临床必备，四大正性肌力药物“应用宝典”！

作者:admin 来源：未知 关注八月 时间：2020-11-15浏览: 次

正性肌力药是指选择性增强心肌收缩力，主要用于治疗心力衰竭的药物。

常用的正性肌力药按其成分和作用机制可大致分为以下几类

1. 洋地黄类(digitalis)：常用的有地高辛、甲基地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K等，是目前应用最为广泛的正性肌力药。

2. Ⅲ型磷酸二酯酶(PDEⅢ)抑制剂

• 二氢吡啶类：如米力农、氨力农、维司力农等。

• 咪唑类：如依诺昔酮等。

3. 儿茶酚胺类：包括多巴胺、多巴酚丁胺等

4. 钙增敏剂：包括左西孟旦、匹莫苯等。

强心苷类正性肌力药即Na⁺/K⁺-ATP酶抑制剂，此类药物来源于植物，主要为洋地黄类，包括洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K。

主要通过抑制心肌细胞膜上的Na⁺/K⁺-ATP酶,使细胞内Na⁺浓度升高，K⁺浓度降低,Na⁺与Ca²⁺进行交换，使细胞内Ca²⁺浓度升高作用于收缩蛋白，从而增加心肌收缩力。

在一般治疗剂量下，洋地黄类通过直接抑制心脏传导系统和间接兴奋迷走神经的作用，降低窦房结的自律性；缩短心房有效不应期，减慢房室传导速度，减慢心室率。

在急性心衰，强心苷使心输出量增加并降低充盈压。在严重心力衰竭急性失代偿发作的患者，强心苷可有效地防止急性失代偿复发。

禁忌证

主要包括：

①预激综合征伴房颤或房扑；

②窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室传导阻滞；

③梗阻性肥厚型心肌病；

④单纯二尖瓣狭窄引起的肺水肿（二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物无效。但对于伴心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类减慢心室率，有利于缓解水肿）；

⑤急性心肌梗死早期(＜24h)，（对急性心肌梗死,在急性期24h内使用洋地黄可产生致死性心律失常,故不宜用洋地黄类药物）；

⑥室速、室颤；

⑦与钙注射剂合用；

⑧血K＜2.5mmol/L。

适应证

用于NYHAI-V级心力衰竭患者，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。

不良反应

主要包括：

①心律失常：如室性期前收缩，房室传导阻滯，房速伴AVB，室上性心律失常等；

②胃肠道症状：最常见，如畏食、恶心、呕吐、腹泻等，其中畏食是洋地黄中毒的最早表现；

③神经精神症状：视觉异常、烦躁、定向力障碍、昏睡及精神错乱。

用法

对于急性心衰，通常选用速效制剂，应用毛花苷C静脉给药，首剂可给0.4～0.8mg，以20ml 5%或25%的葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉注射。以后根据情况1～2h再注射半量。此类药物安全范围小, 治疗剂量接近中毒剂量的60 %, 因此用药期间要监测症状及血药浓度。主要中毒症状包括胃肠道反应, 中枢神经系统反应及各种心律失常。

终止室上速或控制快速房颤时心室率：0.4～0.8mg，以20ml 5%或25%的葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉注射。以后根据情况必要时可再追加0.2-0.4mg，24h总量小于1.2mg。

洋地黄中毒的处理

立即停药。

• 单发室性期前收缩、I度AVB停药后常自动消失;对快速型心律失常，低钾血症者静脉补钾，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用。

• 有传导阻滞及缓慢型心律失常者用阿托品0.5～1mg静脉注射。

其代表药物有米力农、氨力农，作用机制是降低磷酸二酯酶活性使细胞内cAMP降解受阻，cAMP浓度升高,进一步使细胞膜上的蛋白激酶活性增高，促进Ca²⁺通道膜蛋白磷酸化，Ca²⁺通道激活使Ca²⁺内流增加，心肌收缩力增强。

临床应用的代表药物有氨力农和米力农。

这类药物有显著的变力性，松弛性和外周血管舒张效应，使心输出量和每搏输出量增加，并使肺动脉楔压及体循环血管和肺血管阻力的下降。其血流动力学作用在单纯的扩血管作用(如硝普钠)和明显的正性肌力作用(如多巴酚丁胺)之间。其作用部位在β肾上腺素受体远端，故即使在使用β受体阻滞剂治疗时仍保持其作用。

PDEI用于有外周血流灌注不足证据、伴有或不伴有对常规剂量利尿剂和血管扩张剂无效的充血和肺水肿，和维持体循环血压时。在接受β受体阻滞剂治疗和/或有多巴酚丁胺不足反应的患者，此类药物优于多巴酚丁胺。米力农，首剂25μg/kg, 10～20min 内注射完，再以0.375～0.75μg/(kg·min)的剂量维持滴注。

副作用为外周静脉过度扩张导致低血压,主要见于低充盈压的患者。

代表药物为多巴胺和多巴酚丁胺。

该类药物通过兴奋心肌肾上腺素β受体，使心肌腺苷酸环化酶活性增加，腺苷酸环化酶使三磷腺苷(ATP)转变为环磷腺苷(cAMP)，cAMP使肌浆网释放钙离子增加，使细胞内钙离子量增加,从而发挥正性肌力作用。

