肥胖“伤”肾，该如何诊疗？

随着我国人民生活水平提高、饮食结构及生活方式的改变，肥胖及超重的发病率呈逐年上升趋势，而肥胖对肾脏的损害也受到了越来越多的重视。本文就肥胖相关性肾小球病（ORG）的临床病理特点和诊疗进行了系统概述。

 

ORG是如何发生的？

 

ORG确切的发生机制尚未明确，已知的主要包括血流动力学障碍、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS )过度激活及胰岛素抵抗等。已有相关研究表明，足细胞损伤在ORG发生发展中起到重要作用，上述各种危险因素常直接或间接引起足细胞损伤。

 

ORG的病理特点

 

0RG病理形态主要有两种：单纯肥胖相关性肾小球肥大(OB-GM)和肥胖相关性FSGS (OB-FSGS)。

 

光镜检查

 

ORG的共同病理表现为肾小球体积增大。肾小球体积是否增大目前多通过测定肾小球直径来判定，选择含血管极/尿极的最大肾小球，测量肾小球内相互垂直的两个直径，每例至少检测 5个肾小球，取平均值。根据肾小球直径的大小诊断ORG，目前尚无统一标准。OB-GM病理检查仅见肾小球体积增大，而无球性或节段性肾小球硬化，肾小管及肾间质病变轻，小动脉正常或呈轻、中度玻璃样变。OB-FSGS的病理改变除肾小球体积增大外，还有FSGS，与原发性FSGS比较，OB-FSGS多呈经典型（即“门部”FSGS，病变节段靠近血管极），其他类型如细胞型、顶端型、周缘型及塌陷型FSGS均少见。伴随肾小球病变，肾小管常出现灶状萎缩，肾间质常出现灶状炎性细胞浸润及纤维化。小动脉常见轻、中度乃至重度玻璃样变。

 

免疫荧光检查

 

OB-GM常阴性，而OB-FSGS表现与原发性FSGS相似，在病变的肾小球上可有IgM和C3呈非特异性节段性沉积。

 

电镜检查

 

足细胞的改变多样，但通常比较轻微。OB-FSGS可见不同程度的节段性足突融合，但较原发性FSGS轻。

 

ORG的临床表现

 

ORG起病隐匿，患者有肥胖史，可伴发其他代谢性疾病，如高脂血症、高尿酸血症、胰岛素抵抗、糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征等。最常见的临床表现为蛋白尿，一般早期可表现为微量白蛋白尿， 肾小球滤过率（GFR）增高，后期常见的表现为显性 蛋白尿乃至大量蛋白尿，部分患者伴镜下血尿。多数患者尿蛋白<3.5 g/d，即使是在达到肾病综合征 范围蛋白尿（>3.5 g/d)的患者（约占30%)，往往也不伴低蛋白血症、水肿和高脂血症等肾病综合征的其他表现，这是ORG最大的临床特点。其可能的原因是患者蛋白尿增加比较缓慢，机体能够充分发挥其代偿机制，从而使血浆白蛋白水平下降不显著。此外，ORG等肾小球高滤过所致的肾病与普通肾病综合征相比，肾小管对滤过蛋白的分解和重吸收可能有所不同。部分患者可出现肾功能不全，但是肾功能损害进展缓慢。

 

病理表现为OB-GM者，早期呈微量白蛋白尿，逐渐发展为显性蛋白尿，甚至大量蛋白尿，早期肾小球滤过率增高，而后逐渐恢复正常；而病理表现为OB-FSGS者，呈显性蛋白尿甚至大量蛋白尿，逐渐出现肾功能不全。其他临床表现两者无明显差异。

 

ORG的诊断及鉴别诊断

 

目前，尚无统一的ORG诊断标准。诊断应依据临床表现、实验室检査及病理表现综合分析。诊断主要依据以下特点：

 

