颈部动脉夹层与缺血性脑卒中的诊断分析

最近在临床上遇到了三例患者，急性脑梗塞，最后发现病因是颈部动脉夹层，也查阅了一下文献，现在来总结一下。

 

 

 

先看一例最近遇到的病例

 

年轻男性，大学生，既往身体健康，此次因为“突发头痛、右侧肢体无力8小时”院，患者8小时前晚饭后突然出现轻微头 痛，去学校医务室量量血压、体温正常，未在意，回到宿舍后自觉右侧肢体有点使不上力，但程度轻，自以为是累了就睡觉了，第二天早上5点左右醒来发现右侧肢体不能活动，头痛明显，由学校送来，但是头颅CT未见异常，急诊做了头颅MRI提示左侧大脑中动脉供血区急性脑梗，考虑患者年轻，又没有其他病史及家族史，病因不明，追问病史，发病当天下午有打篮球，故不排除夹层，查头颈部MRA提示左侧颈内动脉起始部闭塞，后查高分辨MRA证实为颈内动脉夹层（双腔征）。

 

在所有卒中人群中，颈动脉夹层所致卒中仅占2%，而在青年人卒中患者中，颈动脉夹层所致卒中占比高达8%～25%。陶媛等[1]观察了161例颈部动脉夹层的患者，发现有脑梗塞、短暂性脑缺血发作者有77例，占了47.8%。

《中国颈部动脉夹层诊治指南2015》对颈部动脉夹层做了详细介绍[2]，现归纳如下：

 

 

1、颈部动脉夹层以中青年多见，通常缺乏常见的心脑血管病危险因素，但创伤是发生颈部动脉夹层的重要危险因素。某些很平常的活动也可能带来严重的后果，如咳嗽、擤鼻涕、颈部按摩及某些体育活动等。头部过度旋转后仰可引起血管内膜撕裂，导致夹层的发生。是引起年轻人缺血性卒中的重要原因。

 

 

2、颈动脉夹层和椎基底动脉夹层引起的常见临床表现如下：

 

1）颈内动脉夹层：约50%～95%颈内动脉夹层患者出现脑或视网膜缺血性症状。临床症状与病变血管部位有关，可表现为肢体无力、言语不清、黑矇/视力减退、口角歪斜、复视等，严重时可致昏迷。缺血症状常在颈部疼痛数分钟或数周后出现，但一般不超过一个月。

 

 

 

2）椎基底动脉夹层：典型的椎动脉夹层可表现为在后颈部或头部疼痛之后出现的后循环缺血症状，通常在诱因和发病之间有2周的间隔时间。患者还可出现脑干（以延髓背外侧综合征常见）、丘脑、颞顶叶和小脑半球受累的症状。另外颈段脊髓症状是椎动脉夹层不常见但不容忽视的并发症。

 

 

 

颈部动脉夹层的诊断很大程度上依赖医学影像学技术的运用，包括超声、CT、MRI及DSA。影像学检查除了可以发现颈部动脉夹层导致的继发改变外，如脑梗死、蛛网膜下腔出血、动脉瘤形成、血管狭窄/闭塞外，还可以提供如动脉血管壁结构等具有特异性的诊断信息，可以极大提高颈部动脉夹层诊断的特异性。

 

 

 

明确诊断后，治疗方案如下：

1.溶栓治疗

目前缺乏足够的循证医学证据评估在CAD所致缺血性卒中患者中开展静脉溶栓治疗的有效性及安全性，需积极开展研究。现有证据显示在发病4.5h内运用静脉rtPA治疗CAD所致急性缺血性卒中是安全的（II，C）。

2.抗栓治疗

 

在颈部动脉夹层形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治疗（I，B）。

 

 

颈部动脉夹层患者出现伴大面积脑梗死、神经功能残疾程度严重（NIHSS评分≥15）、有使用抗凝禁忌时，倾向使用抗血小板药物；如果夹层动脉出现重度狭窄、存在不稳定血栓、管腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向使用抗凝治疗（III，C）。

 

 

 

3.手术治疗：

目前缺乏足够的证据推荐在颈部动脉夹层患者中常规开展血管内介入治疗或手术治疗，如在积极药物治疗基础上仍有缺血性事件发生，可考虑血管内介入治疗或手术治疗（II，C）。 

血管内介入治疗或手术治疗CAD导致缺血性卒中的有效性及安全性有待进一步研究（II，B）。

 

参考文献：

[1] 陶媛，徐志强，周华东，等.自发性颈动脉夹层与缺血性卒中的关系.中华医学杂志，2015，95（35）：2841-2845.

[2] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国颈部动脉夹层诊治指南2015.中华神经科杂志，2015，48（8）：644-651.