脑血流短暂降低与血透患者透析间期认知功能障碍相关

认知功能受损的发生率在血液透析（HD）患者中很高，病因是多方面的，但脑血管病是主要的驱动因素。终末期肾病（ESRD）人群中脑血管病的发病率和死亡率分别是普通人群的 10 倍和 3 倍。尽管传统的中风危险因素如高血压，在 ESRD 中普遍存在，但这只是部分原因，肾脏特异性因素可能导致了这种差异。比如透析尤其容易导致执行功能缺陷，而且增加透析频率并不能改善认知功能障碍。

 

HD 对脑循环、脑结构和认知功能的即刻和长期影响尚不清楚。来自英国 Glasgow 肾脏和移植中心以及神经影像学的专家们进行了一项前瞻性观察队列研究，主要目的在于探究 HD 是否与脑血流变化有关，并明确这些变化是否与透析间期认知功能障碍有关。次要目的在于使用脑部 MRI 评估脑结构和功能长期的变化，以及评估基线时和 HD 治疗 12 个月后的认知功能，并探讨与脑血流变化的相关性。通过随访，比较 HD 患者和肾移植患者认知功能的结局（研究号 NCT02393222）。研究结果发表于 2019 年的 JASN 杂志上。

 

研究纳入 18～85 岁进行 HD 治疗时间 >6 个月的患者。排除之前存在脑血管病和认知障碍的患者。中位透析时间 4 h，中位血流量 300 ml/min。透析液温度 36.5°C。使用经颅多普勒超声（TCD）测量整个透析过程中的脑动脉平均流速（MFV）。使用神经心理学方案来评估患者透析过程中和透析结束后以及 HD 治疗 12 个月后的认知功能。将蒙特利尔认知评估量表（MOCA）评分 <26 定义为认知功能受损。使用脑部 MRI 成像来评估脑萎缩、白质高强化（WMHs）和弥散参数，并且检测 MFV、认知评分和 MRI 变化之间的关系。

 

研究总共纳入了 97 名 HD 患者，中位年龄 59 岁，40 名是女性，32 名有糖尿病。第一次随访时的中位透析龄是 1.76 年。43 名受试者有认知功能受损（MOCA 评分 <26），这些人更容易有收缩期高血压。

 

MFV 在透析过程中降低，中位数值在 47.38～40.75 cm/s 之间，中位降低比例是 -10%。MFV 降低的比例与超滤量和超滤率以及体重的变化有关，但是与血压的变化无关。MFV 降低的百分比与透析间期认知功能（包括全脑功能、执行功能和语言流畅度）的降低有关。

 

中位随访时间为 1.05 年。在第 12 个月时仍在透析的患者 MOCA 评分改善（26 vs 24，P<0.01）。其余评估指标无明显差异。肾移植患者的 MOCA 评分无变化（26 vs 26，P = 0.23），但是言语记忆有改善（延迟回忆：9.5 vs 6.5，P = 0.02；记忆力：100% vs 68.3%，P = 0.03；分辨力：11 vs 10，P = 0.03）。

 

在随访过程中，73 名患者进行了重复检测，其中 34 人进行了 MRI 复查。在一组连续透析 12 个月的随访患者亚组中，MFV 降低的百分比与全脑功能和执行功能显著降低有关，并且与 WMH 负荷（一项小血管病的标志）进展有关。

 

15 名接受过肾移植的患者中有 12 名在随访期间进行了早期评估和后续脱离透析的评估。肾移植后，患者的记忆力在延迟回忆测试中显著改善。这些患者脑白质异质性分数的增加与执行功能的改善有关。

 

因此本研究发现：HD 患者的脑血流短暂降低与透析间期认知功能障碍相关。进展性脑血管疾病发生在持续透析的患者中，但不发生在肾移植患者中。增加透析频率并不能改善认知功能和脑弥散功能，但肾移植后可以显著改善。