医师基本技能训练 问答与自测试题
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医师基本技能训练
问答与自测试题
临床技能操作是“三基”培训的■要一环，本篇共升绍了45
璃临床医师常用的拄木操作．其中太揶舟墨全体医师薯应掌握
的．有少部分专科压师必稠掌握。每璃拄健操作除升绍了适应盎、
禁器症、准备工作，操作方法等内容外．还附有一定撒量的问答
置．作为谖项且理论知诅的朴充，也可作为考接时捏问之用。
为节妁篇幅，避免重复．各项操作中的一些共同事项，一般
均予省略，包括：
一、检查赫庄向患者殛寮晨说明检壹鲁的、可能后桑置配台
事项，吼求取得合作。
二、操作者术前应缍剪指甲，清洗双手．操作中遵守无蕾技
术规则。
三，凡需用局麻或遣髟荆的患者．均应了解有无过麓史．并
作皮试。
四、某些拴童煎治疗操作前，应{旨息者适量镇静剂。
五、各项操作竞毕后，均应作好记景。各种组织标本应蕞瓶
固定．贴好标签，袋时进检。各种用袖应清洗、整理。
关于考接评分．巍们t议采用：
分解记分法(百分翻)：
最应瘟．纂器盎
堆鲁工作
■怍方法(必蔓时可再予分解
问答
j76?
10分
10分
种分
20瞽
§2．1病历书写规范
§2．1．1病历书写基本要求
【病历书写的重要性】
1．是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，
也是临床医师必须掌握的基本功。
2是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量
医疗水平的重要资料。
3．是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。
4．是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。
5是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。
【病历书写基本要求】
ll病历书写必须具备三性；
(1)真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想
当然的看法。
(2)系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义
的阴性病史及体征，
(3)完整性：各项资料均需接序收集。
z．必须按时接质完成各项病所书写：住院病历和完全病历应
在入院后24小时内完成；危重及抢救病人应即时记录首次病志，并
随时记录抢救治疗情况。
3．符合统一规格。
4文笔精炼，术语准确，字迹整洁；简化字及外文缩写字母一
?f7，?
律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。
5．病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修
改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂擦。
§2．1．2各项记录书写要求
【完全住院病历内容及格式】
1．一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民
族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期等。
2病史：
(1)主诉：指病人就诊的最主要症状(或体征)及其持续的时
间。
(2)现病史：围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展
经过和诊治情况，主要包括：①起病日期及形式，可能病因或诱因；
②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程
度、缓解方式或加重因素以及伴随症状等；@病情的发展及演变，④
诊疗经过与效果{⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史；@饮
食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等：
(3)既往史：包括①既往一般健康状态}②传染病史及其接触
史；③预防接种史；④外伤手术史I⑤局灶病史，⑥药物过敏史及
长期用药史I⑦冶游、性病史；⑧系统查询。 ?
(4)个人史：包括①出生地点、迁居地点及居住的时闻I②生
活、饮食习惯，有无烟酒嗜好及其用量和持续的时间，③职业、劳
动条件及有无毒物接触史}④有无重大精神刨伤史。
(5)月经史t初潮年龄，月经周期，经量多少，有无痛经或白
带。闭经年龄及末敬月经日期。
(6)婚姻生育史t结婚年龄、初孕年龄、妊娠及生产次数，有
无流产、早产、手术产、死产、产褥热。计划生育措施。
(7)家族史：家庭成员的健康状况。如已死亡，说明死因和时
间。家族有无类似疾病及遗传病史。
’I抛‘
病史由何人叙述，是否可靠。
3体格检查：
(I)体温、脉搏、呼吸、血压。
(2)一般情况；发育、营养、神志、表情、面容、步态、皮肤、
淋巴结。
(3)头、颈部：包括头颅、五官、气管、甲状腺及颈部血管情
况。
(4)胸部：包括胸廓、乳腺及心肺的望、触、叩、昕检查。心
界叩诊以下列方式记录
心脏左
锁骨中线距胸骨中线——cm，心界扩大否。
(5)腹部：进行望，触、叩、听检查。
(6)肛门、外生殖器，
(7)脊柱四肢及神经系统检查。
(8)专科情况。
4实验室检查：包括血、尿、粪常规及有关的血液生化和器械
检查，以及特殊检查。
5．摘要。
6．初步诊断及医师签名
【人院记晕内容殛格式】
l_一般资料及主诉；八院年、月、日及具体时间f抬进或步行
人院。
2．现病史，与完全病历同。 。
3．既往史要求简单扼要。
4．个人史、月经史，婚姻生育史。
?179?
