临床技能操作

临床技能操作

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        【摊作方法】

  1．病人体位；患者取坐位．面向椅背，两手前臂乎放子椅背上．

前额伏子前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。

  2．穿刺点定位；

  胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿

刺，穿刺点可用龙胆紫在皮肤上作标记，常选择；

    ①肩胛下角线7～9肋间。②腋后线7～8肋间，③腋中线6～7

肋间。④腋前线5～6肋间。

  包裹性胸腔积液，可结合x线及超声波定位进行穿刺。

  气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患1射锁骨中线第2肋问或腋

中线4～5肋问。

    3消毒：分别用碘酒、酒精在穿刺点部位，自内向外进行皮肤

消毒，消毒范围直径约15cm。解开穿甫唾包，戴无菌手套．检查穿刺

包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。                                                                                                                           

    4．局部麻醉：以2mI注射器抽取2％普鲁卡因2ml，在穿刺点肋

骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部席醉，注药前应回抽，观察无气

体、血液、胸水后．方可推注席醉药。

    5．穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿

刺部位局部皮肤，右手持穿刺针(用无菌纱布包裹)，沿席醉部位经

肋骨上缘垂直缓慢刺入．当针锋抵抗感突然消失后表示针尖巳进入

胸膜腔．接上50ml注射器。由助手松开止血钳．助手同时用止血钳

协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体．洼射器抽满后，助手用止血钳夹

  ?都4?

紧胶管，取下注射器．将液体注入盛器中，记董并送化验检查。

    若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭

处，进入胸肺后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，

然后进行抽液。注射器抽满液体后．转动三通活栓，使注射器与外

界相通，排出液体。

    如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好．接在穿

刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。

    气胸抽气减压治疗．在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法．用

注射器反复抽气，直至病入呼吸困难缓解为止。若有气胸箱．应采

用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压至0左右为止。

    6．术后处理

    (1)抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无蘸纱布，稍用力压迫穿刺

部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。

    (2)观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。

    【问答】

    1．胸腔穿刺的目的是什么?

    (1)诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体；通过穿刺液化验及病

理检查，确定积液的性质或病因。

    (2)治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫；胸腔内

注入药物治疗脓胸、胸膜炎等。

  2为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针?

  因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨下缘穿刺容

易损伤血管和神经。

  3．为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600～1000ml?

  胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降．肺血管

扩张．液体渗出增多，可造成急性肺水肿。

  4胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理?

  胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或

剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停

止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射0．1％

    ?235?

肾上腺紊O．3～0．5ml，或静脉注射葡萄糖液。

    5为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同?

    由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液

体则集中在胸腔下部．故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选

择胸腔下部实音明显的部位。

  6．胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理?

  除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织

炎、脓胸、空气栓塞等。

    血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽

液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。

  气胸可由于胶管未夹紧。漏入空气所致，不必处理。明显气胸

多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。

  穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。

  胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格}I起细菌感染，

需用抗生素治疗．大量脓胸应行闭式引流。

  空气拴塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死

亡。

七、胸膜腔闭式引流术

  【适应症】

  1．气胸：中等量以上的气胸。

  2．血胸：难以自行吸收或难以用穿刺抽吸法消除的血胸。

  3．脓胸：量较多，脓液粘稠或合并有食管、支气管瘘者。

  4．开胸手术后均作闭式引流。

  【准备工作】

  1．器械准备：胸腔闭式引流手术包、胸腔gf流瓶和引流管、手

套、治疗盘(碘酒、酒精、局部麻醉药、纱布、棉签、胶布等)、外

用生理盐水。

  厶确定引流部位t根据病情选定插管部位。

  3．体位：依病员情况采取坐位或半坐位。取半坐位时患者宜靠

  ?三36?

’呻“”l箍床边，上肢抬高抱头或置于胸前，头转向健俩。

    【撮作方法】

    l肋间切开插管法：多用于病情较危重或小儿脓胸患者。

    (1)消毒铺单后，在确定插管的肋阃以l～2％普鲁卡因作局部

    浸润麻醉。

    (2)用刀在皮肤上作一约3cln长小切口。

    (3)以中号弯血管钳伸入切口、贴近肋骨上缘向探部逐渐分离．

    撑开肋间肌，最后穿入胸腔。用血管钳扩大刨口，为插入胸管开辟

    大小合适的通道。

    (4)以血管钳夹住胸腔；I流管末端，再用另一血管钳纵行夹持

    引流管的前端或将钳尖插在引流管的侧孔内，经胸壁切口插入胸腔。

    退出血管钳，将胸腔日I流管往前推进，使侧孔全部进入胸腔。插管

    深度以管端在胸腔内3～4cm为宜。如用草形管作引流．则使草形头

    刚好留在胸腔内。

    (5)紧密缝合切口1～2针，利用缝线将引流管固定于胸壁。引

    流管末端连接于水封瓶内。

    2．套管针置管法：此种引流术插入的引流管较小，用于排除胸

    腔内气体或引流较稀薄的液体。

    (1)麻醉方法同前。于选定引流部位作1～2cm皮肤切口。左手

    拇指及食指固定好切口周围软组织，右手握住带有闭孔器的套管针．

    食指固定在距针尖4～6cm处，以防刺人过深。套譬针紧贴肋骨上

    缘，用稳重而持续的力量来回转动使之逐渐刺入，当套管针尖端进

    入胸腔时有突然落空感。

    (2)退出闭孔器，将末端被血管钳夹闭的引流管自套管针的悝I

  孔插入，送入胸腔。

    (3)一手固定引流管，另手退出套管。当套管尖端露出皮肤

    时，用第2把血管钳靠近皮肤夹住引流管前端．橙开央在管末端的

    第1把血管钳．以便套管完全退出。

    (4)调整引流管深度．缝合皮肤切口，固定引流譬．束端连接

  于术封瓶。

    ?237?

    3切肋插管法：此法可插入较粗的引流管，常用于脓液粘稠的

慢性脓胸。因须切除小段肋骨，宜在手术室内施行。

    【问答】

1．用血管钳分

应注意什么?

    肋间血管和神经行走于肋骨下缘．为避免其损伤，分离肋间组

织或插套管针时，应紧贴肋骨上缘进行。

  2．胸腔引流簪插人的浑度以多少为好，为什么?

  成人以管端插人胸腔内3cm左右为宜。儿童为防止引流管插入

过探或脱出，可用草形管，使蕈形头恰于胸腔内即可。

  3．如病人同时有多量液胸和气胸，是否需要插两根胸管分别引

流?

    一般不需要。因为胸腔描管引流后，随着液体排出和肺脏复张，

加上鼓励病人咳嗽和探呼吸，气体也能排出。

  4．胸腔插簪后为什么要接水封瓶，插在液面下的玻蕾长度以多

少为宣?

    正常情况下胸噗腔压力随呼吸而改变，一般呼气时压力为

一O．294～一o．490kPa(～3～～5cmH20)吸气时压力为一0．782～

一0．978kPa(一8～一10cmHzO)左右。为了防止胸膜腔内的负压将

空气嗳入胸腔，造成肺菱陷，所以应接水封瓶。描在液面下玻管长

度以2～3era为宜，过深时．胸内空气不易逸出。

  5．綦气鞠病人作插蕾厨式引流术后．气体源源不断从水封瓶溢

出，数量持久不减少，应想列■些原因?

    (1)如系胸外伤病人，可能有较大的肺裂伤或支气管断裂。

    (2)如系自发性气胸，可能有小支气管与胸膜腔相通。

    (3)如插管处的胸壁切口较大或皮肤缝合不严，吸气时空气可

以从管周进入胸腔，呼气时由管内排出。

  6．薹气胸病人插蕾引流后出现太量皮下气肿，可能的原因是什

么?如何处理?

    常见原因：①引流管欠通畅。②插管部位皮肤缝合严密，恒肋

间软组织和插管之间有较大空隙，空气由管周逸入皮下。

  -238?

    处理方法：弄通引流管；缝合肋间软组织，消除其与插管之问

的空隙，或重新插管。

    7胸腔插管引流后。水封瓶内液柱无波动或波动微弱，可能的

原因是什么?

    可能的原因有：①引流管扭曲。②血块或脓块堵塞。⑧胸壁切

口狭窄压迫引流管。①肺膨胀或膈肌上升将引流管口封闭。⑤包扎

创口时折压引流管。

    8．量胸腔闭式引流管后的病人，术后放量在简便的行军床上休

息行不行，为什么?

    置胸腔闭式目i流管后的病人，不应放在矮小的行军床上体息。因

为一般情况下虽吸气时胸膜腔内的压力波动在一0．782～

一O．978kPa(～8～一10cmH zO)，呼气时为～O．294～一0．490kPa

(一3～一5cmH。O)，但在用力深吸气时，胸腔内压力可达一4．9kPa

(一50cmH：O)，此时引流瓶中的藏体可被吸人胸膜腔。

  八、腹膜腔穿刺术

  I适应症】

  1．抽液作化验和病理检查，以协助诊断。

  2大量腹水引起严重胸闷、气短者．适量放液以缓解症状。

  3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。

  4．腹腔内注射药物。    c

  5．进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。

  【禁意症】

  1．严重肠胀气。

  2．妊娠。

  3因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。

  4．躁动、不能合作或肝昏迷先兆。

  【准备工作】    j

  器械准备：腹腔穿刺包、手套，治疗盘(碘酒、话精；棉签、胶

布、局部麻醉药)。

    ?239?

    【操作方法】

    l嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。

    2．取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。

    3．穿刺点选择：

    (1)脐和髂前上棘间连线外1，3和中l／3的交点为穿刺点。放

腹水时通常选用左傍穿刺点。

    (2)脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右l～1．5cm

处。

    (3)若行诊断性腹腔{薹洗术，在腹中线上取穿刺点。

    4．常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾．并用1～2％

普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。

    5．作诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，直接由

穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽

液后拔出穿束0针，揉压针孔t局部涂以碘{酉，盏上无苗纱布，用胶

布固定。

    6．鹿腔内积液不多．腹腔穿刺不成功。为明确诊断。可行诊断

性腹腔{薹洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的

塑料管置八腹腔．塑料管尾端连接一盛有500～1000ml无菌生理盐

水的输液瓶，僻挂输液瓶．使生理盐水缓缓流八腹腔，当液体流完

或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作

用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。拔出穿刺针．局部碘

酒消毒后，盖无菌纱布。用胶布固定。

    7．腹腔放液减压时，用胸腔穿束0的长针外连一长的消毒橡皮

管．用血管错夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐束0入，进入

腹腔后腹末自然流出。再接乳胶管放藏于容器内。放液不宜过多、过

快。一般每次不超过3000re!。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，

碘酒消毒后盏上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。

  l问鲁l

  1．为什么放鹿水时翼严击曩●囊情?

  因大量放腹水后．可导致病人水盐代谢失衡-血浆蛋白丢失，甚

  ?240?

至发生虚脱、休克、肝昏迷等。

    2．诊断性鹿腔穿刺时．抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出

血．抑或穿刺本身所造成的出血?

    腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血棱不凝。可将全血样棱

体置玻片上观察．若血棱迅速凝固．多系穿刺针误刺血管所致；若

不凝固，即为腹腔内出血。

  3防止膻水沿穿刺针路外渗有哪些方法?

  ①迷路穿刺。②蝶形胶布固定弥合针路。@术后按雎局部l～2

分钟。④涂火棉胶封闭。

  九、肝穿刺抽脓术及活体组织检查术

  (一)肝穿刺抽脓术

  ‘适应症】

  阿术巴肝脓肿、细菌性肝脓肿。

  【蘩器症】

  1．严重出血领向或凝血功能障碍患者。

  2．肝血管瘤或肝包虫瘸患者。

  I)I鲁工作】

  1．必要时先行砰吸训练t以配合操作。

  2．测定出血、凝血时间及血小扳计数。

  3．如疑诊阿米巴性肝脓肿时，应先用灭滴灵、氯喳等抗阿米巴

药物治疗2～4日再行穿刺。若疑诊为细菌性肝脓肿则应在抗生素控

制下进行穿刺。

  4．器械准备：肝抽脓包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、胶

布、局部麻醉药等)。

  【曩作方法】

  1．患者仰卧床上．身体右侧靠近床缘，并将右手置于枕后。

  2．结合超声定位检查结果，以指尖在患者右下胸肋间．寻找一

个局限性水肿和压痛最显著的部位作为穿刺点。

  3．常规消毒局部皮肤，术者藏无菌手套、铺无菌巾、局部麻醉

    ?出j?

深达肝包膜。

    4．先用止血钳将连接肝穿刺针头的橡皮管夹住，然后将穿刺针

刺人皮肤，嘱病人先吸气，并在呼气末屏息呼吸，此时将针头刺人

肝脏徐徐推进，如进^脓腔则可感到阻力突然减低。

    5．将30ml或50ml注射器接于穿刺针的橡皮管上．松开橡皮管

的钳夹，进行抽吸。如未能抽出脓液，可适当转动针头方向，或将

穿刺针前进或后退少许再行抽吸。必要时可将针头退至皮下改变方

向，重新穿刺并抽吸。脓液吸出后．应根据脓液的性状，选送病原

学检查。

    6拔针后以无菌纱布按压片刻，胶布固定。嘱患者卧床休息8

～12小时．密切注意血压、脉搏的改变。如血压平稳，可起床活动。

  【问答】

  l疑诊肝脓肿而肝抽脓术未抽到脓液有哪些可能的原因?

  ①进针部位不当，或深度不够，未能抵达脓腔。②针管被皮下

组织或血块阻塞．或橡皮管漏气，负压不够。⑧脓液牯稠阻塞针管。

④I临床诊断错误。

  2．进行肝穿刺之前对穿刺针应如何检查?

  检查穿刺针是否通畅，有无阻塞；橡皮管与穿刺针接合是否牢

固；橡皮管粗细是否与注射器接头相吻合。

  3．肝穿●Ⅱ抽脓术后应注意晦些事项?

  病人卧床休息8～12小时．密切观察血压、脉搏及腹部情况。

  (二)肝脏穿刺活体组织检查术

  【适应症】

  1．临床未能确诊的肝脏肿大或黄痘。

  2全身性疾病疑有肝脏受累者．如肝结核、系统性红斑狼疮和

某些血液系统疾病等。

  3．肝脏肿瘤。

  4．肝脏疾病需获得病理组织检查者。

  【鼙忌症】

  重度黄疸、腹水、凝血功能障碍、右侧胸膜感染、肝包虫病、肝

  ?242?

血管瘤段对检查操作不合作音。

    【准备工作】

    l术前测定血小板数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间。

    2．术前3日应肌注维生索K，剂量为tmg。每日1次。

    3，嘱病人先行呼吸训练，先吸气，然后在深呼气末屏住呼吸，练

习数次．以免配合失误。

    4器械准备：肝穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、胶

布、局部麻醉药等)、多头腹带、标本瓶及组织固定液。

    【操作方法】

    1病人取仰卧位，身体右侧靠近床沿，并将右手置于枕后。

    2．确定穿刺点t一般取右1舅I腋中线第8或9肋间隙或腋前线第

9或10肋间隙、肝实音区处穿刺。

    3．局部常规消毒、术者带手套、铺无菌孔巾，甩2％普鲁卡因

进行局部麻醉、耀达肝包膜。

    4．用橡皮管将穿刺针连接于lOml注射器上，吸人无菌生理盐

水3^15ml。

    5．术者站在患者右侧，左手指固定肋间隙穿刺点．右手持针．先

将针特肋骨上缘与胸壁垂直穿过皮肤，再稍向下向内侧倾斜，刺人

约o．5～1．0cm。然后将注射器内生理盐水推出0．5～1．oml．使穿刺

针内可能存留的皮肤及皮下组织冲出．以免针头堵塞。

    6将注射器抽成负压，螭病人先吸气，然后探呼气．井于呼气

末屏息呼吸，此时术者将穿刺针迅速刺人肝脏并立即拔出。

    7．拔针后立即以无菌纱布按压剖面数分钟，以胶布固定，并用

多头腹带包扎下胸部。

    8将活检针内的肝组织注入盛生理盐水嚣皿中．然后甩针头挑

出，置于固定液中，迭病理检查。

  【问答】

  l如何正确选择肝穿刺部位?

  一般取右侧嗷中线第8或9肋间隙或腋前线第9成10肋间隙、

肝实音区处。

    ?243?

  2．肝穿刺进针的深度是多少?

  深度一般不超过6cm。

  3．肝穿lⅡ前如何正确准备穿刺针?

  仔细检查穿刺针管内有无钢丝针芯活塞，其粗细与管径是否吻

合，装入针芯后，空气与水能否通过。用橡胶管将穿刺针连接于注

射器上能否吸人生理盐水，当封闭针孔时，空针能否造成负压。

  4术后应注意哪些事项?

  术后应卧床24小时，术后4小时内应每半小时测血压1次，严

密观察病人一般情况及腹部情况。

  s．肝穿刺术可能出现哪些并发症?

  ①穿刺局部疼痛。@内出血。③胆汁性腹膜炎。④气胸，胸膜

体克。    ‘

十、骨髓穿刺术

  【适应症】

  1．各种白血病诊断。

  2．有助于缺铁性贫血

织细胞病等血液病的诊断。

  3．诊断部分恶性肿瘤

瘤等。

溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组

如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿

  4．寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。

  5．骨髓渣的细菌培养。

  【綦忌痖】

  血友病者禁作骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应特别注意。

  【准鲁工作】

  器械准备。骨髓穿刺包．手套，治疗盘(碘酒、{酉精、棉签、胶

布、局部麻醉药等)，需作细菌培养者准备培养基。

  【操作方法】

  1．穿刺部位t髂前上棘后l～2cm处。

  2．病人仰卧。

  ?删4?

    3．消毒穿刺区皮肤。解开穿刺包。戴无菌手套。检查穿刺包内

器械。铺无菌孔巾。

    4．在穿刺点用1％普鲁卡因作皮肤、皮下，骨膜麻醉。

    5．将骨髓穿刺针的固定器固定在离针尖1～1 r 5cm处。用左手

的拇指和食指将髂睛两旁的皮肤拉紧并固定。以右手持针向骨面垂

直和入。当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻入骨质。当

感到阻力减步且穿刺针已周定在骨内直立不倒时为止。

    6．拨出针苗，接上无菌干燥的lOml或20rrd注射器，适当用力

抽吸，即有少量红色骨髓液进入注射器。吸取o．2ml左右骨髓液，作

涂片用。如作骨髓液细菌培养则可抽吸1．5ml。若抽不出骨髓液，可

放回针芯，稍加旋转或继续钻入少许．再行抽吸。

    7．取得骨髓渡后，将注射器及穿刺针迅速拨出。在穿刺位置盖

以消毒纱布，按压l～2分钟后胶布固定。迅速将取出的骨髓液滴于

载玻片上作涂片。如作细菌培养，则将骨髓液注入培养基中。

  【问答】

  1．判断骨髓取材良好的指标是什么?

  (1)抽吸骨髓一瞬间．病入有特殊的疼痛感。

  (2)抽出的骨髓液内含有脂肪小粒。

  (3)显微镜下可见骨髓特有的细胞。如巨棱细胞、浆细胞、组

织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。

    (4)骨髓细胞分类计数中杆状棱细胞与分叶核细胞之比大于血

片细胞分类中的杆状核细胞与分叶棱细胞之比。

  2．骨髓穿刺部位有哪些?

  一般选髂前上棘为穿刺点，必要时亦可选用髂后上棘、脊椎耩

突、胸骨、胫骨粗隆前下方等部位。

  3．2岁以下小藏骨■穿刺选择哪一部位为好?

  以胫骨粗隆前下方为好，因为其他常用穿刺部位尚未骨化好。

  4．鞠骨骨髓穿捌的位置、进针方向麓进针瀑鏖如何?

  胸骨中线第2肋间水平为穿刺点。进针方向使与骨面成30～45

度角．向头惘倾斜。进针深度约1cm。

    ?245?

    s骨髓取材作细胞学检查，抽吸骨髓液多少量为恰当?

    抽吸0 2ml为恰当，因为抽吸过多．骨髓液将被血液稀释。

    6骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些方面检查?

    针管(或称针套)与针芯长短、大小是否配套。针芯插入针管

内，针芯柄上的凸出的栅应能嵌入针管柄上的凹口内，使针芯不转

动。针管尖端与针芯端方向是否一致。针尖锐利否。固定器能否固

定。穿刺针与注射器乳头是否密合。

  7．抽不出骨髓液有哪些可能?

  ①穿刺位置不佳，未达到骨髓腔。②针管被皮下组织或骨块阻

塞。◎某些疾病可能出现“千抽”，如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过

度增生(慢性粒细耱性白血病等)。

  十一、腰椎穿刺术

  【适应症】

  1．骑和脊髓炎症性病变的诊断。

  2．赭和脊髓血管性病变的诊断。

  3．区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。

  4．气脑造影和脊髓腔碘油造影。

  5．早期颅高压的诊断性穿刺。

  6鞘内给药。

  7．蛛网膜下腔出血放出少量血性齄脊液以缓解症状。

  【蒙忌症】

  I．颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。

  2．脑疝或疑有骑疝者。

  3．腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。

  【准备工作l

  器械准备：腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治

疗盘(碘酒、酒精、棉签、胶布、盘“普鲁卡因)，需作培养者-准

备培养基。

  【操作方法】

  ?246?

