由一例青年脑梗死病人认识动脉粥样硬化的危险因素
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最近几年，时不时遇到一些年轻人患“老年病”——三十多岁，就出现脑梗死。就在今年的6月份，就接诊了一例33岁的脑梗死病人。先看病人：患者，男，33岁。因“主诉头晕，言语不利四小时”与2018年6月30日15:00入院。患者入院4小时前在活动中突然出现头晕、视物旋转，伴站立不稳，当时跌坐在地，1分钟后头晕好转，继之出现言语不流利、口角歪斜，无头痛，无恶心呕吐，无耳鸣、听力下降，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体麻木，无四肢抽搐，无黑蒙，无意识丧失，无大小便失禁。急来我院就诊，行颅脑CT示：脑梗死，为进一步治疗，遂以“脑梗死”收入我科。患者入我科时，未再头晕，言语不流利较前好转，四肢活动尚可。
33岁的脑梗死病人，还真是少见。详细询问病史得知：患有高血压病史10余年，血压最高190/110mmHg，7个月前开始服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制在120/80mmHg。2017年9月，因头晕曾于当地医院就诊，查体发现左侧椎动脉闭塞、右侧椎动脉重度狭窄（家属口述）。于2007年11月2日在北京天坛医院行右侧椎动脉支架植入术（一枚），术后服用拜阿司匹林、氯比格雷、瑞舒伐他汀钙片（进口）等药物治疗，具体情况不详。2018年2月5日于北京天坛医院复查颅脑MR+MRA：1.右侧椎动脉支架术后状态，脑干密度欠均匀；2.双侧大脑中动脉管腔粗细不均，左侧大脑前动脉双干、左侧椎动脉纤细，末端狭窄；左侧后交通动脉起始部位膨隆。患者因间断胸闷，2月7日于北京天坛医院行冠脉CT显示：冠状动脉三支病变：左前降支近中段多发非钙化斑块，管腔重度狭窄；回旋支近段非钙化斑块，局部管腔中重度狭窄；右冠状动脉近中段非钙化斑块，管腔重度狭窄，中远段大部分闭塞。2018年3月12日于北京安贞医院行冠状动脉支架植入术（四枚），术后服用“拜阿司匹林、氯比格雷、瑞舒伐他汀钙片（进口）、美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片”等药物。2018年4月24日与北京天坛医院复查，行头颈部CTA：右侧椎动脉支架术后状态，脑桥右侧脑梗死灶；左侧大脑前动脉左侧共干、双侧大脑后动脉管腔粗细不均，局部轻-中度狭窄；左侧椎动脉纤细，末端狭窄；左侧后交通动脉起始处膨隆，右侧胚胎型大脑后动脉，左侧大脑中动脉分叉部狭窄。2018年5月患者因心律不齐，曾于北京安贞医院复查，具体情况不详。一天前患者间断出现呃逆，持续半小时缓解，未引起重视。
个人史：患者有吸烟史十年，每日吸烟20支。饮酒史10年，每次饮白酒约200-250ml。近七个月来戒烟，其他无不良嗜好。
家族史：父母健在，其父患冠心病，其母患冠心病、高血压病。
查体：T35.6℃，P58次/分，R19次/分，BP115/69mmHg，神志清，精神尚可，言语稍欠流利，记忆力、计算力、定向力基本正常。双眼视力、视野粗测正常。双眼睑无下垂，双眼球各向运动充分，未见震颤及复视，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，双侧额纹对称，鼻唇沟等深浅，无明显口角下垂，双耳听力正常，声音无嘶哑，双侧咽反射正常，双侧软腭动度正常，悬雍垂居中；转颈、耸肩双侧均有力；伸舌基本居中，无舌肌萎缩及纤颤。四肢肌力5级，肌张力正常，无不自主运动。双侧指鼻试验、快复轮替动作、跟-膝-胫试验基本正常，全身深、浅感觉对称存在。双侧Hoffmann征阴性，双侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射(++)，双侧膝腱反射、踝反射(++)。双侧Chaddock'ssign、Babinski'ssign未引出。