5．家族史。
6．病史采集对象及可靠性。
7．体格检查：除体温、脉搏、呼吸及血压另行排列外，余均按
体格检查结果摘要写成一段。
8专科检查另写一段。
9．实验室及特殊检查结果。
1 0．诊断及签名。
【再人院记录内容和格式】
1．再次住入本院者．需写再入院记录，并注明住院次数。
2．同病复发再次入院者，其现病史需将过去住院诊疗经过摘要
写出，并详细记录上次出院后到本次入院前的病情变化。既往史，个
人史及家族史可从略，如有新情况，特别与此次发病有关者，应予
补充。
3如因新发病再次入院，须按第一次住院病历要求书写t并将
过去的住院诊断列入过去病史。
【病程记录或病志l
l_首次病志应由住院医师或值班医师记录，其内容主要包括病
情摘要、体查及实验室重要结果．人院诊断和处理，以及初步诊疗
计划。
2．病志记录频率：一般每2～3天记录1次}危重病人及病情
突变者．应每天或随时记录。
3病人自觉症状、体征变化及心理状态均应予记录。
4．各种实验室检查结果记录及其临床意义分析。
5．各种诊治操作经过，使用的主要药物名称、剂量及使用方法。
治疗效果及副反应．重要医嘱的更改及理由。
6．如实记录上级医师查房意见，并应写出上级医师的全名，以
便查询。
7新诊断的确定或原诊断的修改．均需说明依据及理由。
8+大会诊意见。各科会诊及有关领导、家属等入的意见。
9住院时间较长的病人，每1～2个月应写阶段病历小结，亦
?Z80?
可将资料整理为图表。
【转科记录】
经会诊同意转他科的病人，应由经管医师写转科记录，内容包
括转科理由，病人人院后至转科前的病情及诊疗经过。
【接受转科记录】
由接受科室经管医师书写，摘要记录转科前的病情t转科原因，
体查结果，诊断及治疗计划。接受转科记录要另立专页书写。
【交班记录】
1．病人入院后至交班前的病情}已确诊的疾病及诊断依据}尚
未确定的诊断及其原因。
2．治疗情况及效果。
3尚须进行的检查项目及治疗，包括上级医师及本人计划进行
或尚未完成的项目均应逐条列出。
4由实习医师、进修医师或住院医师在交班前写出，但不另立
专页。
【接班记录】
接班记录应在病程记录上紧接交班记录。在写接班记录前应温
习病历、交班记录、诊疗情况等，并记录接班时病人的体查以及接
班后应进行的诊疗项目，与交班记录大致相同，但需简明扼要。
【出院记录】
另立专页记录，内容包括：
l入院、出院日期及住院天数。
2．入院诊断。
3．病历摘要。
4．入院后病情变化．诊疗经过及出院时病情，包括症状、体征、
后遗症等。
5．出院诊断。
6．出院医嘱：包括注意事项、劳动鉴定和带出院的药物及其用
法。
7．上述内容简要写在门诊病历上，以备门诊医师参考。
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【死亡记录1
另立专页，内容除一般同出院记录外，尚应包括抢救经过，死
亡时间，死亡的主要原因及最后诊断。死亡病人的门诊病历应一并
存入住院病历中。
§2．1．3专科病历书写特点
【内科病历特点】
1．内科病人中慢性病、并发症、伴发症都较多，致使病历书写
难度大．因此必须紧扣主要症状和体征，根据疾病代偿与失代偿，发
作期与缓解期及有无并发症等进行阶段性叙述，使层次清楚。
2．避免繁琐，正确取舍临床资料，不必过多罗列无意义的阴性
病史。
3．正确书写诊断。如心脏病需有病因、解剖、功能诊断及并发
症等。病因待查和拟诊不宜过多．住院病例的拟诊一般不应超过两