    1．病人取侧卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱

膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。

    2定穿刺点：通常选用腰椎3～4间隙，并做好标记。

    3．自中线向两侧进行常规皮肤消毒。打开穿刺包，戴无菌手套，

并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。

    4．在穿刺点用2％的普鲁卡因撤局部麻醉。

    5术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持

穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头端倾斜

并缓慢推进，当感到阻力突然减低时．针已穿过硬脊膜t再进少许

即可。成人进针深度约4～6cm。

    6．拨出针芯，可见脑脊液滴出。接测压表(或测压管)，让病人

双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压

力。取下测压表，用无菌试管接脑脊液2～4ml，进化验室检查。

    7．插入针芯，拔出穿刺针。穿刺点以碘酒消毒后盖以消毒纱布．

用胶布固定。

    8．术毕，嘱去枕平卧4～6小时。

    【问答】

    1．脑脊液的正常压力是多少?

    侗卧位腰椎穿刺的正常压力为0 69～1．76kPa(70～80mm

H20)，超过1．96kPa(200ratrIH。0)时提示颅内压增高。

  2．压鹿试验的意义如何?

  压愎的目的是了解穿刺针头是否在椎管蛛网曦下腔内。甩手掌

深压腹部．可见脑脊液压力迅速上升。压迫去除后，压力迅速下降。

如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔内，则压腹时压力不升。

  3．从脑脊液外观怎样区剐穿幸II扭伤?

  正常脑脊液为无色透明液体。血色或粉红色脑脊液常见于穿刺

损伤或出血性病变。区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中

红色依次变淡，最后转清．则为穿刺损伤出血；如各管皆为均匀一

致的血色。则为出血性病变。

  4．试述压颈试验的意义和方法。

    ?“，?

    匪颈试验(Queckenste~t试验)的意义是区别椎管内有无阻塞。

方法为：腰椎穿刺成功后，接测压表(管)，于测初压后，助手用拇

指和食指同时压迫颈静脉，先轻压．后重压．先压一侧．后压两侧。

正常人在两侧被压迫后，脑脊液压力可上升0 98～2．9 3kPa(1[)0～

300mmH：O)．松手后又会降至初压水平．称压颈试验通畅。若不上

升或不降至初压水平称压颈试验不通。脑出血或颅内压明显增高时，

禁作此试验。

十二、四肢关节腔穿刺术

    【适应症】

    1．确定病变性质：穿刺抽吸关节腔积液或分撼物．作常规及细

菌学检查。

    2．了解关节内病变情况：注入空气或其它造影剂．作关节放射

线造影检查。

  3．关节腔早期引流。

  4．关节腔内注射药物。  z

  5．关节腔冲洗。

  【准备工作】    。

  器械准备：关节穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、捂精、棉簦、龙

胆紫、局部麻醉药)。

    【操作方法】

    1．准备好局部皮肤。

    2．确定关节穿刺部位并用龙胆紫标志穿刺点。

    3术者及助手戴无苗手套。

    4．常规局部皮肤消毒，铺盖无菌孔巾。

    5．甩2，6普鲁卡因从皮肤至关节腔行局部麻醉。

    6．用16～18号针头沿麻醉途径刺入关节腔。缓慢进行抽吸，速

度不能过快，以免针头发生阻塞。万一发生阻塞，可将注射器取下，

注人少许空气，将阻塞排除，然后再继续抽吸。

  7．抽吸完毕，迅速拔出针头，以免针尖漏液污染关节周围软组

  ?“8?

织。木毕穿刺部位盖消毒纱布，用胶布固定。

    8．四肢关节穿刺途径：

    (1)肩关节：由前方或侧方穿刺。肩关节腔积液的波动感一般

在前方较明显，所以，常从三角肌的前缘刺人。

    (2)肘关节：尽量屈曲肘部，从肘后鹰嘴突与脓骨外髁间刺人。

    (3)腕关节：在腕部背侧穿刺：①尺骨茎突的外侧横行刺入；②

拇长伸肌腱与固有食指伸指肌腱之间刺人。

    (4)髋关节：可在下述两个部位穿刺z①侧方穿刺法：在股骨

大粗隆的前下方，穿刺针与皮肤成45度角刺人，循股骨颈方向向内

上方刺入约5～10cm．即可进入髋关节腔}②前方穿刺法：在腹股沟

韧带中点的下方约2．5cm处，再向外侧约2．5cm处．即股动静脉鞘

的稍内侧垂直刺人，亦可进入髋关节腔内。

    (5)膝关节：自髌骨上缘外侧，向内下方穿刺，即可从髌骨后

面进入膝关节腔。

    (6)踝关节：常用的穿刺途径有：①胫前肌腱与内踝之间刺人{

◎趾长伸肌腱与外躁之间刺入。

  【问答】

  关节穿刺后抽不出关节腔液．有曩些可能原因?

  (1)穿刺部位、方向或深度不对，未达到关节腔。

  (2)进针时针管被皮下组织阻塞或抽吸时针管被分泌物阻塞。

  十三、心包穿刺术

  【适应症l

  1．抽液检查，以确定积液性质及病原。

  2．大量积液有填塞症状时．放液治疗l化脓性心包炎穿刺排脓。

  3．心包腔内注射药物。

  I蒸息痤】

  1．出血性疾病。

  玉如抽出液体为血液，应立即停止抽暧。

  【准鲁工作】

    ?249?

    l向患者说明穿刺的目的，井嘱患者穿刺时勿咳嗽或深呼吸。

    2器械准备：心包穿刺包、手套、治疗盘(棉签、碘酒、酒精、

胶布、局部麻醉药)。如需心包腔内注射药物，应同时准备。

    【操作方法】

    l病人取半卧位。

    2．可任选下述三个部位之一穿刺。

    (1)左恻第5肋间锁骨中线外心浊音界内1～2cm处，沿第6肋

骨七缘向背部并稍向正中线刺人。如瞩肌较低，可以从第6叻间刺

人。此法撮常用。

    (2)在剑突和肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与胸壁成30。角

度．向上穿刺可进人心包腔下部与后部。

    (3】如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间

刺人。此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。

    3用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒。解开穿刺包，戴无菌手套．

并检查穿刺包内器械(注意穿刺针是否通畅)．铺无菌孔巾。

    4在穿刺点用2％普鲁卡因从皮肤至心包外层作局部麻醉。

    s．用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管．左手固定穿刺部位局部

皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，由麻醉部位刺人。在心尖部

进针时，应使针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入}在剑

突下进针时，应使针与睃壁成30～40度角，向上、向后并稍向左进

人心包腔后下部。待感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，

井可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时应固定穿刺针。将30ml

注射器套于针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽

吸液体，当针管吸满后，先用钳子将橡皮管夹住，再取下针管以防

空气进入。

    6．将抽出液体分盛于两个试管中，以供检验。

    7术毕，拔出针头．局部盖消毒纱布后用胶布固定。

    【问答】

    l心包穿刺的目的墨什么?

    心包穿刺术常用于确定积渣的性质和病原，在化脓性积液或积

  ?250?

液有心包填塞征时，可穿刺放脓、放液以缓解症状，并可心包内注

入药物。

  2．为什么每次抽液不宜超过500mI?

  凼大量心包积渡抽吸后，可有人量血液回心，可能导致急性肺

水肿。

  3．当麻醉不佳

理?

引起休克时，应怎样处

  应立即停止抽掖，让患者平卧，必要时静脉注射浓葡萄糖或

0．1％肾上隙索0．3～O．5ml。

十四、耻骨上膀胱穿刺术

  【适应症】

  1．急性尿潴留、导尿未成功或无导尿条件者。

  2需穿刺法置管建立膀胱造瘘者。

  【禁忌症】

  1．膀胱未充盈者。

  2．有下腹部手术史，腹膜反折与耻骨粘连固定者。

  【准备工作】

  器械准备t膀胱穿刺包、手套z副，治疗盘(2％碘酒、75“酒

精、胶布、局部麻醉药)、日『流瓶或引流袋。

  【操作方法】

  l仰卧位，可不剃毛。F腹部用2％碘酒、75％酒精消毒。术

着戴手套，铺巾，检查器械用物。

    2．在耻骨联合上2横指中线处作局部麻醉达膀胱壁。

    3．用普通腰椎穿刺针于局麻点刺入皮肤，使与腹壁成4s。倾斜

向下，向后刺向膀胱。在刺入3～4cm时，拨出针芯，用50ml注射

器试行吸尿。如无尿，在维持空针抽吸的情况下，继续向深处推进，

至有尿抽出时，将穿刺针再缓缓送入l～2cm。抽出首次尿液送常规

检查及培养。固定穿刺针，防止摆动，并保持深度。反复抽吸。将

尿抽尽后把针拔出。穿刺部位甩碘酒消毒后，覆盖无菌敷料，用胶

    ?25i?

布固定。

’4需穿刺置管引流者，应在穿刺点用尖刀作皮肤小切口，用套

管针刺入膀胱、拔出针芯，将相应粗细之导管放人膀胱，然后拔出

套管针．缝合切口，固定导管，将引流管接无菌瓶及一次性引流袋。

    【问答】

    1．膀胱穿刺针殛导管无尿外溢应如何处理?

    首先应考虑穿刺针是否B进^膀胱，必要时再进^一定的深度

或适当调整穿刺针的位置；若仍无尿，应考虑针孔被血凝块堵塞，可

用无菌生理盐水冲洗；膀胱挫伤或出血性膀胱炎．若膀胱内充满血

块时．应放弃穿刺，改行耻骨上膀胱造口术。

  2．耻母上膀胱穿刺术的注意事项有哪些?

  ①严格掌握适应症及禁忌症。@穿刺前必须确定膀胱已极度充

盈。@严格无菌操作．防止感染发生。④穿刺点切忌过高，以免误

刺^腹腔。@穿刺针方向必须斜向下、后方，且不宜过深，以免误

伤腑管。@抽吸屎液时，应固定好穿刺针．防止摆动并保持探度，以

减少膀胱损伤，并保证抽吸效果。⑦膀胱穿刺后，应及时安排下尿

路梗阻的进一步处理，防止膀胱充盈时针眼处尿外渗。@尽量避免

反复膀胱穿刺。过多穿刺可致膀胱出血及膀胱内感染。@膀胱穿刺

术后．应适当使用尿路抗炎药物。

十五、中心静脉压(cVP)测定术

  【适应症】

  1．测量中心静脉压。

  (1)区别低血容量性循环障碍．和非低血容量性循环障碍。

  (2)血压正常鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足，还是肾功

能衰竭。

    (3)作为指导输液量和速度的参考指标。

    2．紧急情况下，可利用其静脉通道进行输液用。

    【蘩忌症】    ．

    1．出血索质。

  ?252?

  2．穿刺或切开部位感染。

  【准备工作】

  2mm直径的无菌医用塑料导管或硅胶管I中心静脉压测定装

置}静脉切开包及手套、治疗盘(碘酒、酒精、注射用生理盐水、输

液装置、局部麻醉药及胶布等)。

  【棒作方法】

  1．病人仰卧。选择前正中静咏或高位大隐静脉行静脉切开术。

将医用塑料导管或硅胶管从静咏切口插至上腔静脉或下腔静脉处，

一般插入深度为35～45cm。

    2．测压可甩普通输液胶管，在其下端接一个三通管(或Y型)，

一端接静脉导管(或硅胶管)，另一端接带有刻度的测压玻璃管，固

定在输液架上，保持测压管的“0”点与病人右心房在同一水平。

    3．测压时．先将输梭管与测压管相通，待液体充满测压管后，用

夹子夹紧输液腔管，再使静咏导管(或硅胶管)与测压管相通，可

见测压管内液面下降，至液面稳定时，所指刻度数即为中心静脉压。

正常值为0．588～o．978kPa(6～l 0cmHzO)。

    4．测毕，用夹子夹闭测压管，松开输液管上的夹子。即可继续

输液。可根据需要反复可测量中心静咏压。    一

  ‘问答l

  1．中心静脉压的变化受曩些因素的影响?

