妊娠期糖尿病诊断要点及注意事项

娠期糖尿病属于比较常见的妊娠期合并症或者并发症，但是患者并不一定都有明显的临床症状表现，多数诊断还是要通过筛查得到确定。现通过1例妊娠期糖尿病病例总结一下诊断的要点，希望能引起我们对这个妊娠并发症的重视以及增强诊断的正确率，有效的进行孕期干预，减少因此而引起的母儿损害。

 

患者女，34岁。因孕9月余，腰腹胀痛4小时余于2019年01月20日00时15分步行入院。患者平素月经规则，末次月经2018-04-15，预产期2019-01-22，孕早期在医院建卡检查，无剧烈早孕期反应。2018年07月08日我院胎儿彩超示：宫内单活胎，约13周，胎儿NT约2.2mm。孕期完善相关检查，血常规、肝肾功、甲功五项、优生四项、乙肝两对半、血三检、地中海贫血筛查、G6PD均大致正常。产前筛查提示低风险。我院胎儿四维彩超大排畸检查未见明显异常，孕20周自觉胎动至今，孕期否认毒物、放射线等接触史，无发热、呕吐、头晕、眼花、视物模糊、抽筋等不适；2018年10月04日我院行OGTT（75克糖耐量试验）检查血糖值分别为4.9-13.0-10.6mmol/L，空腹胰岛素、空腹C肽正常。予饮食调整血糖，未用药物治疗，未系统监测血糖。孕中晚期无头晕、眼花，无双下肢水肿，孕期体重增加14kg。1月19日19：30左右开始出现腰腹胀痛，无阴道流血，无阴道流液，现腹部胀痛变频而来我科住院待产,拟“孕3产1孕39+5周先兆临产”收入院。既往史：否认有“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病”史。否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史，否认有重大外伤、手术、中毒、输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。G2P1，2012年12月顺娩壹活男婴（体重3.3kg），人流1次，其余病史无特殊。 

 

妊娠期糖尿病诊断要点及注意事项

 

入院时体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP1128/80mmHg 身高160cm  体重64kg 。一般情况好，心肺腹部以及神经系统查体均未及异常体征，无下肢水肿。专科情况：宫高34cm,腹围98cm,单胎头位，已入盆，不规律宫缩，胎心音140次/分，骨盆外测量各径线值正常，阴查：宫颈未消，质软，居中，宫口未开，S-3，胎膜存。  入院前辅助检查：胎儿B超示：宫内妊娠，胎儿存活，单胎，晚孕，头位，胎儿双顶径9.3cm，腹围33.0cm，股骨7.1cm，羊水最大暗区4.2cm，透声尚可，胎盘附着于前壁，厚度3.5cm，成熟度Ⅱ级；S/D=2.05。

 

入院诊断：1、妊娠期糖尿病；2、孕3产1孕39+5周头位先兆临产

 

入院后诊疗经过：入院后查随机血糖为8.2mmol/L，轮廓血糖空腹及三餐后血分别为：5.8-6.3-10.0-4.7mmol/L、糖化血红蛋白5.4%。其他肝肾功能检查等无异常。虽然有妊娠糖尿病，但是无明确的阴道分娩禁忌，予试产。于2019年01月20日21时57分宫口开全，21时59分头位顺娩壹活女婴，出生1分钟Apgar评分10分，体重3.5kg。会阴Ⅰ°裂伤，予缝合，产时经阴道失血约200ml。产后予头孢唑林钠预防感染。予2月24日出院。出院前测空腹血糖值为4.5mmol/L，嘱其产后2~3个月复查血糖情况。

 

分析：对于这个产妇，既往无糖尿病史，孕期也无明显糖尿病症状，是在孕24周时做OGTT检查时糖后1小时以及2小时血糖值分别为13.0mmol/L、10.6mmol/L而诊断为妊娠期糖尿病。因空腹胰岛素、空腹C肽正常，无明显糖尿病三多一少症状，无羊水过多、胎儿发育过大等表现，仅以控制饮食以调整血糖。虽然孕期未做规范监测，但入院时进行血糖轮廓检查结果均较理想，说明患者孕期血糖控制效果良好。胎儿无巨大儿表现。因为糖尿病可以导致免疫方面受影响，因此在产后给予患者抗菌素药物治疗，以预防产褥期感染的发生。患者产后恢复良好。

