类风湿关节炎的诊疗进展与展望

类风湿性关节炎，风湿疾病最常见。早期诊断很关键，有效治疗记心间。规范治疗打头阵。治疗打好组合拳。

 

类风湿关节炎(RA)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性自身免疫性疾病。在自身免疫性疾病中其患病率列首位。RA是一种常见的风湿性疾病，几乎见于世界所有的地区和各个种族，在世界范围内均可发病。患病人数约占世界总人口的0.24%（95% CI: 0.23%～0.25%），据统计，在我国患病率约为0.32%～0.36%，但有较大的地区差异。

 

 

 

图片来源：123RF

 

 

目前RA的研究热点和方向主要集中在早期诊断和目标治疗两个方面。

 

一、类风湿关节炎早期诊断研究

 

RA的诊断标准有指南可遵循。2018中国最新指南[1]建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断。目前，国际风湿学界尚没有关于早期RA定义的统一定论。一般认为，RA病程小于6个月，相当于疾病早期。2003年欧洲抗风湿联盟会议将病程大于12周作为判断发展为RA的主要标志，并提出将病程小于12周定义为非常早期RA。值得推荐给临床医师参考。

 

早期诊断具有重要临床意义，目前在血清学、影像学方面的研究为RA早发现、早治疗提供了新的诊断途径[2]。

 

1. 血清学标准评价

 

类风湿因子( R F )是诊断R A 最早应用的血清学指标， 分Ig M 、 Ig G 、 Ig A 三型。 临床常检测Ig M —R F ， 在R A患者阳性率为6 0 %- 8 0 %， 但特异性不高，需结合RF相关自身抗体谱，包括抗核周因子（APF)、抗角蛋白抗体（AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA)、抗RA33/36抗体、抗Sa抗体及抗环瓜氨酸肽（CCP)抗体等。上述抗体谱各有优缺点，联合检测可大大提高诊断符合率。

 

2. 影像学标准评价

 

影像学是评估RA关节结构破坏的重要方法，研究发现，普通X线检查对早期RA诊断并没有帮助。CT的分辨率明显优于普通X线检查，MRI对软组织层次的分辨力优于CT，CT可以发现普通X线检查难以发现的病变，特别是高分辨CT可准确诊断出关节软骨细小的病变，对早期RA轻微骨质破坏诊断很有价值；MRI既可对RA滑膜炎症程度进行量化，用以指导诊断早期RA滑膜炎，也可通过测定滑膜的量来观察治疗反应，还可应用半定量方法测定骨侵蚀的量，用于协助评估疗效。  超声波检查对判断滑膜炎和软骨轻微病变有一定帮助，适用于髋、膝、腕关节的检查。

 

二、类风湿关节炎目标治疗

 

早期治疗,并给予有效治疗是RA治疗的必然追求。近年来，随着风湿免疫病临床研究的进展，国内外对这类疾病的治疗方法和策略有了更深入的了解，尤其通过大样本、多中心的随机对照临床试验，已经证明RA、系统性红斑狼疮（SLE）及强直性脊柱炎（AS）等患者可以达到临床缓解。国际风湿免疫学界倡导的目标治疗（treat to target）已逐渐被认可，这种治疗理念以病情的完全缓解或最低活动度为治疗目标，这种目标治疗更加符合临床实际，更容易得到患者的接受，能够提高患者依从性，从而使临床医师坚定信心，为患者制定积极而规范的治疗方案。

 

时代的进步，科学的发展，令RF治疗理念发生明显改变，也为认识RF带来新的机遇，临床上出现了一些治疗的新途径、新方法。归纳起来，RA治疗方法千变万化，但都服务于目标治疗的策略。这就是及早治疗，联合用药，规范治疗与精细管理相结合，个体化治疗是关键，兼顾其它。

 

研究证明，RA早期的不可逆损伤少，经规范治疗绝大多数患者可完全缓解。因此，一旦RA诊断明确，应及早给予抗风湿药或免疫制剂等治疗。在RA治疗中，联合用药[3]，强化治疗及多靶点治疗方案的缓解率显著高于常规治疗[4]。老药山莨菪碱[5]治疗类风关从实验走向临床，获得了良好治疗效果。这是证明廉价药品有效的典型案例，值得引起临床重视。不同患者的病情程度、受累器官、个体的特点以及对药物的反应各有不同。因此，应强调患者用药治疗的个体化方案。做到精细管理患者，严密随访观察，坚持足够的用药时间，通过规范的治疗使病情得到持续缓解，少数顽固性重症或晚期患者将病情控制在“最低疾病活动度”。从而改善患者的预后和生活质量。

 

除药物治疗外，一些新的治疗方法也逐渐进入临床，如免疫净化疗法在国内外风湿病治疗中应用日趋广泛，该方法主要包括血浆置换、双重滤过血浆净化、免疫吸附血浆净化和细胞净化等技术，不仅适用于RA、SLE、血管炎、干燥综合征等风湿性疾病，还用于多发性硬化、银屑病关节炎、硬皮病、皮肌炎、抗磷脂综合征等多种自身免疫性疾病。生物制剂通过抑制肿瘤坏死因子α发挥治疗作用，被广泛应用于RA及其它自身免疫性疾病，成为治疗RA的最后“杀手锏”，对应用传统治疗方法疗效差的患者提供了新的选择，带来了新的希望。但近年来发现英夫利昔单抗可诱发银屑病，应引起临床注意。造血干细胞移植对于难治、重型的RA已经取得初步成果。基因治疗将会给RA治疗带来新的前景[4]，RA治疗前景令人期盼。

 

三、展望

 

RA是一种常见的慢性、炎症性、系统性自身免疫性疾病。对其缺乏疗效的治疗后果是严重的。临床试验证明RA可以达到临床缓解。目标治疗已被国际风湿免疫学界倡导和认可，早期诊断与早期有效治疗是RA达到目标治疗的根本途径。虽然一些费用较高治疗方法前景看好，但限制了临床应用，难以推广服务于目标治疗这个大局。推广廉价、有效的治疗方案仍然是我们孜孜以求的目标。

 

参考文献

 

[1]中华医学会风湿病学会.2018中国类风湿性关节炎诊疗指南.中华内科杂志，2018,57（4）:242-251

 

[2]王锋.类风湿关节炎早期诊断研究进展.类风湿性关节炎早期诊断研究进展.长治医学院学报，2009,23（5）:387-390

 

[3]张宗禄，王占元.联合用药治疗类风湿性关节炎10年随访.中国基层医药，2002,9（2）:136-137

 

[4]张如峰，沈海丽.类风湿关节炎的药物治疗现状与进展.青海医药杂志，2014,44（1）:62-64

 

[5]罗素娟 ，胡世耀 ，黄丽，等.关节腔内注射甲氨蝶呤和山莨菪碱对类风湿性关节炎的疗效观察.当代医学，2018，24（31）：165-166