  (1)血容量。

  (2)静脉回心血量。

  (3)右心室舒张期压力。

  (4)肺循环阻力。

  (5)胸内压(或腹内压)等．其中以血容量及右心室排血功能

最为重要。

  2．测定中心静脉压在临床上有何意义?

  中心静脉压在一定程度上反映测压当时病人的有效血容量、心

功能和血管张力等综合状况。因此．连续测定中心静脉压的改变．可

动态地了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力，是调节输

    ?253?

液治疗的一个重要参考指标：

    (1)低血压，cVP<O 49kPa(5cmHa【))，提示有效血容量不足．

可-夹速补液或补血浆。

    (2)低血压，cVP>O．tJ8kPh(10cmH：o)，应考虑有心功能不

全的可能。需采用增加心肌收缩力的药物如西地兰或多巴酚丁胺，并

严格控制水入量。

    (3)cVP>1．47～1．96kr’a(15～20cmH：())，提示有明显的右

心心力衰竭t且有发生肺水肿可能。需采用快速利尿剂与洋地黄制

荆。

    (4)cVP低亦可见于败血症，高热所致的血管扩张。

    3．中心静脉压的正常值是多少?

    0．59～l 18kPa(6～12cmH，0)。

十六、环甲膜穿刺术

  【适应症】

  1．急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行

普通气管切开。

  2需行气管切开，但缺乏必要器械。

  ‘禁忌症】

  1．无绝对禁忌症。    t

  2．已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜

穿刺术。

  【准备工作】

  器械准备：消毒手套、治疗盘(碘酒、

药)、无菌的10m1注射器及18号粗穿刺针。

  【操作方法】

  1．如果病情允许，病人应尽量取仰卧位

耐受上述体位者，可取半卧位。

酒精、棉签、局麻醉

垫肩．头后仰。不能

    2．颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿

刺点。

  ?254?

    3．用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒。

    4．戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。

    5穿刺部位局部用2蹦昔鲁卡因麻醉。危急情况下可不用麻醉。

    6以左手固定穿刺部位皮肤，右手持18号穿刺针垂直刺入，注

意匆用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。接lOmI注射

器．回抽应有空气；或用棉花纤维在穿刺针尾-棚试，应可见纤维随

呼吸摆动．确定无疑后，适当固定穿刺针。

    7，术后处理：①可经穿刺针接氧气管给病人输氧。②病人情况

稳定后，尽早行普通气管切开。

  【问答l

  l环甲膜穿刺的目的是什么?

  通过穿刺建立一个新的呼吸通道，缓解病人呼吸困难或窒息。

  2．环甲膜穿刺有哪些适应症?

  (1)急性喉阻塞．尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及

行普通气管切开时。

    (2)需行气管切开，但缺乏必要器械时，可先行环甲膜穿刺。

    3．环甲膜穿刺应注意哪些事项?

    (1)该手术是一种急救措施，应争分抢秒，在尽可能短的时间

内实施完成。

    (2，作为一种应急措旖，穿刺针留置时间不宜过长，一般不超

过24小时。

    (3)如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气．

或用少许生理盐水冲洗，以保证其通畅。

  4环甲膜的位置如何确定?

  甲状软骨下缘与环状软骨上缘之间即环甲膜。

  十七、体表肿块穿刺取样活检术

  【适应症l

  体表可扪及的任何异常肿块，都可穿刺活检。例如乳艨肿块、淋

巴结等均可穿刺。

    ?055?

  【羹忌症】

  】．凝血机制障碍；

  z．非炎性肿块局部有感染I

  3穿刺有可能损伤重要结构。

  【准备工作】

  1．穿刺部位皮肤准备，如剃毛。

  2．器械准备：消毒的穿刺针及20～30ml注射器、碘酒、酒精、

局部麻醉药及标本处理器皿等。

    穿刺针分为粗针和细针两类。粗针有Vim—silverTnan针，Tru—

cut针．Jamshidi针。细针有22～23号chiba针，20～23号腰穿针，

7～8号普通注射针。

  I撮作方法】

  1．粗针穿刺；

  (1)碘酒，酒精消毒穿甫j局部皮肤及术者左手拇指和食指。检

查穿刺针。

    (2)穿刺点用2％普鲁卡因作局部浸润麻醉。

    (3)术者左手拇指和食指固定肿块，右手持尖刀作皮肤戳孔。

    (4)穿刺针从戳孔刺入迭肿块表面。将切割针芯刺入肿块1．5

～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端。两针一起反复

旋转后拨出。

    (5)除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织

取出，用10％梧尔马韩藏固定，进组织学检查。

    (6)术后穿刺部位盖无菌纱布．用胶布固定。

    2细针穿刺：

    (1)碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指。检

查穿刺针。

    (2)术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针甫j入达肿块表面。

    (3)连接20～30ral注射箍，用力持续抽吸形成负压后甫j入肿

块，井快速进退(约lcm范围)数次。直至觅到有嗳出物为止．

    (4)负压下拨针．将穿刺物推注于玻片上，不待干燥．立即用

95％酒精固定5～10分钟，送细胞病理学检查。囊性病变则将抽出

液置试管离心后，取沉渣检查。

    (5)术后穿刺部位盖无菌纱布，用胶布固定。

    ‘问答l

    1．体寰肿块穿棚有囊些并发症?

    (1)粗针穿刺可引起出血、血肿形成和感染。

    (2)淋巴结结核或恶性肿瘤穿刺后可能遗留不易愈合的窦遭。

    (3)粗暴穿刺可能损伤邻近的组织和器官，如胸膜、气管、食

管、血管和神经等。

  2．穿刺取样细胞学检童有墨些优点?

  (1)操作简便，诊断迅速．正确率一般为80～95％。

  (2)活细胞易于观察．可见到冰冻切片所看不到的轻度恶性迹

象。

    (3)恶性肿瘤组织结梅松散，粘台性差．易吸出较多的细胞成

分。    ．

  3．俸衰胂块穿刺取样活检慑阴性的碌困有■些?

  (1】肿块直径小于lcm．穿刺不易准确或未获得足够的穿刺物。

  (2)未穿刺到病变最明显的组织。

  (3)肿借中心变性、坏死。无法诊断。

  (4)某些组织或细胞难以鉴别。

  4．疑为恶性肿●穿．I活检时应注意一些事项?

  (1)不能切除的恶性肿瘤应在放疗或化疗前穿刺，以明确病理

诊断。

    (2)可切除的恶性肿瘤，宜在术前7天以内穿刺．以免引起种

植转移。

    (3)穿刺通道应在手术中与病灶一同切除。

    (4)穿刺应避开恶性肿瘤已破溃或即将破溃的部位。

5．鬟为结粮性胛辊穿剽压汪置

(1)应采用潜行性穿刺法。

(z)穿刺物为脓液或干酪样物

项?

则可注入雷米封或链霉素?

    ?257?

    (3)避免其他细菌感染．术后立即抗结核治疗。

    6粗针和细针穿刺各有何特点?

    (I)粗针所得标本多．一次成功率高。

    (2)细针穿刺造成的损伤和痛苦小，呵在肿块内不同方向，或

在肿块的不同部位反复穿刺。

§2 3．3插管技术

    ～、胃插管术及胃肠减压术

    (一)胃插管术

    【适应症】

    1．胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等。

    2．钡剂检查或手术治疗前的准备。

    3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。

    4．口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。

    5胃液检查，

    【禁忌症】

    严重的食道静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲门狭

窄或梗阻．严重呼吸困难。

  【准备工作】

  1．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。

  2．器械准备：备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、

纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、腔布、夹子及听诊器。

  3检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。

  4．插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。

  【操作方法】

  l_病人取坐位或半卧位。

  2．用石蜡油润滑胃管前段．左手持纱布托住胃管，右手持镊予

  ?258?

夹住胄管前段．沿一侧鼻}L缓慢插入到咽喉部(14～】6cm)一嘱病人

怍吞咽动作，同时将胃管送下，插入探度为4 5～55cm(相当于病人

发际到剑卖的长度)．然后用胶布固定胃管于鼻翼处。

    3 1盒查胃管是否在胃内：

    (1】抽：胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入

胃内。

    (2)听：用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃

部听诊．如有气过水声，表示胃管已插入胃内。

    (3)看：将胃管末端置于盛水碗内应无气体选出．若育气泡连

续逸出且与呼吸相一致．表示误八气管内。

    4．证实冒管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹

住，置病入枕旁备甩。

  【问答】

  l胃插管的指征有哪些?

  (1)诊断；抽取胃掖进行分析检查。

  (2)治疗：①清除胃内毒物或刺激物；②对不能或拒绝进食者

可经胃管灌注流汁食物、药物及水分；⑧胃肠减雎。

    (3)术前准备。

    2．哪些情况下不宜行胃插管术?

    重度食道静脉曲张，食管狭窄，严重高血压．冠心病，心力衰

竭及腐蚀性食道一胃炎症。

  3．如何提高昏迷患者插胃管的成功率?

  昏迷患者吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，插管前使病八头后

仰．胃管插入15cm至会厌部时，以左手托起头部．使下颌靠近胸骨

柄．以增大咽喉部通道的弧度，继续插管．胃管即可沿后壁滑行至

胃内。

  4．胃管插入后抽不出曩液你认为有哪些可能?

  (1)误入气管内。

  (2)胃管盘曲在口崆内。

  (3)胃管阻塞。

    ?059?

    5如何估计不同年龄和体型的病人胃管插人的深度?

    病人发际到剑突的长度即相当于鼻孔到胃内的长度。

    6插管不顺畅时应考虑什么情况?

    应考虑胃管是否盘曲在口腔内，可嘱患者张开口，检查口腔内

有无胃管。

    (二)胃肠减压术

    【适应症】

    l急性胃扩张。

    2．胃、十二指肠穿孔。

    3．腹部较大型手术后。

    4．机械性及麻痹性肠梗阻。

    【蔡忌症】

    1．食道狭窄。

    2．严重的食道静脉曲张。

    3严重的心肺功能不全，支气管哮喘。

    4．食道和胃腐蚀性损伤。

    【准备工作】

    1检查胃、十二指肠引流管是否通畅。

    2．备减压抽吸装置：手提式或电动低压抽吸器。如无上述装置，

可用注射器代替。

    3．其他：治疗盘、弯盘、纱布、胶布、注射器、液体石蜡、生

理盐水、治疗巾、止血钳或镊子等。

  【撮作方法】

  1．病人取坐位或卧位，胸前铺塑料布或治疗巾。

  2．接常规方法插胃管。插入深度为50～75cm。

  3．将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。

  【问答】

  1．胃肠减压术的目的是什么?

