结核性脑膜炎的诊断要点

中枢神经系统结核病最常见的类型是结核性脑膜炎，除此之外，还有颅内结核瘤和椎管内结核性蛛网膜炎两种临床类型。结核性脑膜炎多见于结核发病率较高的地区，这些地区的儿童及青年人结核分枝杆菌感染后，常未得到有效控制，导致播散性结核的发病率较高。

 

早期识别、诊断结核性脑膜炎，具有重要的临床意义，因为结核性脑膜炎的临床结局很大程度上取决于启动抗结核治疗时所处的疾病分期。临床上，对于出现急性脑膜炎症状和体征，以及脑脊液(cerebrospinalfluid,CSF)异常的患者，如果有证据显示别处有结核病，或者并没有其他中枢神经系统感染的诊断依据时，可立即开始经验性抗结核治疗。CSF抗酸杆菌涂片和分枝杆菌培养是最佳的诊断手段，核酸扩增检测（nucleicacidamplification,NAA）对诊断可能也有帮助.

 

一、结核性脑膜炎的临床分期

 

患者入院之后，根据结核性脑膜炎患者的临床表现，可大致分为三期：前驱期、脑膜炎期和麻痹期。前驱期，一般持续2到3周，以全身不适、疲乏、头痛、低热、人格改变为主要特征；脑膜炎期，主要表现为显著的神经系统疾病特征，如脑膜刺激征、间歇性头痛、呕吐、嗜睡、意识模糊及病理征；麻痹期，随着病情的进展，患者逐渐出现昏睡、昏迷、癫痫发作、轻偏瘫，未治疗的患者，大多数在这个阶段死亡。

 

不过，根据患者的精神状态和神经系统定位体征，还可对疾病进行更精细的分期，这对临床医生来说，可能更有帮助，这种分期分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期。Ⅰ期：患者神志清楚，无神经系统的定位体征和脑积水的证据；Ⅱ期，患者表现为嗜睡、识模糊，可能伴有轻微的神经系统定位体征，如脑神经麻痹和轻偏瘫；Ⅲ期，这是疾病的晚期，主要表现为谵妄、昏睡、昏迷、癫痫发作、脑神经麻痹，伴或不伴重偏瘫。

 

二、诊断线索

 

大约1/3的结核性脑膜炎患者，伴有全身性的粟粒性结核，有一部分患者眼底镜检查能够发现脉络膜结核结节。中枢神经系统以外的活动性结核病，有时候能够给诊断带来突破口，比如胸片的异常、PPD试验阳性、γ干扰素释放试验阳性等。一些非典型的症状，也要引起重视，比如人格改变、社交障碍、性欲减退或丧失、记忆障碍、痴呆等等。抗结核治疗后的一些反常反应，如出现发热加重和精神状态的改变，也经常在结核性膜炎患者的治疗中出现。

 

三、脑脊液检查

 

CSF检查对于早期诊断结核性脑膜炎至关重要，CSF的常规和生化改变，包括蛋白增加、糖及氯化物降低，单个核细胞增多等。大多数结核性脑膜炎的CSF蛋白范围为100-500mg/dL，细胞计数通常为100-500/μL。CSF腺苷脱氨酶（ADA）值通常升高，但无法据此与其他细菌性颅内感染鉴别，有一项相关的研究认为，ADA大于10U/L，对结核性脑膜炎诊断的敏感性和特异性分别为79%和91%。

 

四、分枝杆菌培养

 

疑似结核性脑膜炎患得，对CSF样本要进行反复检查和培养。一般来说，应至少连续三次腰椎穿刺，每天一次。分枝杆菌培养是确诊结核性脑膜炎的手段。培养的CSF标本，最好使用腰椎穿刺后最后抽出的液体，若能够获得10-15毫升的大量样本，微生物的检出率会更高。由于微生物最容易在凝块、沉淀物涂片中被发现，所以，有这些现象的标本更容易检出。

 

五、其他检查

 

高度怀疑结核性脑膜炎的患者，在CSF抗酸染色阴性的情况下，可以做核酸检测。但是，核酸检测的特异性高，而敏感性中等。结核性脑膜炎患者的CT或磁共振影像学检查，能明确有没有基底珠网膜炎、脑水肿、脑梗死和脑积水等的存在及范围，这对判断病情的预后有很大的帮助。

 

总之，结核性脑膜炎的诊断比较困难，早期识别本病至关重要，因为其临床预后很大程度上取决于治疗开始时所处的疾病分期。