个。
【外科病历特点】
1．除按一般病历书写要求外，需写“外科情况”，即外科疾患
所在部位及其附近组织器官的检查结果。在病历书写中，应将外科
情况另列一段进行描述，以突出重点。
2．外伤体查时应注意有无复合伤，如颅脑损伤合并胸部伤、腹
部伤合并骨折，脾破裂伴肾挫伤等。
3．应注意患者或伤员有无失水、高热、休克、急性出血、呼吸
困难等需紧急处理的情况。
4．术前讨论、手术记录均需按规范书写，上级医师应及时修改
补充。
【妇产科病历特点】
1．婚育史及月经史需重点询问及描记。
2．系统询问妇科疾病的四大症状；
(1)阴道出血或月经失调：重点询问阴道出血与月经的关系，有
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无排出物及月经失调的可能诱因。有无并发症状。
(2)白带异常：应注意白带的量、气味及性状，有无血性，并
记录发病时间。
(3)腹部肿块；注意肿块发生的时间、部位、大小、硬度、活
动度、压痛及其他伴随症状。
(4)急性下腹痛：注意部位、性质、程度、发作与持续时间，与
月经关系等。
3询问病史时，要注意青年女性睹羞的特点．耐心}f导，掌握
病人求治的主要目的。
【儿科病历特点】
1医师问病史必须耐心引导
精史。
2不同年龄期的病史特点：
(1)新生儿期；易患败血症、
低钙抽搐等。
帮助回忆，才能获得较为可靠的
脐炎、溶血症、窒息、颅内出血
(2)婴儿期：易患呼吸道感染、急性传染病(如麻疹、水痘)、
营养缺乏性疾病等。
(3)幼儿期：易患急性呼吸遭疾病、晒蛔虫病、急性胃肠炎、菌
痢等。
(4)学龄前及学龄期：易患急性扁桃体炎、风湿热、急性胃肠
炎、流脑、结核病等。
3．儿科特殊病史：每份病历必须记载生产史、喂养史、生长发
育史、预防接种史以及生活史．3岁以下则应重点写。
【传染科病历特点】
1．传染病潜伏期的询问，对诊断和防止传染病的流行，以及检
疫时间的确定有重要意义。
2．仔细询问流行病学史是诊断传染病的重要条件之一。
3皮疹是传染病诊断的重要体征之一。
4注意询问各种病因的特效治疗，包括药名、甩量、疗程及反
应等，均宜扼要记录。
?183?
§2．1．4各种申请单的书写
【会诊单】
1首先书写病人姓名、性别、年龄、病室、床位、住院号。
2扼要概述病人有关病史、阳性体征及实验室检查和特殊检查
结果。
3明确说明临床诊断及会诊日的并签名。
4．急诊会诊可于申请单上写明时间，应邀医师应随请随到，及
时作答；一般会诊需在48小时内完成。
【特殊检查申请单】
1写明病人姓名、性别、年龄、病室、床号及住院号。复查者
应将原检查老号写出，如x光照片号或cT检查号等。
2根据检查要求提供有关病史及阳性体征及必要的实验室资
料。
3写明检查目的，申请检查的脏器、部位置范围。
4临床诊断。
5申请人应签全名。
§2．1，5住院病历排列顺序及各种化验单的粘贴
【住院病历排列顺序】
①三测单；@长期医嘱单；③l临时医嘱单(1～3项均按日期倒
排)，④住院病历；@完全病历；@诊疗计划单；⑦病程记录，术前
讨论记录、麻醉记录，手术记录、术后记录．依日期先后顺序排；⑧
转科、出院或死亡记录；@会诊单；⑩各种特殊检查及报告单(如
心电图、x光照片报告)}@检验报告；@护理记录；@住院病历首
页；@住院证和门诊病历}⑩其他，包括既往住院病历等。
【出院病历排列秩序l
①住院病历首页；②出院记录或死亡记录；③同住院病历4～12
?284?