 

妊娠期间的糖尿病包括两种情况：孕前已有糖尿病的患者称为糖尿病合并妊娠;妊娠后首次发现和发病的糖尿病，才称为妊娠期糖尿病（GDM），占80%以上，大多数GDM患者产后糖代谢恢复正常,但20%-50%将会发展成现和发病的糖尿病。

 

这两种情况的诊断要点分别如下：

 

一 、糖尿病合并妊娠

 

1、孕前已经确诊患者糖尿病者。

 

2、存在糖尿病高危因素（GDM个人史、肥胖、尿糖阳性、或有糖尿病家族史者）但孕前未进行过血糖检查诊断的，首次产检时空腹血糖或者随机血糖达到以下标准者，则应诊断为糖尿病合并妊娠：空腹血糖≥7mmol/L，或者HbA1C≥6.5%，或者75g糖OGTT2小时血糖（或者随机血糖）≥11.1mol/L；孕期出现多饮多食多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖≥11.1mol/L者。

 

二、妊娠期糖尿病

 

在孕24周至28周期间，对未诊断为糖尿病的孕妇进行GDM筛查。可以直接做75gOGTT，也可以先行50g葡萄糖负荷试验，有异常再进行OGTT检查。

 

1、OGTT试验：空腹、糖后1小时、2小时三次血糖不超过5.1、10.0、8.5（mmol/L),任何一点大于或者等于标准即可诊断GDM。

 

2、50g葡萄糖负荷试验，测糖后1小时血糖：a、血糖≥7.8mmol/L为阳性，需要进行OGTT检查。b 、 血糖≥11.1mmol/L ，住院行血糖轮廓试验（空腹、三餐后2小时及睡前血糖），空腹血糖≥5.1mmol/L，或任何一次餐后血糖≥11.1mmol/L，可诊断GDM。如果不能诊断，应再行OGTT试验。

 

在检验方面需要注意的事项：

 

1、尿糖测定  尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。但尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈(约10mmol/L)，阴性不能排除糖尿病可能。并发肾脏病变时,肾糖阈升高,血糖升高但尿糖阴性。肾糖阈降低时,虽然血糖正常但是尿糖可阳性。

 

2、血糖测定和口服葡萄糖耐量试验(OGTT )  诊断糖尿病时必须用静脉血浆测定血糖，治疗过程中随访血糖控制情况可用便携式糖计测定末梢血糖。如血细胞比容正常,血浆、血清血糖数值比全血血糖可升高15%。

 

OGTT应在无摄入任何热量8小时后,清晨空腹进行,成人口服75g无水葡萄糖（葡萄糖粉是83克），溶于200~300ml水中,5~10分钟内饮完,测定空腹、饮糖水后1小时、2小时静脉血浆葡萄糖。等等期间应静坐、禁烟。

 

3、如下因素可影响OGTT结果的准确性:试验前连续3日膳食中糖类摄人受限、长期卧床或极少活动、应激情况、应用药物(如噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂、糖皮质激素等)、 吸烟等。因此急性疾病或应激情况时不宜行OGTT；试验过程中，受试者不喝茶及咖啡、不吸烟、不做剧烈运动;试验前3天内摄人足量碳水化合物;试验前3~7天停用可能影响结果的药物。

 

GDM产妇中有部分人会在产后发生糖尿病，因此要注重产后随访，应该在产后6~12周随访，行75g OGTT检测，测空腹及2小时血糖,确定有无发展为糖尿病，正常值(WHO标准):空腹血糖<6.1mmol/L，糖后2小时血糖<7. 8mmol/L；空腹血糖≥7mmol/L或糖后2小时血糖≥11.1mmol/L为糖尿病；介于之间为空腹血糖受损(IFG)和糖耐量受损(IGT)。异常者内分泌科就诊，正常者建议每三年进行一次随访。

 

参考资料：

 

《内科学》第9版

 

《北京协和医院医疗诊疗常规-产科诊疗常规》（2012年）