辅助检查：（2018-06-30于本院）颅脑CT示：脑梗死（阅片）；随机血糖：6.3mmol/L；心电图：窦性心动过缓，缺血性ST-T改变。
初步诊断：脑梗死、多发脑动脉狭窄、椎动脉支架植入术后、高血压3级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后、窦性心动过缓。
单单是看到上面一大串的文字叙述，不少人恐怕就懵了。我接触到这个病人的时候，也有头大的感觉。33岁的年龄已经出现心脑多个动脉的硬化、狭窄。各位看官注意，这可是心脑部位，是人体最重要的器官。病情叙述到这里，我心里自思：这个病人年纪轻轻就出现这样的情况，中年以后怎么办？
考虑到病人年纪年龄较小、有相关病史存在，决定进行复查颅脑MR+MRA。但是像病人家属讲明病情之后，病人家属要求转上级医院治疗。考虑其病情的复杂性与严重程度，建议：先进行检查，诊断明确之后，如果需要再转上级医院治疗。但病人家属坚决要求立即转院，遂于当日18:23办理出院手续，转北京天坛医院继续治疗。后来跟踪随访得知，患者7月3日于北京天坛医院行脑动脉支架植入（一枚）（具体部位不详），于7月中旬病情好转后出院。
总的来说，这个病人的病情倒不复杂，只是其年龄比较小就已经出现了大脑、心脏多个动脉的严重硬化与狭窄，而且狭窄的程度还都比较严重，对于这样的病人，在以后的生活当中，生活质量肯定要受到比较严重的影响。
经过这个病人的治疗，我不仅反思，为什么有如此多的年轻人出现了脑梗死、心肌梗死这类老年人才应该出现的疾病呢？现在来看，危险因素是多方面的。
动脉硬化是由于各种原因导致的动脉血管壁增厚并失去弹性，进而管腔缩小的血管病变。动脉粥样硬化是动脉硬化的一种重要类型，其病变特征为大中型动脉内膜和中膜内层出现由纸脂质沉积、坏死而形成的粥样物，伴有平滑肌细胞和纤维组织增生。当今冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中是动脉粥样硬化的最常见并发症，也是世界范围内的两大主要死亡病因。所以明确动脉粥样硬化的危险因素，并进行预防，不仅能够减轻病人的痛苦，而且对于当前所提出的医改新任务:从源头预防疾病这个角度来说，也是至关重要的一环。
在1961年美国的Framingham心脏研究机构首次提出危险因素概念之前，人们一直认为动脉粥样硬化是机体老化不可避免的过程，随着多个关于动脉粥样硬化的世界性前瞻性研究的开展，不断有新的危险因素被提出，迄今为止已发现与动脉粥样硬化有关的危险因素达到200个以上。主要有以下表中三类：
动脉粥样硬化发生的危险因素：
一、可控制危险因素,这类因素90%以上属于可改变的，对于这类危险因素进行干预可以降低冠心病和脑卒中的发生。
1.脂类代谢异常。总胆固醇水平与冠状动脉发生密切相关，总胆固醇240mg/dL人群患冠心病风险是200mg/dL的两倍。干预或调节脂质异常，可有效防止冠心病的发生和发展，降低致死率和致残率。
现在普遍认为低密度脂蛋白是在动脉粥样硬化的发生发展中占有重要角色的一种“有害胆固醇”，研究显示低密度胆固醇主要通过其氧化低密度脂蛋白引起血管EV和SMC的损伤，从而发挥致AS作用.相反高密度脂蛋白能够把外周的胆固醇运送到肝脏、肾上腺皮质和性腺等组织加以处理和利用，并且具有抑制低密度脂蛋白氧化和促进损伤EC修复等作用，因而被当做“有益胆固醇”。