  吸出胃或十二指晒的积掖、积气．减轻胃或十二指肠内压力，缓

解病人的有关症状或达到治疗的目的。

  -260?

  2．胃肠减压期间应注意哪些事项?

  ①注意胃肠减压管是否通畅，每4小时应用少量温水冲洗一次

胃管。②记录每甘胃管吸出物的量，注意吸出物有无异常。并做好

口腔护理。③经胃管注药后．应关闭或夹住胃管l～2小时，避免药

物被吸出。

  3成年人胃肠引流管插人深度是多少?

  成年人胃肠减压术胃管插人深度为50～75cm。

  4．胃肠减压抽吸应相隔多久时间?

  每隔1～2小时抽吸一次。

二、三腔二囊管压迫止血法

  【适应症】

  食管、胃底静脉曲张破裂大出血者。

  【禁忌症】

  冠心病、高血压及心功能不全者慎用。

  【准备工作】

  1．对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射安定5～10mg。清除

鼻腔内的结痂及分泌物。

    2．认真检查三腔二囊管气囊有无橙脱、漏气，充气后嘭胀是否

均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到管壁上45、∞、

65cm三处的标记及三腔通道的外口。

    3．器械与药物：备三睫二囊管．50ml注射器、血管钳、治疗盘、

无菌巾、无菌碗、液体石蜡、0 5kg重砂袋(或盐水瓶)、血压计、绷

带及宽胶布等。

    【撮怍方法】

    l检查气囊有无漏气。抽尽双囊内气体t将三腔管之前端及气

囊表面涂肼液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送人，达咽部时嘱病人

吞咽，使三腔管顺利送入至6Icm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容

物，表示管端已至幽门。

    2．用注射器先向胃气囊注人空气250～300ml(囊内压5．33～

    ?26j?

6，137kF’a即40～50mmHg)，使胃气囊宽气，用血管钳将此管腔钳住．

然后将三腔管向外牵拉。感觉有中等度弹性阻力时．表示胃气囊已

压于胃底部。再U O，5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到

充分压迫之目的。

    3经现察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～

200mI(囊内压4～5 3：IkPa即30～40Ⅲ~mHg)然后钳住此管腔．以

直接压迫食管下段的曲张静脉。

    4．定时自胃管内抽吸胃内容物，以观察有否继续出血，并可自

胃管进行鼻饲和有关治疗。

    5．每2～3小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气

增雎。每8～12小时食管囊放气并放松牵引一次．同时将兰腔管再

稍深入．使胃囊与胃底粘膜分离，同时口服液体石蜡15～20ml，以

防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。

    6．出血停止24小时后．取下牵引砂袋并将食管气囊手口胃气囊

放气，继续留茕于胃内观察。4小时．如束再出血，可嘱病人口服液

体石蜡15～zOmI，然后抽尽双囊气体．缓慢将三腔管拔出。

    I问答】

    1．胃气囊骨气或充气不足可导致什么结果?

    可导致三腔二囊管被牵出．气囊压迫食管及喉部．使病入出现

呼吸困难。心悸以至型息等。

    2充气压迫后，如气囊漏气，而不能保持必要的压力，三腔=

囊管被逐渐牵出怎么办?

    应及时放松牵引，抽尽囊内气体．更换三腔管。

    3气囊压力过高会造成什么结果?

    气挺压力过高，可引起局部压迫性溃疡．甚至局部坏死。

    4．胃气囊殛食管气囊一般需保持多少压力?需注多少气?

    胃气囊需保持囊内压s 33～6 fi7kFk(40～50n1『『iHg)，约需注

气250～300毫升。食管鞋需保持囊内压4～5 33kPa(30～

40㈨Hg)∞镕＆气100～200m}。

  5插三腔二囊管引起频繁早搏甚至心跳骤停是什么原因?

    ??62?

    因气囊充气过快或牵引过猛．反射性引起迷走神经张力增高或

因压迫刺激心脏．均可导致上进并发症。

兰、导尿术

  【适应痘】

  1．无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查。

  2．解除尿潴留。

  3．测定膀胱内残余尿量。

  4测定膀胱容量和膀胱内压力改变，测定膀胱对冷热刺激的感

觉及膀胱本体党。

    5．行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂。

    6．注入对比剂．进行膀胱造影检查。

    7危重病人观察尿量变化。

    8．产科手术前的常规导尿。大型手术中持续引流膀胱，防止膀

胱过度充盈及观察尿量。

    9．进行下尿路动力学检查。

    】O膀胱内药物灌注。

    【蘩忌症】

    急性尿道炎，急性前列晾炎、急性副睾炎、月经期。

    【准备工作】

    器械准备：导尿包、持物钳、无菌}I流袋、胶布制作、l／1000

新洁尔灭溶液、无菌试管、胶布单、棉片及便盆。若导尿是为作下

碌路特殊治疗或检查对，还应做好相应的器械及药品的准备。

  【操作方法】

  l患者取仰卧位，屈髋屈膝，大腿外展及外旋．臀F垫胶布单

及棉片。

    2术者戴好帽子及口罩，解开导尿包外层包布。以持物钳打开

导尿包内层包布，并夹取无菌钳一把．夹棉球．用l／l000新洁尔灭

溶液消毒外阴部。男性病人从尿道外丌开始，而后周围皮肤-应翻

卷包皮消毒；女性病人按前庭，小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内侧

    ?263?

二分之一、臀部、肛周及肛门的顺序消毒，即以尿道口为中心，由

内而外，自上而下的顺序消毒。

    3术者戴无菌手套．从导尿包中取无菌孔巾铺于已消毒好的外

阴部。

    4．取无菌弯盆置于会阴部无菌巾上，将无菌导尿管末端置于弯

盆中．前端涂无菌石蜡油。对女性患者．以左手拇指及食指分开小

阴唇(注意以无菌纱布缠绕手指)，显露尿道口；对男性患者，以无

菌纱布缠绕阴茎后，用左手无名指及中指夹持阴茎．用拇指及食指

分开尿道口。右手持无菌钳夹住导尿管前端轻轻插入尿道。

    5．插管至有尿液自导尿管流出后，将导尿管缓慢拉出至刚好无

尿液滴出时，再将导尿管向膀胱内送入2 5cm为宜。

    6如需留尿送培养，应接中段尿液于无菌试管内。

    7导尿完毕，将导尿管慢慢抽出。

    8若需留置导尿管，应用胶布将导尿管妥善固定。若为气囊导

尿管，应以无菌生理盐水将气囊充起。

    【问答】

    1．导屎时应注意哪些事项?

    (1)严格遵守无菌操作，防止感染。

    (2)操作须轻巧，避免损伤尿道或增加病人痛苦。

    (3)导尿管前端插入部分应涂抹足够润滑剂。

    (4)导尿管管径大小适当，不宜过粗。男性成年人以F…。号为

宜。

    (5)膀胱过度充盈的患者，导尿时尿液放出速度不能过快，否

则可能产生休克或膀胱出血。此时应缓慢而分次地放出尿液．每次

150～200IIll，反复多次．逐渐将膀胱放空。

  2．留置导屎管应怎样处理?

  (1)导尿管应用胶布妥善固定。男性病人导尿管固定时，应防

止嵌顿。女性病人导尿管固定时，应避免将阴道口封闭。

    (2)应注意尿道口护理，定期更换导尿管(2～3天更换一次)。

    (3)应接封闭式无菌引流袋，防止尿路逆行感染。

  ?264?

    (4)鼓励病人多饮水，并适当使用尿路消炎药物。

    四、鼻塞、鼻导管吸氧法

    【适应症】

    l通气不足．如慢性阻塞性肺部疾病。

    2通气血流比例失调。

    3．弥散功能障碍．如肺广泛纤维化、肺水肿等。

    4．右向左分流．如先天性心脏病、大面积肺不张。

    5．其他原因引起的缺氧，如心力衰竭、末梢循环衰竭、心肌梗

塞，一氧化碳中毒等。    ．

    【准备工作】

    1．器具准备：贮氧筒、氧气流量表、湿化瓶、扳手、导氧管、鼻

塞或鼻导管、棉签、腔布、用氧记录单。

    2．环境准备：将火种及易燃品或引火物如油类等清离输氧现

场。氧气茼挂上“不准吸烟”的标记。

    3．将病人置于舒适位置，向病人及陪护人员说明氧气助燃的危

险性和注意防火的措施。

    4．了解病情，掌握缺氧的类型、程度和氧疗的目的，并凑定给

氧浓度及速度。

  【操作方法】

  1．装表；

  (1)先打开氧气筒上总开关，放出小量氧气．冲掉气门上的灰

尘后关上总开关。

    (2)将湿化瓶装上适量的湿化液(消毒蒸馏水或25～75％酒

精)。

    (3)装好氧气流量表井旋紧，连接湿化瓶及导氧管、鼻导管或

鼻塞。

    (4)美好氧流量表上的开关．然后打开贮氧筒总开关，观察氧

气压力。调节流量表上的小开关．检查氧气流出是否通畅．有无漏

气，再关流量表上开关，待用。

    ?265?

    2输氧：

    (1]用湿棉簦擦净患者鼻孔。打开流量表开关．将鼻塞或鼻导

管放入水中．检奄氧气流出是否通畅，按病情调节好氧流量，将鼻

塞或鼻导管沾水打湿后．自鼻孔轻轻插入，鼻导管插入深度约为鼻

尖到耳垂长度的2／3。

    (2)用胶布固定鼻导管。记录用氧时问、流量井签名。

    3停氧：停氧时．先拔出给氧导管或鼻塞，按顺序先关流量表

开关，再关贮氧瓶开关，然后打开流量表开关．放出余氧．再关此

开关。记录停氧时间并签名。

    【问答】

    1何谓高浓度培一?适用于拜些缺t性疾病?

    高浓度给氧指吸入的氧浓度在50～60％以上。适用于以缺氧为

主，而无c()z潴留的患者．如弥散障碍，通气血流比例失调、右向

左分流、严重心脏病、气体中毒、贫血或心搏出量不足等缺氧性疾

病。

  2；何谓控制性给■?为什么要进行控御性给■?

  24～35％的低浓度给氧称为控制性给氧。

  控制性给氧的目的是防止因吸氧造成呼吸抑制。严重c()。潴留

患者．呼吸中枢对c()z敏感性降低(cOz麻痹)，呼吸主要靠缺氧刺

激外周化学感受器(主动咏弓及颈动脉窦)来维持，如果突然吸入

高浓度氧，迅速纠正缺氧．就消除了缺氧的刺激作用，患者的自主

呼吸即被削弱或抑制，使呼吸变浅、慢，甚至停止，肺泡通气茸减

少，C()z潴留加重。

  3．如何判断t疗的效果?

