颈内动脉起始段狭窄的支架治疗体会

颈动脉是将血液由心脏输送至头面颈部的大血管、是脑部主要供血血管之一。患有重度颈动脉狭窄患者即便采用有效的药物水平大量治疗控制，其2年内脑缺血的发生率也高达26％以上，而60％以上的脑梗塞是由于颈动脉狭窄造成的，严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡。颈动脉重度狭窄患者发生脑梗死的概率极高而且预后差，并发症多。所以颈动脉狭窄已经成为当今社会危害老年人健康的“头号杀手”之一。 因此，正确认识和对待颈动脉狭窄十分必要。 

颈内动脉起始段狭窄的支架治疗体会

 

现选择一例笔者遇到的临床病例，谈谈对颈内动脉狭窄的治疗的体会。

 

患者，男性,66岁,农民。因“一小时前突发意识丧失一次”入院治疗。

 

患者一小时前打牌时突然出现神志不清，瘫倒在地，无双眼上翻，无口吐白沫，无牙关紧闭，无四肢抽搐，无二便失禁，无全身大汗，持续约15分钟后转醒，感头昏，有胸闷感，无头痛头晕，无恶心呕吐，无口齿不清，无一侧肢体乏力，遂来我院就诊，为进一步诊治，拟“神志不清待查”收住入院。病程中患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无心悸，无胸痛气急，无腹痛腹泻，发病来患者未进食，大便未解，小便正常。

 

既往有类似发作史一次，有“高血压病”病史，口服“厄贝沙坦氢氯噻嗪、氨氯地平”；有“糖尿病”病史，口服“二甲双胍缓释片、瑞格列奈”；有“心肌炎、心肌缺血”病史。

 

入院查体：神志清楚，口齿清，回答切题，计算力、记忆力下降，时间、地点定向力正常，双侧额纹存在、对称，无眼睑下垂，无颈部血管杂音，双眼视力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无震颤，双侧听力正常，吞咽可，咽反射正常，悬雍垂居中，口角无歪斜，伸舌居中。左侧肢体上肢肌力5级、下肢肌力5级，右侧肢体上肢肌力5级、下肢肌力5级，四肢肌张力正常。指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，快速轮替试验稳准，Romberg征（-）。痛、温、触觉无异常，位置觉，振动觉，运动觉无异常。肱二头肌（++），肱三头肌（++），桡反射（++），膝反射（++），踝反射（++），踝阵挛（-），Hoffmann征（-）。腹壁反射（+）、跖反射（+）、肛门反射（+）、提睾反射（+）。左侧巴氏征（-），右侧巴氏征（-）。颈无明显抵抗，Brudzinski征（-），Kernig征（-）。

 

辅助检查：头颅+胸部CT平扫：1、老年脑改变；2、两肺小结节；3、主动脉及冠脉钙化；4、左肾低密度灶影。全脑血管造影术：1.右侧颈内动脉起始部重度狭窄（约90%）；2.左侧颈内动脉起始部斑块形成；3.左侧椎动脉起始部轻度狭窄。

 

入院后予以抗血小板聚集、稳定斑块、改善血液循环、营养神经、控制血压血糖等治疗。后在局麻下行全脑血管造影术：1.右侧颈内动脉起始部重度狭窄（约90%）；2.左侧颈内动脉起始部斑块形成；3.左侧椎动脉起始部轻度狭窄。椎动脉狭窄，有支架植入指征，2天后在局麻下行“右侧颈内动脉起始部球囊扩张支架成形”术，术后造影示右侧颈内动脉起始部狭窄扩张满意，造影剂通过顺畅。住院期间患者出现畏寒发热，尿频伴小便刺痛感，予以退热、抗感染治疗后好转。治疗后患者病情好转平稳，予以出院。

 

临床诊断：脑源性晕厥，腔隙性脑梗死，高血压，2型糖尿病，冠心病，低钾血症，高尿酸血症，右侧颈内动脉起始部重度狭窄，右侧颈内动脉支架植入术后，颈椎病，左侧输尿管结石，泌尿道感染，肾功能不全，脓毒血症。

 

讨论：颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要原因，约1／4的缺血性卒中与颈动脉狭窄有关[1]。因此，加强并规范颈动脉狭窄疾病的治疗已成为预防卒中发病重要且有效的途径。颈动脉疾病的治疗包括药物治疗和血运重建治疗。 颈动脉狭窄常合并有多种动脉粥样硬化的危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症等，选择合适的药物治疗控制这些危险因素，可阻止或延缓颈动脉疾病的进展。另外抗血小板药物是阻止或延缓颈动脉疾病的进展另一重点。首先阿司匹林或者阿司匹林联合氯吡格雷治疗。颈动脉支架术主要是进行血运重建的治疗，对于有症状颈动脉狭窄患者，如无创影像学检查证实同 侧颈动脉狭窄>70％或有创性血管造影提示狭窄>50％均需要考虑进行支架植入手术治疗。术中需要注意心律失常、血压下降、血管痉挛、血栓栓塞的并发症的发生。术后并发症：高灌注综合征：由于脑血管高度狭窄被解除后，颅内血管血流量显著增加， 长期处于低灌注状态的血管床，由于灌注压急剧增加而引起血脑屏障的破坏，从而导致血管源性脑细胞水肿、颅内出血 ，一般出现在解除血管狭窄后几小时到几天。如患者术后影像学表现为急性脑水肿，患者头痛加重，需要立刻进行甘露醇脱水治疗。治疗后复查头颅MRI，评估治疗效果，直到脑水肿消失。因此颈动脉支架术作为治疗颈动脉狭窄的一种微创手术方法, 被越来越多的病人所接受。虽然颈动脉支架术起步较晚,但是作为一个新技术,随着科学技术的发展, 颈动脉支架术技术会越来越精进。 另外平时的预防保健工作也是非常重要的：1饮食方面 饮食均衡，多吃水果蔬菜等高纤维食物，不吸烟、不喝酒，注意清淡低盐低脂饮食。2适量锻炼 根据各人的不同情况[2]，选择锻炼环境，如心情不畅者宜选择到鸟语花香的公园等处活动，心火较重、心情烦躁者，宜到江河湖海边或有树木的地方活动。要坚持不懈地锻炼。

 

 

参考文献

[1]Wafiow C，Sudlow C，Dennis M，et a1．Stroke[J]．Lancet，2003， 362：2121—2122．

 

[2]马仁霞，罗泓．老年疾病的家庭护理[J]．护理学杂志，2008， 23(4)：．198～199．