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眼睑下垂的临床诊断思路

2019-04-13     来源:未知         内容标签:眼睑,下垂,的,临床,诊断,思路,眼睑,下垂,是,

导读:眼睑下垂是神经内科的常见临床症状之一,常常伴随有眼球活动障碍和复视,可分为单侧眼睑下垂和双侧眼睑下垂。前者见于Horner综合症、动眼神经麻痹、外伤等,后者多见于Fisher综合

眼睑下垂是神经内科的常见临床症状之一,常常伴随有眼球活动障碍和复视,可分为单侧眼睑下垂和双侧眼睑下垂。前者见于Horner综合症、动眼神经麻痹、外伤等,后者多见于Fisher综合症,也可见于重症肌无力。眼睑下垂病因错综复杂,如何做到定位、定性诊断,是神经内科医师的基本功之一,结合本人临床经验,现对于眼睑下垂的临床诊断思路总结如下。
 
眼睑下垂的临床诊断思路
眼睑下垂的主要原因是眼外肌麻痹,可伴有复视、眼球运动障碍、眼眶疼痛等临床表现。眼外肌麻痹的定位诊断可分为神经源性、神经-肌肉接头病变、肌源性病变和先天性病变。神经源性最常见,又分为核上性、核性、核间性、周围神经性病变。神经-肌肉接头病变导致眼睑下垂多见于重症肌无力。肌源性病变多见于甲状腺肌病和肌营养不良、线粒体肌病等。先天性眼外肌麻痹多见于先天性眼眶纤维化、老年性退行性改变等。
 
眼外肌麻痹的定性诊断可分为炎症性、血管性、占位性、外伤性、代谢性等。炎症引起的眼外肌麻痹,多见于痛性眼肌麻痹、脑神经炎,格林巴利综合症、海绵窦血栓形成、眶蜂窝织炎等;占位引起的眼外肌麻痹,常见的有颅内动脉瘤,颅底肿瘤等;血管性疾病引起的眼外肌麻痹可见于脑干梗死、出血。代谢引起的眼外肌麻痹多见于糖尿病、甲亢、癌性周围神经病;还有一些不常见的导致眼外肌麻痹的原因,但临床上也不能忽略,如颈内动脉海绵窦漏、多发性硬化症等;外伤多见于眼眶骨折、手术,也可导致眼外肌麻痹;眼外肌麻痹伴同侧瞳孔缩小,见于Horner综合症,颈交感神经受损。
 
眼外肌麻痹鉴别诊断需要做的辅助检查有哪些?临床诊断首先应该考虑常见病和多发病,本人从事临床工作以来,眼外肌麻痹最常见于糖尿病周围神经病变(动眼神经最常受累),脑干卒中,颅内动脉瘤,颅内肿瘤。糖尿病动眼神经麻痹最常见,但部分患者无糖尿病病史,空腹血糖正常,需要监测餐后2小时血糖,糖化血红蛋白,必要时行OGTT试验确诊糖尿病或糖耐量异常。脑干病变或颅底占位性病变,行头颅MRI平扫即可排除。颅内动脉瘤压迫动眼神经所致的眼外肌麻痹,多有瞳孔散大表现,需尽早行头颅MRA/CTA排除。怀疑颅内感染、格林巴利综合症引起的眼外肌麻痹需要行腰椎穿刺明确诊断;其他原因引起的眼外肌麻痹需要查甲状腺功能、ENA、ANCA系列、肿瘤标志物、免疫八项,风湿系列,必要时行脑血管造影检查鉴别诊断。重症肌无力引起的眼外肌麻痹,多为双眼下垂,眼球活动无异常,有晨轻暮重现象,疲劳试验、新斯的明试验阳性,部分患者乙酰胆碱受体抗体阳性,患者多合并甲亢、胸腺瘤等自身免疫性疾病。如果考虑肌源性病变导致的眼外肌麻痹,可行肌电图检查,必要时肌肉活检明确诊断。另外,还有少部分眼外肌麻痹是不明原因的,但在临床工作中,我们要首先考虑常见病,多发病和可治性疾病。
 
对于眼外肌麻痹的治疗,首先是病因治疗,去除病因是治疗的基础,对症治疗主要是营养神经,减轻水肿,改善微循环治疗,其次是辅以针灸治疗,加强康复训练。
 
本文针对神经科常见的“眼睑下垂”症状从定位、定性方面综合剖析,以求临床实用性,帮助临床医生鉴别诊断,旨在抛砖引玉,望各位同道前辈补充指正!