  给氧10～30分钟后，心率、呼吸频率减慢、意识障碍好转，PaO。

升高或Paco。下降．为氧疗有效。

  4慢性阻塞性肺郝疾病引起的呼吸衰竭应如何进行一疗?

  慢性阻塞性肺部疾病造成的呼吸衰竭，缺氧常伴有二氧化碳潴

留(I型呼衰)，宜采用控制性氧疗，即给予持续吸入低浓度氧，一

般开始吸入氧浓度为24％左右，30分钟后，病情好转．PaO：升高．

  ?9．66?

Pac()，下降或Pac()，升高不超过0 66～I 33kPa(5～10mmHg)．可

加大给氧浓度至28～35％(即氧流量为2～3I√ml兀)。严重呼衰青．

氧疗时可适当加用呼吸兴奋荆，甚至采用机械辅助呼吸。以增加通

气量。

    5．如何计算鼻导管(或鼻塞)法嚷人氧浓度?

    鼻导管(或鼻塞)法吸八氧浓度，可按下列公式计算：

    吸入氧浓度(％)一21+4×氧流鲢(I。／…)

  6．氧疗有哪些并发症?

  氧疗并发症主要发生于高浓度持续吸氧之患者．其表现有；①

抑制呼吸，加重c()，潴留；②肺氧中毒：吸人60蹦以上高浓度氧l

～2天后．可造成肺损伤．出现肺氧中毒。患者表现胸痛、咳嗽，进

行性呼吸困难、紫绀、烦躁不安等。

五、雾化吸入疗法

  【适应症】

  1．上呼吸道，气管、支气管感染。

  2．肺部感染，如支气管肺炎、肺化脓症等。

  3．支气管哮喘。

  4．湿化气道、祛痰。

  5．支气管麻醉，如支气管镜检术前麻醉。

  6．作为抗过敏或脱敏疗法的一种途径，吸人抗过敏药物或疫苗

接种。

  【蔡忌症】

  自发性气胸及肺大泡患者慎用。．

  【准鲁工作l

  1．一般器械准备：药物、蒸馏水(或生理盐水)，注射器，针头、

棉签、络合碘、弯盆、氧气瓶或空气压缩机。

    2．雾化器准备：常用雾化器有压力型雾化器及超声雾化器两种

类型，根据需要和条件选用之。

  【操作方法l

    ?267?

    l压力型简易玻璃雾化器的使用。

    (1)嘱病人清洁漱口。将病员置于舒适的体位。

    (2)用蒸馏水5ml稀释药物，注入雾化器内。

    伯)将雾化器一端接在输送氧的橡胶管上。氧气流量调节至6～

8I|，m饥。

    (4)病人手持雾化器，把喷气管放入口中，紧闭口唇，吸气时

甩手指堵住“出气口”，呼气时松开手指，直到药液喷完为止，一般

需10～1 5分钟。

    雾化期间，若需暂停休息，可松开堵住“出气口”的手指，停

歇休息。

    (5)喷药完毕后关闭氧气筒，取出雾化器，清理甩物。

    2．超声雾化器的使用：

    (1)用蒸馏水30～50ml稀释药物，注人雾化罐内，将罐盖旋紧，

放人水槽内。水槽内放冷蒸馏水25 olIll，液面高度约3…使浸没雾

化罐底的透明膜。将水槽盖紧。

    (2)接通电源。先开灯丝开美，预热3分钟后．再开雾化开关．

药液即被雾化成雾状喷出。

    (3)将面罩罩住病员口、鼻，雾化吸入15～30分钟。雾化量可

根据需要．调节大小档次，一般置于中等雾化量的档次。

    雾化过程中，若罐内药液过少，可不停机，从雾化罐盖上的小

孔中加人药液；若水槽内水温超过60C，应关机调换冷蒸馏水。

    (4)治疗完毕．先关雾化开关。再关电源开关。

    【问答】

    1试述简易玻璃压力型雾化器的雾化原理。

    简易玻璃雾化器是利用高压气流射流原理制成。当高压气流自

雾化器喷气管向前方高速喷射气体时．其管口四周形成负压．将药

液管内的药液吸引跟着向前运动，药液到管口时，受到来自喷气管

急速气流的阻力，即被分散成雾粒，由吸气管送入病员气道。

  2．试述超声雾化器雾化原理。

  超声雾化器是利用超声波发生器产生的超声能．破坏雾化罐内

  ?268?

水(药液)的表面张力，击散液体产生微细的雾粒，约90％直径小

于5pm，可达终末细支气管及肺泡．有利于呼吸道深部病变的治疗。

同时由于其电子部件产热，对雾化液起加温作用．使病人吸八舒适

的温暖雾气。

  3．雾化疗法常用哪些药物?

  最好选择无难闻气味，无强烈刺澈性、水溶性好、耐热稳定、对

机体不过敏的药物。常用的药物有：

    (1)抗生素：凡针剂抗生素都可用作吸入治疗。庆大霉索是目

前撮常用的抗生素。

    (2)平喘药：如氨茶碱、舒喘灵等。

    (3)镇咳药：应选择末梢性或以末梢性为主的镇咳剂，如暹嗽

(Benzot¨tte)、二苯哌丙烷、那可丁、咳必清等。

    (4)祛痰剂：如氯化铵、安息香酸酊、痰易净、a～糜蛋白酶、胰

蛋白酶，酸性蛋白酶等。也可用2～4％碳酸氢钠、3“盐水。

    (5)抗过敏药：如色甘酸钠、敏喘宁、克敏嚷、赛庚啶、皮质

澈索等。

    (6)中药：如黄莲素、鱼腥草、银黄注射液等。

    六、气管插管术

    【适应症】

    1．全身麻醉。

    2．心跳骤停。

    3．呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。

    【蒙忌症】

    ll喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。

    2．胸主动脉增压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。

    【准备工作】

    器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管

管蕊、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器

及氧气。

    ?269?

    【撮作方法】

    1．明视经口气管内插管法：患者{印卧，用软枕使病人头位垫高

l 0cm．使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠；

    2．术者位于患者头端，(不宜于在床头操作者，可位于患者头部

旁侧)．用右手推病人前额．使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张

口．应用右手推下颔并用食指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷

入挤伤。  。

    3置入喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入．将舌体挡

向左恻，再把镜片移至正中，见到悬雍垂。沿舌背弧度将镜片再稍

向前置人咽部，即可见到会厌。

    4．如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；

如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面问的会厌谷．再

上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。

    5．以1％地卡因或2％利多卡因喷雾喉头表面。

    6．右手以握笔状持导管从右衡弧形斜插口中．将导管前端对准

声门后，轻柔地插人气管内，拔出导管管芯。

    7．压迫胸壁，查得导管口有出气气流．即可置牙垫于磨牙间．退

出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

    8导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时昕两恻呼吸音．再

次确认导管插入气管内。

    【问答】

    l经口腔明视插管成败的关t是什么?

    显露声门是气管插管术的关键．为显露声门要求嚼肌松弛，张

开满意，并适当抑制咽喉反射。

  2．气管插管时应注意的事项有哪些?

  (1)根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门．并防止推进过

深或太浅；

    (2)对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉}

    (3)应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端。并采用上提喉镜

的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿；

    ?2，0?

    (4)导管插入声仃必须轻柔．避免使用暴力；

    (5)根据年龄、男女、体格选择合适的气管导管}

    (6)完成擂管后．要核对导管插入的深度．并要判断有否误插

入食管的可能性和确认导管在气管内，

  3如何判断气蕾导蕾在食管或气蕾内?

  (1)导管口端有呼出气流；

  (2)能听到呼吸气流声}

  (3)两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致}

  (4)挤压贮气囊或上呼吸机时两侧胸廓同时均匀抬起．无上腹

部膨隆现象，可提示导管位置合适，否则表示导管已进入一侧总支

气管或误入食管。

七、颅内压监护术

    颅内压监护方法中较常用的有：脑室内法、硬脑膜外法、硬脑

膜下法及脑组织冉法。其中测压最准确．使用较方便者为脑室内法。

  【适应症】

  1．凡有颅内压增高，尤其是昏迷患者，可持续颅内压监护。

  2急性闭合性颅脑损伤。

  3．颅内肿瘤。

  4脑积水。

  5蛛网膜下腔出血。

  【蘩忌症l

  除穿刺部位感染不能行监护术外，无绝对禁忌症。

  【准鲁工作】

  以脑室法为例，应准备下列用物：脑室穿刺包，脑室导管(内

径以1．2mm为宜，一般为硅胶管)及导丝，脑脊液引流装置．快速

颅钻，颅冉压监护仪以及常规消毒、局麻和伤口包扎用品。

  【操作方法】

  脑室法：    。

  l侧脑室前角穿刺术；一般选用右侧脑室前角。病人取仰卧位，

    ?2，j?

先用甲紫标志出中线及钻孔部位。穿刺点在发际后2cm，中线旁

2 5cm。进针方向与矢状面平行，指向外耳道连线。正常深度为4～

6cm．

    2穿刺成功后，将脑室导管的出颅端与充满生理盐水的高压连

接管(聚氯乙烯管，长度以150cm左右为宣)相连．再通过三通接

头与颅内压监护仪的传感器和脑脊液引流装置相连接。

    3．将传感器进行零点校正，并使其位于外听道水平。正常成人

平卧时颅内压为0 7～2．Oklc’a，婴幼儿为O 5～1．OkPa。

    4．测压时，应关闭脑脊液引流通路。颅内压动力学可根据颅内

容积压力关系、压力图像以及脑灌注压加以分析评估，并用以指导

治疗及判断预后。

    5．根据病情需要，开放三通开关及调节夹，调节引流袋的高度，

使颅内压维持在适当水平。调节时动作宜轻缓，以防止颅内压急剧

波动。

  硬脑膜外法

  在手术室，于右侧前额发际内20n?，矢状窦旁3cm作颅骨钻孔．

}L约1×1．5cm。．将硬膜下传感器置于颅骨与硬脑膜之间，缝合头

皮，将传感器的另一端连接颅内压监护仪即可。

  【注意事项】

  l脑室导管插入脑室后，应用缝线固定于头皮，以免滑脱或导

管摆动而损伤额叶脑组织。

    2安置好导管后，应用无菌纱布固定、包扎，防止颅内感染。

    3．颅内压监护时间一般为3～7天．时间越短．无菌操作越好，

伤口越干净。颅内感染机会越少。如病情需要较长时间监护时，可

拔出此侧脑室导管，而在对侧重新置管进行监护。

  【问答】

  角内压增高的原因有哪些?