条；④长期医嘱单；⑤临时医嘱单；⑥三测单(4～6项均按日期顺
排)；⑦死亡病人门诊病历。
【各种化验单的粘贴】
】凡是各种化验结果，依日期先后自上而下整齐粘贴。各化验
单均应在化验单上端用蓝笔标明检查日期及项目t异常者应用红笔
标记。以便查找。
2特殊检查回报单亦按日期顺序，自上而下粘贴。
附：病例分型：
将病人分为若干类型，便于临床医疗质量控制。其用途①作为
制订诊疗计划和护理计划的依据；②为判断病例医疗质量的“内生
变量”；③为衡量病例组合的依据。
A型：即一般住院病人：凡病种单纯，病情较稳定的病人．均
为一般住院病例。
B型：即一般急诊病人：凡需紧急处理，但病种单纯的病例。
c型；即疑难住院病人：凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症，
病情较重的急、慢性病，诊断治疗均有很大难度，预后又较差的病
人。
D型：即危重病人：凡病情危重，随时有生命危险．有循环、呼
吸、肝、肾、中枢等功能衰竭病变之一者。
以上分型，一般以人院时的诊断和病情为根据t如确在入院时
即已潜在疑难或危重的病理改变丽当时未能正确判断，经主任医师
或副主任医师同意可改变入院时不适宜的分型。不能因病情在住院
后有了新的发展或因诊治不当致使病情恶化而改变人院时的病例分
型。病例分型记录于首次病志或病历首页中。
§2．1．6门诊殛急诊病历书写
【门诊初诊病历l
1．封面应填写姓名、性别、年龄、籍贯、职业等项。
2．初诊病历：应写明科别和就诊时间(年、月、日)。
-j85
3主诉及简要的现病史为一段。
4有关过去史、个人史、家族史等可另立一段，但不另写标题。
5体在；末要记录阳性体征及有意义的阴性体征。体查内容应
较全面。
6实验室检查结果。
7．诊断，或初步印象，或拟诊。
8处理意见及医师签全名。
【门诊复诊病历】
1．科别及就诊时间。
2．病史：包括上次诊治后的病情变化。
3．体格检查：原来阳性体征变化和新的阳性体征的发现。
4．实验室检查及其他特殊裣查结果。
5．处理意见。
6．诊断有改变者，应再写诊断。
7医师签全名。
【意症病历要求】
1．病历封面填写同门诊病历。
2．由接诊护士或挂号处加盖“急诊专用章”和分科首诊挂号。
3时间记录要具体到年、月、日、时、分。
4．记录生命体征，病史体查等均同门诊病历，力求突出重点，
简明扼要。如病情变化随时补充。
5．处理、诊断及签名均同门诊病历。
§2．1．7医嘱要求跫医嘱示范
医嘱是医师对病人的护理、治疗、饮食和进一步检查写出的书
面嘱咐。
医嘱有门诊和住院医嘱。住院医嘱包括长期医嘱(永久处方)和
临时医嘱(临时处方)。长期医嘱指医嘱开出后．常规执行直到医师
写出停止使用医嘱为止，临时医嘱用于临时给药或特殊裣查、治疗
?186?
时的吩咐，如输液、抽血检查、各种穿刺治疗或给药等临时性措施
的吩咐。
【门诊蓬嘱】
ll一般项目：姓名、性别、年龄、处方日期(年龄应写出具体
岁龄或月龄，不能以“成年”代替)。
2．药物处方：药物名称、剂型、剂量、给药总量、用法(单次
☆惺、每日给药次数和方法)。急性病或危重病人，一般只给3～4天
的药量。毒性药品或病情变化快的病人．可以只开l天药量，嘱咐
病人随渗。慢性病如慢性肝炎、结核病等可给1个月以上的剂量。
3．检查项目。
4劳动力鉴定。
5．医师签名。
6．门诊医嘱示范；
R．(1)留晨痰进结核菌培养及药敏试验
(2)留晨痰涂片找抗酸杆菌
(3)P P．D．试验1：10，000
(4)抽血送血沉测定及结核抗体测定
(5)抽血送肝功能测定
(6)右上肺x线断层照片
(7)Tab．Rimifon 0．1×100
slg． 0．3 qd
I“JJ streptomycln 1．O×10支
sir． O．5 lm b试
Tab RifamDin 0．15×100
s‘g． O 45 qd
(8)建议：休息壹个月 医师签名
【住院医嘱】 ‘
1．一般项目。
2．护理吩咐。
3病危吩咐。
?187’?
饮食吩咐。
长期处方。
临时处方。
检查项目的吩咐。
医师签名。
住院医嘱示范：(一般项目按常规填写，注明床号)
肺结核病护理常规
呼吸道隔离
I级护理
普通饮食
Tab，Rmllfon O 3 ud
Tab Rlfammn 0 45口d
InJ．Str印tomycln 0．5 1m bJd
留晨痰涂片找抗酸杆菌
留晨痰送结核菌培养及药敏试验
P．P．D．试验 l，10，000
抽血送血沉测定及结核抗体测定
抽血送肝功能测定
右上肺x线断层照片
匿师签名
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