符合肥胖诊断标准，我国采用BMI≥28 kg/m2的诊断标准；

临床表现及实验室检査符合肾小球疾病的表现，即不同程度蛋白尿，以中分子为主，而呈大量蛋白尿者很少出现典型肾病综合征的表现，伴或不伴镜下血尿、高血压及肾功能异常；

肾脏病理在光镜下见肾小球增大，伴或不伴有FSGS；

常伴有代谢异常，如糖代谢异常、脂代谢异常、高尿酸血症等；

排除其他可引起肾小球体积增大的肾脏疾病如糖尿病肾病等。

 

与原发性FSGS相比，临床表现上ORG患者尿蛋白量逐渐增加，多数患者为非肾病综合征范围的蛋白尿，部分患者虽可呈大量蛋白尿，但低白蛋白血症、水肿等肾病综合征的表现较少见，虽可有脂肪代谢紊乱，但TG增高常较TC增高明显，虽然可出现肾功能不全，但肾损害进展缓慢。病理表现上OB- FSGS常呈“经典型（或称门部型）”FSGS表现，出现FSGS样损伤的肾小球比例较原发性FSGS患者低，非硬化的肾小球体积增大，电镜表现为节段性足突融合（原发性FSGS通常表现为弥漫性足突融）。

 

此外，还应与糖尿病肾病、良性小动脉性肾硬化症及继发性FSGS等疾病鉴别。

 

ORG如何治疗？

 

与非肥胖FSGS相比，本病进展相对缓慢，但部分患者仍可进展为终末期肾病。由于ORG确切发病机制未明了，故尚无特异而有效的治疗方法。目前一般针对上述ORG的可能发病机制采取综合措施，如能早期发现，积极治疗，有望逆转肾小球病变，以延缓肾功能恶化。

 

控制体质量

 

对ORG患者而言，减轻体质量是最重要最有效的方法。降低体质量有利于降低体循环和肾小球压力，减轻高滤过肾单位的负荷，改善肾小球基底膜结构和功能，提高胰岛素敏感性，降低血浆肾素和醛固酮水平，同时降低TG水平，减少脂质肾损害的发生。通过改变生活方式（包括控制饮食和适当运动）减轻体质量是最理想的方法，但如果效果不佳，可通过药物来达到控制体质量的目的。对于极度肥胖患者亦可通过减肥手术给予干预。

 

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)治疗

 

肥胖患者常伴系统性高血压和RAAS系统激活，因此目前多主张早期予以ACEI或ARB治疗。ACEI抑制AngⅡ生成，ARB阻断AngⅡ与血管紧张素I型受体结合，使出球小动脉扩张，肾小球内压下降，尿蛋白减少，从而延缓肾小球硬化。目前RAAS阻断剂治疗ORG的临床研究较多，均提示治疗后尿蛋白量减少，但多为小样本研究且随访时间较短，尚需大规模、长期随访的临床研究进一步提供循证医学证据。

 

改善胰岛素抵抗

 

对于存在胰岛素抵抗的0RG患者可使用胰岛素增敏剂—噻唑烷二酮类药物，此类药物为过氧化物增殖物激活受体γ(PPARγ) 激动剂，可明显减轻胰岛素抵抗，促进外周组织的葡萄糖代谢，改善血脂异常，提高纤溶系统活性并改善血管内皮功能。此外，噻唑烷二酮类药物还可能上调脂联素受体，增强脂联素的表达，抑制炎性介质的 释放和氧化应激的发生，修复足细胞损伤，减少足细胞脱落，保持足细胞数目，从而降低蛋白尿，发挥肾脏保护作用。

 

其他

 

肥胖患者常伴有高血压、糖尿病、高脂 血症、高尿酸血症等，应积极予以治疗。伴睡眠呼吸窘迫综合征者通过改善血氧浓度也可有效减少蛋白尿。大黄酸等中药可能对0RG患者有一定疗效。抗瘦素受体抗体等治疗还处于研究阶段，效果尚不确切。

 

来源：王宓 左力.肥胖相关性肾小球病.中华全科医师杂志.2017年10月第16卷第10期:753-756.