  颅内压增高的原因，总的说来不外颅腔内容物的增加与颅腔狭

小，

    (1)颅腔内容物的增加：①脑组织体积增加，主要是各种原因

  ?2理?

    d

如脑外伤、脑炎等引起的脑水肿；②各种颅内占位性病变如脑肿瘤、

脑脓肿-③脑脊液增加，如各种原因引起的脑积水；④颅腔内血液

增多，如各种原因引起的脑血管扩张与蛛网膜下腔出血。

    (z)颅腔狭小，主要见于狭颅畸形。

§2．3．4无菌技术

一、手术人员洗手法

    【适应痘】

    凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。

    【禁忌痘】

    手臂皮肤破损或有化脓性感染。

    【准备工作】

    1_洗手前必须更换手术室专用衣、裤，鞋，戴好消毒口罩、帽

子。口罩必须遮住口与鼻}L，帽子应完全遮住头发。修剪指甲，除

去甲缘下积垢。

    2．将双侧衣袖卷至上臂上l／3处，上衣的下摆塞在裤腰内。

    【操作方法】

    手臂消毒肯法很多，现介绍四种方法供手术人员选择应用。

    1．肥皂洗刷酒精浸泡法：

    ①将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍．再用自来水冲洗干净。②

取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双1蹙j指尖、手指、手掌、

手背、前臂、肘部至肘上10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹

及腕部的皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快．刷完一遍后用自来水

冲洗干净。在刷洗和冲洗过程中．应保持手指在上，手部高于肘部，

使污水顺肘部流下。以免流水污染手部。③另换一个毛刷，按上法

再洗刷两遍。刷洗三遍时间共计10分钟。①用无菌干毛巾自手指向

上臂方向依次拭干巳刷洗过的部位。⑤将手和臂部浸泡于70％～

75跖酒精中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。⑥在刷洗过程中，如不慎

    ?273?

污染r已li；lf洗的部位．则必须重新刷洗。蛔经消毒液浸泡处理后不

慎被7i染．必须重新刷洗5分钟．拭干。并重新在70％～75％酒精

中浸泡5分钟。缦泡手臂时．手在酒精中手指耍张开、悬空．并时

时移动。⑦浸泡5分钟岳．悬空举起双手前臂，使手上酒精梧肘流

入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内．待手臂上消

毒液f后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒病入皮肤者，应

社?替病人消毒皮肤后再在酒精内泡手1～3分钟．方叮穿无菌手术衣

和戴无菌}套。

  2氯水洗手法：

  (1)取消毒脸盐两个，各盛温热术2000rnl．每盆内加入10％氨

水10mlt配成o．05％的氰水。氰水温度最好在30～39c，温度过

高则氨分解快，过低别离子活动差。每盐内放入消毒小毛巾两块，可

供两人使用，但两人必须同洗第一盐后再洗第二盆．不得各洗一盆

后再交叉使用。

    (2)将双手及臂部先用普通肥皂刷洗一遍后，用自来水冲洗干

净。

    (3)在第一盆氨水中，用小毛巾接顺序交替揉擦双侧指尖、手

指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上locm处。注意擦洗甲缘、指蹼、

掌纹和腕部的皮肤皱榴处，避免遗诵．攘洗时间为3分钟。

    (4)在第二盆氨水中，接上法重复擦洗一遍，时间也为3分钟。

    (5)擦洗完毕后拧千毛巾，从手向上臂方向依次拭千已洗过的

部位。

    (6)将手及臂部浸泡于70％～75％的酒精(或其它消毒液)中

5分钟．浸泡范围到肘上6cm。

  3，连续手术洗手法：

  如有两个手术需连续进行，手套与手术衣的更换，以及洗、泡

手的方法如下：

    (I)手术后洗净手套上的血迹，先脱手术衣，后脱手套。脱手

术衣时，将手术衣自背部向前反折脱去。此时，手套的腕部就随之

翻转于手L。先用仍戴手套的右手脱去左手手套t注意右手手套不

  ?2力?

能接触左_F的皮肤；然唇以矗手拇指伸入右}手套掌部之下，并用

其他各指协助提起右手}套的翻转部．将右手手套脱下。

    (2)在70％～75％酒精(或其它消毒液)内浸泡5分钟后，悬

空举起双手前臂待f，然后再穿手术衣．藏手套。

    (3)进行第一个手术时，如双手已被污染或第一个手术为有菌

手术，则在做第二个手术之前，必须重新洗手、泡手。

    4．急诊手术洗手法：

    在情况{分紧急的情况下，米不及作常规手臂消毒准备，偶可

按下列步骤f 2～3分钟内完成，即可参加手术。

    (1)更换手术室的洗手衣、裤及鞋于．载好口罩帽子。

    (2)用肥皂洗手臂．只要求一般清洁，不用毛刷+也不用酒精

等消毒液浸泡。

    (3)戴干手套。将手套上端翻转部展开盖于腕部，然后穿无菌

手术衣，将衣袖留在手套腕部外面，由手术室洗手护士用无菌纱布

条将衣袖口扎紧，然看在第一双手套外面再戴一双无菌手套，并使

手套翻转部将手术衣袖口盖住。

    5．除上述方法外，在紧急情况下也可用2．5“～3％碘{酉涂擦手

及前臂一次．再用75％酒精擦净碘酊，接着戴手套和穿手术衣(如

上法)，但不用纱布条扎紧衣袖口。

  I问答】

  ll洗手的目的是什么?

  洗手的目的是为了消灭手术人员手及臂部皮肤表层及部分深层

的细菌。以免造成手术人员手上所携带的细菌直接污染手术野。

    2．肥皂骈与氨水洗手的原理是什么?

    肥皂刷手的原理是利用毛刷的机械刷洗及通过皂化作用．使皮

肤浅表细菌数目大为减少，再经浸泡化学消毒荆消灭寄居在手和臂

部皮脂腺，毛囊、汗腺的深部细菌，从而达到手臂消毒之目的。

    氨水洗手是利用氨水具有溶解皮脂，帮助消毒液深入皮肤探层

的作甩，加强消毒效能．并通过毛巾的机械擦洗使皮肤浅表细菌数

日大大减少，再经浸泡化学消毒剂。消灭寄居在皮肤源层的细菌，以

达手臂消毒之目的

    肥皂刷手法要刷洗三遍，共计10分钟；氨水洗手法洗二盆，每

盆3分钟，共计6分钟。

  4．洗手用氢水的浓度是多少?

  洗手用氨水的浓度为0．05％。

  5洗手后在化学消毒剂中手臂应该浸泡多长时间?

  5分钟。

二、穿无菌手术衣、戴无菌手套

    【适用范围】

    任何一种洗手方法，都不能完全消灭皮肤深处的细菌，这些细

菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速繁殖生长，故洗手之后

必须穿上无菌手术衣，戴上无菌手套，方可进行手术，

  【准备工作】

  1l在穿无菌手术衣与戴无菌手套前，手术人员必须洗手．并经

消毒液泡手和晾干。

    2．无菌手术衣包事先由巡回护士打开，无菌手套亦由巡回护士

备好。

  【撮作方法】

  ll穿无菌手术衣方法

  (1)从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内

找一较空旷的地方穿衣。先认准衣领．用双手提起衣领的两角，充

分抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己。

    (2)看准袖筒的人口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸人袖

筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手

即可伸出袖口。

    (3)双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带并

协助系好腰带和后面的衣带。

  2．戴无菌手套方法

    ??，6?

    (1)穿好手术衣后，取出手套包(或盒)内的无菌滑石粉小纸

包，将滑石粉撤在手心，然后均匀地抹在手指、手掌和手背上，再

取无菌手套一副。

    (2)取手套时只能捏住手套口的翻折部，不能用手接触手套外

面。

    (3)对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手

提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深地插入相应指简末

端。再将巳戴手套的左手指插入右1舅I手套口翻折部之下，将右侧手

套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内．最后将手套套口翻折部翻

转包盖于手术衣的袖口上。

    (4)用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。

    【问答】

    l_穿无菌手术衣时应注意什么?

    (1)穿无菌手术衣必须在手术间内比较空旷的地方进行。一旦

接触未消毒的物件，立即更换。

    (2)若发现手术衣有破洞，应立即更换。

    (3)穿好手术衣后．如手术不能立即开始，应将双手插入胸前

特制的衣袋中，并选择手术间内较空旷处站立等待。

  2．蓝无菌手套必须注意哪些事项?

  (1)手术入员应根据自己手的大小选择合适的手套。

  (2)一定要掌握戴无菌手套的原则．即未戴手套的手．只允许

接触手套内面，不可触及手套的外面l已戴手套的手则不可触及未

戴手套的手或另一手套的内面。

    (3)手套破损须及时更换，更换时应以手套完整的手脱去应更

换的手套，但勿触及该手的皮肤。

  三、穿、脱隔离衣

  【适用范围】

  ①进入严格隔离病区时，需穿隔离衣-②检查、护理需特殊隔

离患者，工作服可能受分泌物、排泄物、血灌、体棱沾染时，需穿

    ?277?

隔离衣；③进入易引起院内播散的感染性疾病患者病室和需要特别

隔离的病人(如大面积烧伤、器官移植和早产几等)的医护人员均

需穿隔离衣。

  【准备工作】

  穿衣前须戴好帽子口罩．取下手表、卷袖至前臂以上并行清洁

洗手。

  【操作方法l

  1．穿衣：

  (1)手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己将衣领向外折，对齐

肩缝，露出袖笼。

    (2)左手伸入油内并上抖，依法穿好另一袖，两手上举，将衣

袖尽量抖上。

    (3)两手持衣领顺边缘向后扣好领扣，然后系好袖口。

    (4)双手在腰带下约5cm处平行向后移动至背后．捏住身后衣

服正面的边缘，两1昊I对齐，然后向一侧按压折叠，系好腰带。

    2脱衣：

    (1)解开腰带的活结再解袖口，在肘部将部分袖子塞人工作服

袖下．尽量暴露双手前臂。

    (2)双手于消毒液中浸泡清洗，并用毛刷按前臂、腕部、手掌、

手背、指缝、指甲，指尖顺序刷洗两分钟，再用清水冲洗干净。

    (3)洗手后拭干，解开衣领，一手伸入另一手的衣袖口，拉下

衣袖包住手，用遮盖着的手从另一袖的外面拉下包住手。

    (4)两手于袖内松开腰带，然后双手先后退出，手持衣领，整

理后．接规定挂好。

    (5)如脱衣备洗，应使清洁面在外将衣卷好，投人污衣袋中。

    【问答】

    1．请指出已使用过的隔离衣的污染区与清洁区。

    已使用过的隔离衣的正面是污染区，衣里及衣领是清洁区。穿

脱时应避免污染区与清洁区互相碰触，以保持清洁区不受污染。

    2．已穿过的隔离衣如需继续穿用，应如何挂放。

  ?278?

    隔离衣如挂在污染区，应将污染面折叠在外．若挂在清洁区，则

清洁面在外。

  3．使用隔离衣有哪些注意事项?

