医疗保障基金监管知识考试A卷

一、单项选择题（每道题3分，共18分）

1.根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第三十四条，医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起      个工作日内予以核查，并决定是否立案。

答案：C

A、五

B、十

C、十五 

D、二十

2.根据《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》第十八条，公立医疗机构应当按照国家和省相关规定执行集中采购政策，通过       采购药品和医用耗材并规范使用。

答案：C

A、县级医药集中采购平台

B、市级医药集中采购平台

C、省级医药集中采购平台

D、国家级医药集中采购平台

3.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第二十六条，针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期存在、比较突出的问题，组织飞行检查的医疗保障行政部门可以约谈被检查对象和相关医疗保障部门负责人。被约谈对象应当在     内提出整改措施，上报整改情况。

答案：B

A、10个工作日

B、15个工作日

C、20个工作日

D、30个工作日

4.根据《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》第五条，      应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立由医疗保障、卫生健康等部门参加的医疗保障基金使用监督管理协调机制。

答案：C

A、市级医疗保障主管部门

B、省级医疗保障主管部门

C、县级以上人民政府

D、市级以上人民政府

5.根据《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》第六条，县级以上人民政府      负责加强对医疗机构和医疗服务的行业监督管理，督促医疗机构规范诊疗服务行为。

答案：D

A、市场监管主管部门

B、财政主管部门

C、审计主管部门

D、卫生健康主管部门

6.根据《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》第六条，县级以上人民政府     负责依法受理医疗保障主管部门移送的骗取医疗保障基金案件和案件线索，依法查处和打击各类骗取医疗保障基金的犯罪行为。

答案：A

A、公安机关

B、司法机关

C、纪检监察机关

D、国家安全机关

二、多选题（每道题5分，共30分）

1.根据《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》第十三条，下列       医疗费用不予纳入医疗保障基金支付的范围。

答案：ABCD

A、应当从工伤保险基金中支付的

B、应当由第三人负担的

C、应当由公共卫生负担的

D、在境外就医的

2.根据《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》第十七条，医疗保障经办机构发现定点医药机构违反医疗保障服务协议的，应当督促定点医药机构履行服务协议，并可以按照医疗保障服务协议采取下列       措施。

答案：ABCD

A、约谈医药机构法定代表人、主要负责人或者实际控制人

B、暂停或者不予拨付医疗保障基金费用

C、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务

D、中止或者解除医疗保障服务协议

3.根据《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》第二十四条，县级以上人民政府医疗保障主管部门应当建立健全    等制度，依法对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员和第三方机构等涉及医疗保障基金使用管理情况实施全过程、全方位监督检查。

答案：ACD

A、日常巡查

B、突击检查

C、专项检查

D、交叉检查

4.根据《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》第二十六条，有下列     情形之一的，省、设区的市人民政府医疗保障主管部门可以组织开展飞行检查。

答案：BD

A、医疗保障智能监控提示医疗保障基金运行良好的

B、投诉举报线索反映或者财政、审计等部门反馈医疗保障基金可能存在重大安全风险的

C、日常监管未发现基金安全风险的

D、上级医疗保障主管部门交办或者应下级医疗保障主管部门申请，对当地定点医药机构可能存在严重违法违规行为开展检查的

5.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第六条，医疗保障行政部门建立      ，并实行动态管理。

答案：BCD

A、人才库

B、检查对象库

C、检查人员库

D、专家库

6.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第二十四条，被检地医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行      处理：

答案：ACD

A、对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚

B、对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送司法机关

C、对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理

D、对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理

三、判断题（每道题2分，共12分）

1.根据《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》第十条，医疗保障基金实行财政专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

答案：A

A、对  B、错

2.根据《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》第十二条，职工基本医疗保险个人账户按照国家和省规定，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

答案：A

A、对  B、错

3.根据《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》第二十九条,对涉嫌骗取医疗保障基金支出的定点医药机构，在调查期间，县级以上人民政府医疗保障主管部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。对涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的参保人员，县级以上人民政府医疗保障主管部门可以要求医疗保障经办机构暂停其医疗费用联网结算。

答案：A

A、对  B、错

4.根据《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》第三十条,县级以上人民政府医疗保障主管部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度。

答案：A

A、对  B、错

5.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第二十九条，组织飞行检查的医疗保障行政部门应当及时将典型案例向社会公告。

答案：A

A、对  B、错

6.根据《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》第十三条，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，无权向第三人追偿。

答案：B

A、对  B、错

四、填空题（每空1分，共20分）

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》已经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，自     年    月    日起施行。

答案：2021年5月1日

2.《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》已经2023年2月14日第5次局务会议审议通过，自     年    月    日起施行。

答案：2023年5月1日

3.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第十二条，飞行检查组应当由       执法人员和熟悉     、     、     、     、     等相关专业的其他人员组成。

答案：医疗保障行政；医保、医疗、医药、财务、信息

4.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第十六条，            应当配合飞行检查工作，明确现场负责人，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，      回答飞行检查组的询问，并对疑点数据和有关问题作出          、               。

答案：被检查对象；如实；解释说明、提供证明材料

5.根据《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》第四条，医疗保障基金使用监督管理实行       、       、       与         相结合。

答案：政府监管、社会监督、行业自律；个人守信

五、简答题（共20分）

1.根据《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》第二十条，定点医药机构及其工作人员在提供医药服务过程中，不得有哪些行为？(12分）

答案：（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；

（八）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（九）虚构医药服务项目；

（十）为其他非定点医药机构提供医疗保障基金结算；

（十一）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（十二）其他违反医疗保障基金使用管理法律法规规章的行为。

2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。（8分）

答案：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。