论尿蛋白是否转阴均应用够6～8周。有效者逐渐减药，每两周减原用药量的10％～20％，减至每日20mg左右时减量速度更要缓慢，因为此时病情易于出现复发。用药时间需要半年到 1 年以上。对激素治疗无效者可于短期内撤完。②甲泼尼龙：作为冲击疗法使用，用于顽固性肾病综合征的治疗。一般甲泼尼龙每千克体重每次20mg（每次总量不超过1g），加入5％葡萄糖注射液300mL中静脉点滴，约 1 小时滴完，每天 1 次，连续 3 天为 1 个疗程，必要时 2 周后可重复 1 次，一般不超过 3 个疗程。

　　2. 雷公藤多苷片　用于肾病综合征的蛋白尿及系膜增生性肾炎的尿血。一般按每日每千克体重1mg的剂量服用。一般服用半年左右。

　　3. 环磷酰胺　①经典方案：用于治疗原发性肾病综合征的治疗。口服每日每千克体重2～3mg，小儿为每千克体重3mg，可分 2 次口服，亦可将 2 日的剂量加入注射用生理盐水20mL内，隔日静脉注射1次，累积总剂量为每千克体重150mg。②大剂量静脉冲击疗法：用于对原发性肾病综合征，原发性系统性血管炎的肾损害，以及急进性肾小球肾炎的治疗。其用药方案有所不同：有以0.5～1.0ｇ / m2体表面积，每月静脉点滴 1 次，连续 6 个月；亦有0.5～0.7ｇ / m2体表面积，每月静脉点滴1次，连续3~6次，以后根据病情改为每 3 个月 1 次；还有以每个月0.8～1g静脉点滴 1 次，连续用药至 1 年内不超过每千克体重150mg。

 

肾功能不全时如何调整抗生素

　　1. 必须做调整的药物　氨基糖苷类（如卡那霉素、庆大霉素、链霉素等）和万古霉素在肾功不全时，用药上必须对其剂量或给药时间做较大的改动。此类药具有一定的肾毒性、耳毒性，又以肾脏排泄为主。若不做调整，在肾功能不全时易发生血药浓度过高，肾、耳组织中药物蓄积出现毒性反应。一般情况下可选择其他类抗生素来替代此类药物，在必须应用时一定要注意剂量给药间隔和疗程上的调整，以免给病人造成不应有的终生危害。

　　２. 只需做相应调整的药物　β-内酰胺类（青霉素、头孢菌素、非典型β-内酰胺类）、喹诺酮类、两性霉素、氟康唑、甲硝唑这类药物主要由肾脏排泄，肾功能不全时药物在体内蓄积，易引起不良反应的发生，一般情况下，在肾功能处于代偿期和氮质血症期，只要适当调整药物剂量即可，当肾功能处于肾衰期和尿毒症期则需从剂量和给药间期上均做调整。

　　3. 基本不需调整的药物　大环内酯类、利福平和强力霉素，这类药物主要经肝脏由胆汁排泄，肾功能不全时基本不用调整剂量和给药时间。

　　4. 肾功能不全禁止应用的药物　四环素（强力霉素除外）和呋喃类药物可加重氮质血症，或在体内蓄积产生神经系统毒性。

　　如何判定肾病的治疗效果

　　临床上多根据疾病症状、体征的变化及理化检查的结果来判定疗效：

　　1. 尿路感染　尿路刺激症状消失，尿细菌培养阴性，尿白细胞恢复正常。

　　2. 急性肾小球肾炎　尿蛋白阴转，血尿消失，浮肿高血压缓解，肾功能恢复正常，补体C3恢复正常。

　　3. 慢性肾小球肾炎　维持目前状况或略有缓解，肾功能恶化不再进展。

　　4. 肾结石　结石排出体外。

　　5. 肾病综合征　尿蛋白阴转，浮肿消退。

　　如何避免药物对肾脏的不良反应

　　1. 药物为什么容易引起肾损害　因为肾脏和肝脏一样，为机体中毒易感器官，容易受到损害。肾脏是排泄药物的主要器官，由于其生理结构的特点，更容易受到损害。

　　2. 药物可以引起哪些形式的肾损害　可以引起肾间质和肾小管损害：临床上可见急性间质性肾炎，慢性间质性肾炎，急性肾小管坏死，渗透性肾病；可以引起肾小球损害；还可以引起尿路梗阻。

　　3. 哪些因素可以促使肾毒性药物造成肾损害　大多数人在医生指导下合理地应用肾毒性药物不会发生肾脏损害。有些人出现了药物过敏的全身反应，未必发生肾脏损害。什么情况下容易发生肾损害呢？除了与用药的剂量有关外，还取决于机体的一些易感因素：①老年人：老年人由于肾脏解剖学和功能上的改变，对药物代谢和排泄能力发生减退，血中药物水平增高，药物半衰期延长，容易发生毒性反应；②已存在肾脏疾患或肾功能不全；③脱水及血容量减少；④电解质紊乱；⑤过敏反应。

　　4. 能够造成肾脏损害的常用药物

　　（1）抗生素类及其他化学治疗药　二性霉素B、先锋霉素Ⅱ、Ⅰ、新霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、链霉素、多粘菌素类、万古霉素、新青霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、氨苄青霉素、羧苄青霉素、四环素类、磺胺类、利福平等。

　　（2）非类固醇类抗炎镇痛药　消炎痛、保泰松、布洛芬、炎痛喜康及阿司匹林、非那西汀、扑热息痛、安替比林、氨基比林、复方阿司匹林片等。

　　（3）麻醉药　乙醚、甲氧氟烷等。

　　（4）抗癫痫药　三甲双酮、苯妥英钠等。

　　（5）抗肿瘤化疗药　顺铂、氨甲喋呤、亚硝基脲类、光辉霉素、丝裂霉素-C、5-氮胞苷等。

　　（6）金属及其络合剂　依地酸盐、青霉胺。

　　（7）各种血管造影剂。

　　（8）其他　甲氰咪胍、别嘌呤醇、双氢克尿噻、汞撒利等。

　　5. 如何避免药物对肾脏的不良反应　在肾病的治疗上应避免应用肾毒性较强的药物，如果必须应用，应减少用量及用药时间；避免同类药物同时应用；注意药物不良反应，保护肝肾功能，调整病人一般状态，提高机体抗病能力。