请重视临床各种资料的综合分析

 

 

参考病例：女性68岁，

【现病史】

该患者于5个多月无明显诱因出现口齿不清，流涎及喝水呛咳，头晕、头痛、恶心无呕吐，无耳鸣及视物旋转，无肢体活动障碍，伴阵发性胸闷、心悸，患者在家自行口服药物（具体药名及剂量不详），病情未见明显好转，呈进行性加重。近3天来，患者上述症状明显加重，今为求进一步诊治，故入我院治疗。

【既往史】

既往患“冠心病”十多年，患“高血压病、糖尿病”1年。否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤及输血史，无药物及食物过敏史。

【查体】

T:36.4℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:110/70/mmhg。神志清晰，呼吸平稳，精神欠佳，慢性病容，表情略显呆滞，步入病室，查体合作。口唇轻度发绀，咽部无充血，无颈强，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率：93次/分，节律不齐，心音强弱不等。腹软，无压痛，肝、脾未触及肿大，双下肢无水肿。

【辅助检查】

头CT：双侧额叶脑梗死，老年性脑萎缩。心电图:1.心房颤动2.心电轴不偏3.ST-T改变4.不正常心电图。

【初步诊断】

脑梗塞冠心病心律失常心房颤动高血压病2型糖尿病

个人经验如下：

1、本例老年女性，病史中没有急性发病的表述，而是于5个多月无明显诱因出现口齿不清，流涎及喝水呛咳，头晕、头痛、恶心无呕吐，病情未见明显好转，且呈进行性加重。入院前3天来上述症状明显加重。查体中没有神经系统查体的相关体征描述，颅脑CT提示：双侧额叶脑梗死，老年性脑萎缩。

2、讨论：本例病史表述应该重点强调究竟是间断加重还是持续性逐渐加重，这很重要，因为多发脑梗塞是间断的阶梯样病程，而多系统萎缩（变性）、脱髓鞘脑病等才会逐渐加重。神经系统查体也十分重要，比如咽反射、四肢肌力肌张力、下颌反射、掌颌反射、腱反射和各病理反射等，可对多发脑梗塞、进行性延髓麻痹、多系统变性以及其它关鉴别提供可靠的依据，而不是仅仅根据颅脑CT就做出诊断。

3、神经内科诊疗常见注意事项：

（1）常常有并存疾病同时发生，比如有房颤的脑梗塞未必就是脑栓塞；患有多发脑梗塞的病人未必就不会合并进行性延髓麻痹或者其它疾病。

（2）重视神经系统查体，这是判断责任病灶的最可靠依据，很多时候CT或者MRI发现的一些病灶并不能解释症状体征，我们称之为非责任病灶。