肥胖“伤”肾,该如何诊疗?

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随着我国人民生活水平提高、饮食结构及生活方式的改变,肥胖及超重的发病率呈逐年上升趋势,而肥胖对肾脏的损害也受到了越来越多的重视。本文就肥胖相关性肾小球病(ORG)的临床病理特点和诊疗进行了系统概述。
 
ORG是如何发生的?
 
ORG确切的发生机制尚未明确,已知的主要包括血流动力学障碍、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS )过度激活及胰岛素抵抗等。已有相关研究表明,足细胞损伤在ORG发生发展中起到重要作用,上述各种危险因素常直接或间接引起足细胞损伤。
 
ORG的病理特点
 
0RG病理形态主要有两种:单纯肥胖相关性肾小球肥大(OB-GM)和肥胖相关性FSGS (OB-FSGS)。
 
光镜检查
 
ORG的共同病理表现为肾小球体积增大。肾小球体积是否增大目前多通过测定肾小球直径来判定,选择含血管极/尿极的最大肾小球,测量肾小球内相互垂直的两个直径,每例至少检测 5个肾小球,取平均值。根据肾小球直径的大小诊断ORG,目前尚无统一标准。OB-GM病理检查仅见肾小球体积增大,而无球性或节段性肾小球硬化,肾小管及肾间质病变轻,小动脉正常或呈轻、中度玻璃样变。OB-FSGS的病理改变除肾小球体积增大外,还有FSGS,与原发性FSGS比较,OB-FSGS多呈经典型(即“门部”FSGS,病变节段靠近血管极),其他类型如细胞型、顶端型、周缘型及塌陷型FSGS均少见。伴随肾小球病变,肾小管常出现灶状萎缩,肾间质常出现灶状炎性细胞浸润及纤维化。小动脉常见轻、中度乃至重度玻璃样变。
 
免疫荧光检查
 
OB-GM常阴性,而OB-FSGS表现与原发性FSGS相似,在病变的肾小球上可有IgM和C3呈非特异性节段性沉积。
 
电镜检查
 
足细胞的改变多样,但通常比较轻微。OB-FSGS可见不同程度的节段性足突融合,但较原发性FSGS轻。
 
ORG的临床表现
 
ORG起病隐匿,患者有肥胖史,可伴发其他代谢性疾病,如高脂血症、高尿酸血症、胰岛素抵抗、糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征等。最常见的临床表现为蛋白尿,一般早期可表现为微量白蛋白尿, 肾小球滤过率(GFR)增高,后期常见的表现为显性 蛋白尿乃至大量蛋白尿,部分患者伴镜下血尿。多数患者尿蛋白<3.5 g/d,即使是在达到肾病综合征 范围蛋白尿(>3.5 g/d)的患者(约占30%),往往也不伴低蛋白血症、水肿和高脂血症等肾病综合征的其他表现,这是ORG最大的临床特点。其可能的原因是患者蛋白尿增加比较缓慢,机体能够充分发挥其代偿机制,从而使血浆白蛋白水平下降不显著。此外,ORG等肾小球高滤过所致的肾病与普通肾病综合征相比,肾小管对滤过蛋白的分解和重吸收可能有所不同。部分患者可出现肾功能不全,但是肾功能损害进展缓慢。
 
病理表现为OB-GM者,早期呈微量白蛋白尿,逐渐发展为显性蛋白尿,甚至大量蛋白尿,早期肾小球滤过率增高,而后逐渐恢复正常;而病理表现为OB-FSGS者,呈显性蛋白尿甚至大量蛋白尿,逐渐出现肾功能不全。其他临床表现两者无明显差异。
 
ORG的诊断及鉴别诊断
 
目前,尚无统一的ORG诊断标准。诊断应依据临床表现、实验室检査及病理表现综合分析。诊断主要依据以下特点:
 