1. 多巴胺

多巴胺是去甲肾上腺素的前体兴奋a、β受体，既可引起血管的扩张，又可引起管的收缩。作用时间短，需静脉滴注维持。其主要作用取决于用药剂量:

①小剂量［<2ug/（kg*min）兴奋肾血管、肠系膜血管、脑血管及冠状血管等多器官的多巴胺受体，引起血管的扩张，尤其是肾脏入球小动脉的扩张，使肾血流量增多，明显提高肾小滤过率，促进排钠，故有显著的利尿作用，减轻心脏的前负荷；

②中剂量［2-10ug/（kg*min）］:直接兴奋心肌的β1受体，增强心肌的收缩力，扩张冠状动脉改善心肌减退的节段性室壁运动；

③大剂量［＞10ug/（kg*min）］:激动α受体，表现为增加外周阻力和心脏后负荷，主要是升压作用。中剂量和大剂量的临界点在不同文献存在不同描述。

禁忌症

嗜铬细胞瘤患者禁用

适应证

常用于各种休克，如感染性休克心源性休克、出血性休克等，也适用于重症心衰的短期应用。

不良反应

常见的有胸痛、心悸、呼吸困难、心律失常（尤其在大剂量时）心动过速；少见的有头痛、恶心、呕吐等。

用法

①一般情况：从小剂量1-5ug/（kg*min）开始，根据病情逐步调节；

②抗休克：从5μg/（kg*min）开始，逐渐增至5-10ug/（kg*min），最大剂量20μg/（kg*min）

2. 多巴酚丁胺

多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，主要作用于β受体，能直接激动心脏β受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加，对β2和α受体作用较弱，可提高收缩压和降低肺毛细血管楔压（PCWP），其正性肌力作用要比正性频率作用明显，较少引起心动过速，对心率影响较小；改善左心室功能衰竭效果优于多巴胺。可用于心肌梗死并发心力衰竭。

因该药可加快房室传导，使心室率增快，故不宜应用于合并房颤者。

本药抗休克作用较弱，与多巴胺合用可增强疗效，本品与多巴胺不同，多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏。

禁忌：尚不明确。

梗阻性肥厚型心肌病不宜使用，以免加重梗阻。

下列情况应慎用：

①心房颤动，多巴酚丁胺能加快房室传导，心室率加速，如须用本品，应先给予洋地黄类药；

②高血压可能加重；

③严重的机械梗阻，如重度主动脉瓣狭窄，多巴酚丁胶可能无效；

④低血容量时应用本品可加重，故用前须先加以纠正；

⑤心肌梗死后，使用大量本品可能使心肌耗氧量增加而加重缺血。用药期间应定时或连续监测心电图、血压、心排血量，必要或可能时监肺测楔嵌压。

适应症

用于器质性心脏病时心肌收缩力下降引起的心力衰竭，包括心脏直视手术后所致的低排血量综合征，作为短期支持治疗。

用法

①常用剂量为2.5-10ug/（kg*min），

多巴酚丁胺用于增加心输出量。通常从2～3μg/(kg·min)开始输注，无需给予负荷量。然后根据症状,利尿反应或血流动力学逐步调整输注速度。其血流动力学效应是与剂量相关的,可增加到20μg/(kg·min)。

②一般持续用药不超过3天，最多不超过1周。

多巴酚丁胺滴注时间延长(24～48h)可引起耐药性,并使血流动力学效应部分丢失。使用多巴酚丁胺可增加房性或室性心律失常的发生。此作用具有剂量相关性。因此应用多巴酚丁胺时间不宜过长,剂量不宜过大。

钙增敏剂有匹莫苯、左西孟旦等。

左西孟旦：本品是是新一代的钙增敏剂,以钙离子浓度依赖的方式与心肌肌钙蛋白C结合，增加心肌收缩蛋白对Ca²⁺的敏感性,而产生正性肌力作用，增强心肌收缩力，但并不影响心室舒张，其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激；同时本品可通过使ATP敏感的K+通道（K-ATP）开放而产生血管舒张作用，使得冠状动脉阻力血管和静脉容量血管舒张，从而改善冠脉的血流供应，在心衰患者中，左西孟旦的正性肌力和扩血管作用可以使心肌收缩力增强，降低前后负荷，而不影响其舒张功能。

禁忌

1. 对左西孟旦或其它任何辅料过敏的患者；

2. 显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病；

3. 严重的肝、肾（肌酸酐清除率<30ml/min）功能损伤的患者；

4. 严重低血压和心动过速患者；

5. 有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史的患者

适应症

用于有低心输出量心衰症状伴无严重低血压的心肌收缩功能障碍的患者；

适用于传统治疗（利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄类）疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭（ADHF）的短期治疗。

用法

左西孟旦通常给药剂量为首剂12-24μg/kg 静推(超过10min), 随后给予持续静脉滴注,剂量为0.05～0.1μg/(kg·min)（注意收缩压＜100mmHg时避免静脉推注，直接静脉滴注，避免低血压）。

它的血流动力学作用具有剂量依赖性,可逐渐滴定至最大剂量0.4～0.6μg/(kg·min)。大多数临床数据表明静脉滴注持续6～24h, 但是在滴注结束后血流动力学作用持续>48h。