  ①隔离衣只能在隔离区域内使用．不同病种的传染病人不能共

用隔离衣；②隔离衣应每日更换，如有溅湿或清洁面受污染时．应

立即更换；⑧依照不同隔离分区正确挂放。

§2．3．5切开技术

  一、气管切开术

    ，

、，【适应症】

”1．各种原因引起喉梗阻，造成呼吸困难。

    2．各种原因引起下呼吸道分泌物阻塞。

    3．各种原因引起呼吸衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。

    4．某些头颈部手术，困口腔插管影响手术操作。

    【准备工作】

    1．严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼

吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。

    2．器械准备：气管切开包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、

2％普鲁卡因、1％地卡因)、抽吸器、橡皮导尿管、头灯、氧气等。

    【操作方法】

    l体位：①患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仲，颈部伸直并

保持正中位，使气管向前突出。②不能仰卧位者．取半坐位或坐位，

但肩下仍需垫高，头向后仲伸。若头后伸伸使呼吸困难加重，可将

头稍前屈，作切口后再后仰。

    2用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒，消毒范围直径约20cm。打

开气管切开包。戴无菌手套，检查切开包内器械”选择适当大小的

气管套管，井将内管取出，套人通管茁，检查套管系带是否结实。铺

无菌巾。

    ?279?

    3．2“普鲁卡因加肾上腺素少许．自甲状软骨下缘至胸骨上切

迹作颈前正中皮下浸润麻醉．气管两侧也可注射少量麻醉剂。若病

人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。

    4．切口：术者用左手拇指、中指固定喉部，食指按喉结以定中

线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤，

皮下及颈浅筋膜。

    5．分离气管前软组织：用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨肌

及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧．暴露气管。甲状腺峡部

通常位于第2、3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，

则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩．将

甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管。将气管前筋膜稍加分离．气管

环即清晰可见(注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指

触及气管位置，以免损伤邻近重要组织)。

    6．确认气管：①视诊；分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。

②触诊：手指可触及有弹性的气管环；@穿刺：用空针穿刺可抽到

气体。

    7切开气管；切开气管前，气管内注入1％地卡因O．5ml，以

防切开气管后出现剧烈咳嗽。用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开

前壁。注意刀刃不宜插人太深，以免损伤气管后壁及食道壁。

    8．插入套管：气管切开后．立即用气管撑开器或中弯血管钳撑

开，插人气管套管．迅速取出通管芯，套入内管。暂用手指固定套

管，若分泌物较多立即用接有抽吸器的导尿管自套管内抽吸。

    9．切口处理：①分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其

是小孩。若内翻应用蚊齿钳向外挑起；②仔细检查伤口有无活动性

出血，并予以妥善处理；③固定气管套管，系带打死结；④皮肤切

口上端缝合1～2针；⑤正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下t

以保护切口。

    10术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿，气胸，纵膈气肿

等，若发生井发症应作相应处理。

  【问答】

  ?船D?

    ll气管切开术有哪些并发症?

    常见的并发症有皮下气肿、气胸、纵隔气肿、出血、急性肺水

肿、呼吸停止、套管脱出、气管食管瘘厦拨管困难等。

  2．拔管困难常见原因是什么?

  拨管困难多发生于小孩，常见原因t

  (1)气管前壁塌陷：多见于小孩，因小孩气管软骨较软．加之

切口太小，套管较大．强行插入套管容易引起气管前壁塌陷。

    (2)切口周围有肉芽组织形成。

    (3)喉、气管狭窄：常因损伤环状软骨或第一气管环引起。

    (4)气管内分泌物较多。

    (5)病因未除，如气管异物未取出。

    (6)功能性呼吸困难，常见于长期带管的小孩。

    (7)气管套管过大。

    3．气管切开术后出血如何处理?

    术后短期内出血应考虑术中止血不彻底，应在作好重新气管切

开准备的前提下打开伤口，寻找出血点，予以妥善止血。若术后2周

以后出血，多为无名动脉损伤所致。其原因是；①伤口感染}②切

口过低过长，@选用套管不当，套管过粗过长抵于气管前壁引起气

管壁及血管壁糜烂出血；④血管位置变异。遇此情况应及时更换气

管套管，同时抗感染，酌情早日拔管t以免引起致死性大出血。

二、静脉切开术

  【适应症】

  ll急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。

  2．需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。

  3．作某些特殊检查，如心导管、中心静脉压测定以及静脉高营

养治疗等。

  【禁忌症】

  1．下腔静脉及下肢静脉栓塞。

  2．下肢有感染灶。

    ?28l-

    【准备工作】

    器械准备；静脉切开包、剪刀、刀片、手套、治疗盘(碘酒、酒

精、棉答、局麻药、胶布)。

    【操作方法】

    1_病人仰卧．选好切开部位。临床上，多采用内踝上方的大隐

静脉。

    2用碘酒、酒精消毒局部皮肤；打开静脉切开包．蛾无菌手套；

检查包内器械；铺无菌巾。

    3眦2％普鲁卡因2mI作局部浸润麻醉，在所选择的静脉切开

处作横形皮肤切口约1．5～2cm。用小弯钳沿血管方向分离皮下组

织，将静脉分离显露1～2cm。用小弯钳在静脉下面引两根丝线，并

将静脉远端丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎。牵引提起远端结

扎线．用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器

(内有注射盐水)、排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽

见血詹．再缓慢注入盐水I后结扎静昧近端丝线，并固定在插入的

塑料管或针头上}观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿

破等现象，如有漏液，应加线结扎。切口用丝线缝合并将缝合线固

定在插入的塑料管上．防止拉脱。覆盖无菌纱布，胶布固定．必要

时甩绷带及夹板固定肢体。

  ‘注意●项】

  1．切口不宜过深，以免切断血管。

  2．剪开静脉时斜面应向近心端．小于45。角度，剪开1／2管壁。

  3插入的塑料管口应剪成斜面．但不能过于锐和，以免刺破静

脉。

    4．静脉切开一般保留3～5天，硅腔管可保留10天，时间太长

易发生静脉炎或形成血栓。

  三、动脉切开与动脉输血术

  【适应症】

  l严重的急性失血性休克。

  ?282?

    2．心脏骤停患者，动脉切开输血，配合复苏术，姒恢复正常血

液循环和呼吸功能。

    3．血液透析治疗。

    4．动脉造影术。

    5．休克经各种药物治疗无效，或伴有中心静脉压升高．左心衰

竭而需要输血者。

    6．经动脉注入凝血药物或栓塞荆以达到区域性止血或治疗癌

症。

    【蔡忌症】

    l，出血素质。

    2．切开部位有感染。

    3．碘过敏蔡忌作造影者。

    4．严重颅脑外伤时，禁息动脉输血。

    【准备工作】

    备静脉切开包。无菌手套，无菌橡皮条，动脉加压输血装置或

20～：50ral注射器。消毒盘，无菌医用塑料管或硅胶管，胶布．2％普

鲁卡因等。

    【操作方法】

    视需要可选用桡动咏、殷动脉或颈动脉等。临床最常选用左侧

桡动脉。

    1．患者仰卧，术侧上肢外展90。，掌面向上．桡动脉处常规碘

酒、酒精消毒。

    2．术者戴无菌手套，铺巾，局麻。

    3．在桡骨茎突以上2cm处，沿桡动脉方向作一长约2～3cm的

直切口，亦可采用与桡动脉垂直的横切口。

    4．用蚊式钳滑动脉鞘膜钝性分离出挠动脉约l～2…切匆损

伤伴行之静脉。若单纯行动脉输血，则用穿刺针直接向桡动咏穿刺．

成功后，接上动脉输血装置(若无此设备、可将血液装于多个50m】

注射器内)，行加压输血或输注药掖，一股输入速度为80～100ml／

分t通常1次输入量为300～800ml。若施行插管术肯．应在桡动脉

    ?283?

下穿两根“4”号线和胶布条一根。切开桡动脉后，立即将导管迅速

插入，并甩胶布条止血。

    5输血或检查操作完毕后，拔出桡动脉内针头或导管。切开桡

动脉者，应间断缝合动脉切口。

    6．术毕观察桡动脉搏动情况及远端组织血运情况。

    7．缝合伤口，盖无菌纱布，腔布固定。

    【问答】

    l动脉输血在临床上有何意义?

    将血液加压、经动脉注入，使之逆流而上，达主动脉弓，迅速

进入冠状动咏和颈总动脉，使心肌与脑部忧先改善血供应，有利于

休克的恢复。逆流而上的动脉输血能兴奋血管壁的感受器，反射性

调节中枢神经和血管收缩中枢的机能，增加冠状动脉内血流量，改

善心肌排血机能，促使血液循环动力的恢复。这一技术特别适用于

严重休克或急救复苏。但使用动脉输血的时机不宜过迟，当收缩压

低于8kPa(60mmHg)时。即应考虑动脉输血。

  2．动脉输血输人量一般应为多少?

  动脉输血或液体，主要是通过神经反射作甩使血压增高。一般

在2～3分钟内可以注入100～200n“血液，总量通常约400rtll。如

超过1000ml而血压仍无改善者，应改用其他方法。

四、脓肿切开引流术

  【适应症】

  1．浅表脓肿已有明显波动。

  2．深部脓肿经穿刺证实有脓液。

  3．口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿．应于脓液

尚未聚集成明显脓肿前施行手术。

  【綦忌症】

  结核性冷脓肿无混合性感染。

  【准备工作】

  1．洗净局部皮肤，需要时应剃毛。

  -284?

    2器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、

棉签、局麻药等)。

    【操作方法】

    1．局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾。

    2．浅部脓肿：

    (I】用l％普鲁卡因沿切口作局部麻醉。

    (2)用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切

口最好达脓腔边缘。

    (3)切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织．可轻轻地

将其分开．使成单一的空腔．以利排脓。如脓腔不大，可在脓肿两

侧处切开作对口引流。

    (4)松松填入温盐水纱布或碘仿纱布．或凡士林纱布，并用干

纱布或棉垫包扎。

    3．深部脓肿：

    (1)选用适当的有效麻醉。

    (2)切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处．

作为切开的标志。

    (3)先切开皮肤，皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝

性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并咀手指伸入脓腔内检

查。

    (4)手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡

皮引流管。

    (5)若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧

紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部

填塞之敷料后，轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。

    (6)术后作好手术记录，特别应注明引流物的数量。

    【问答】

    1．脓肿切开引流的目的是什么?

    (1)脓肿切开后．可防止炎症扩散或细菌入血，减轻周身症状，

促进炎症的消退。

    ?∞5?

    (2)特殊部位的炎症(口底蜂窝织炎、手部感染)，早期切开是

为了减低病灶内的张力．防止感染向探部扩散。

    2．脓肿切开引流术的基本廉刚是什么?

    (1)首先应确诊为化脓性感染，且已形成脓腔(可疑时，应先

用穿刺抽液法来决定)。结核性冷脓肿无混合性感染时，一般不作切

开引流。

    (2)保证脓腔引流通畅．因此切口须作在脓腔的最低部位，且

切口必须够大。也可作l～2个对日引流。

    (3)切开时不能损坏重要血管、神经。颜面部的切开引流应注

意尽可能不损坏面容。

    (4)切口部位的选择、应注意愈合的疤痕不影响该处的功能，尤

其是手指的触觉，手的握力，足的负重及关节的运动功能。

    (5)引流物的选择必须恰当．一般浅表的脓肿可用凡士林纱布

或橡皮膜条引流，而深部脓肿或脓腔较大、脓液甚多者，可用橡皮

管引流。