符合肥胖诊断标准,我国采用BMI≥28 kg/m2的诊断标准;
临床表现及实验室检査符合肾小球疾病的表现,即不同程度蛋白尿,以中分子为主,而呈大量蛋白尿者很少出现典型肾病综合征的表现,伴或不伴镜下血尿、高血压及肾功能异常;
肾脏病理在光镜下见肾小球增大,伴或不伴有FSGS;
常伴有代谢异常,如糖代谢异常、脂代谢异常、高尿酸血症等;
排除其他可引起肾小球体积增大的肾脏疾病如糖尿病肾病等。
 
与原发性FSGS相比,临床表现上ORG患者尿蛋白量逐渐增加,多数患者为非肾病综合征范围的蛋白尿,部分患者虽可呈大量蛋白尿,但低白蛋白血症、水肿等肾病综合征的表现较少见,虽可有脂肪代谢紊乱,但TG增高常较TC增高明显,虽然可出现肾功能不全,但肾损害进展缓慢。病理表现上OB- FSGS常呈“经典型(或称门部型)”FSGS表现,出现FSGS样损伤的肾小球比例较原发性FSGS患者低,非硬化的肾小球体积增大,电镜表现为节段性足突融合(原发性FSGS通常表现为弥漫性足突融)。
 
此外,还应与糖尿病肾病、良性小动脉性肾硬化症及继发性FSGS等疾病鉴别。
 
ORG如何治疗?
 
与非肥胖FSGS相比,本病进展相对缓慢,但部分患者仍可进展为终末期肾病。由于ORG确切发病机制未明了,故尚无特异而有效的治疗方法。目前一般针对上述ORG的可能发病机制采取综合措施,如能早期发现,积极治疗,有望逆转肾小球病变,以延缓肾功能恶化。
 
控制体质量
 
对ORG患者而言,减轻体质量是最重要最有效的方法。降低体质量有利于降低体循环和肾小球压力,减轻高滤过肾单位的负荷,改善肾小球基底膜结构和功能,提高胰岛素敏感性,降低血浆肾素和醛固酮水平,同时降低TG水平,减少脂质肾损害的发生。通过改变生活方式(包括控制饮食和适当运动)减轻体质量是最理想的方法,但如果效果不佳,可通过药物来达到控制体质量的目的。对于极度肥胖患者亦可通过减肥手术给予干预。
 
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)治疗
 
肥胖患者常伴系统性高血压和RAAS系统激活,因此目前多主张早期予以ACEI或ARB治疗。ACEI抑制AngⅡ生成,ARB阻断AngⅡ与血管紧张素I型受体结合,使出球小动脉扩张,肾小球内压下降,尿蛋白减少,从而延缓肾小球硬化。目前RAAS阻断剂治疗ORG的临床研究较多,均提示治疗后尿蛋白量减少,但多为小样本研究且随访时间较短,尚需大规模、长期随访的临床研究进一步提供循证医学证据。
 
改善胰岛素抵抗
 
对于存在胰岛素抵抗的0RG患者可使用胰岛素增敏剂—噻唑烷二酮类药物,此类药物为过氧化物增殖物激活受体γ(PPARγ) 激动剂,可明显减轻胰岛素抵抗,促进外周组织的葡萄糖代谢,改善血脂异常,提高纤溶系统活性并改善血管内皮功能。此外,噻唑烷二酮类药物还可能上调脂联素受体,增强脂联素的表达,抑制炎性介质的 释放和氧化应激的发生,修复足细胞损伤,减少足细胞脱落,保持足细胞数目,从而降低蛋白尿,发挥肾脏保护作用。
 
其他
 
肥胖患者常伴有高血压、糖尿病、高脂 血症、高尿酸血症等,应积极予以治疗。伴睡眠呼吸窘迫综合征者通过改善血氧浓度也可有效减少蛋白尿。大黄酸等中药可能对0RG患者有一定疗效。抗瘦素受体抗体等治疗还处于研究阶段,效果尚不确切。
 
来源:王宓 左力.肥胖相关性肾小球病.中华全科医师杂志.2017年10月第16卷第10期:753-756.
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