高脂饮食和低密度胆固醇清除障碍是导致低密度胆固醇升高的重要因素。血中低密度脂蛋白与肝细胞表面受体结合，通过胞饮作用而被肝细胞清理。家族性高胆固醇血症，由于低密度脂蛋白受体缺陷，血浆低密度脂蛋白清除障碍，从而过早出现动AS和急性心肌梗死。
2.高血压。各种类型的血压升高，在任何年龄和性别都是冠心病发病的独立危险因素，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加20mmHg，冠心病和脑卒中的病死率均会加倍。心血管疾病死亡的风险随血压升高而增加，但没有准确的可界定的心血管死亡率增加的阈值。血压升高使血流的剪切力对血管内膜的刺激和损伤增大，同时促进血脂向血管壁渗入，高血压时产生的活性氧，通过氧化应激加速AS的发展。
3.吸烟。无论男女，被动吸烟与主动吸烟都呈剂量依赖性地增加患心脑血管疾病的危险性。吸烟同时伴有其他危险因素，AS发生的危险性远大于数个危险因素单独之和。而戒烟是最有效的预防冠心病的方法，戒烟一年后冠心病的危险性可以降低5%。
4.糖尿病。根据美国国家胆固醇教育计划报道，糖尿病是冠心病最高级别的危险因素，75%糖尿病患者的死亡病因是冠状动脉粥样硬化。发生心源性猝死和非致死性心肌梗死的危险性是非糖尿病的2-8倍，且发病早、病情重。
5.缺乏运动。适度的体育锻炼能够减轻心脑血管疾病的死亡率，缺乏体力活动，加上食物热量摄入过高，常引起肥胖，加速AS的发展。体育锻炼则有利于脂类正常代谢，抑制心脑血管疾病的其他危险因素，如高血压、高血脂、胰岛素抵抗和肥胖的发生，从而起到预防AS发生的作用。
二、新型危险因素
约20%的冠心病患者缺乏上述经典的危险因素，随着对动脉硬化研究的深入，一些新型标志物逐渐受到重视，包括同型半胱氨酸、特殊脂蛋白颗粒Lp(a)和炎症标志物等。
1.高同型半胱氨酸血症。同型半胱氨酸是蛋氨酸代谢的中间产物。高水平同型半胱氨酸能够促进氧化应激，增加血管炎症反应，诱导血小板性血栓形成，参与冠状动脉粥样硬化的发生和发展。轻度或中度的同型半胱氨酸水平升高，患冠心病的危险性可以增加20%。
2.脂蛋白Lp(a)。Lp(a)是一种化学结构与低密度脂蛋白极为相似的脂蛋白，可以通过多种机制干扰纤溶酶原变成纤维，从而抑制血栓的溶解。
3.c-反应蛋白和其他炎症标志物。炎症反应贯穿了从脂质条纹到斑块破裂全过程，此过程中产生的各种炎症因子作为生物标记物被广泛的深入研究。包括白细胞介素、单核细胞趋化蛋白、肿瘤坏死因子以及急性期反应反应蛋白。其中C-反应蛋白是一种敏感的炎症损伤标记物。研究表明C-反应蛋白水平较高的健康个体，未来患心血管疾病的可能性增加，而且不依赖血浆胆固醇水平。严重不稳定心绞痛患者血清C-反应蛋白大于3mg/L者，其心绞痛复发、心肌梗死和心血管死亡事件发生率增加，C-反应蛋白持续升高者预后更差。
大规模流行病学研究发现，冠状动脉粥样硬化的发生很少，取决于单一的危险因素，而是多个因素协同作用的结果。以前文中病人为例，就可以看到，青年时期长期大剂量吸烟，频繁饮酒、长时间高脂饮食，而且缺乏有效的运动，导致了心脑部位多个重要血管的动脉硬化发生。由此也可以看到，这个病人在出院之后还应该进行长时间的随访，并且积极监测同型半胱氨酸、C-反应蛋白等新型危险性因素的发生发展状况，及时做好相关的生活调整。
参考文献：
1.《病理生理学》，李桂源主编，人民卫生出版社，2005年8月第一版。(本文转载仅作分享，以上图文信息版权归原创作者所有，如侵权，请告知删除！电话：13133721358黄生) 原文阅读↙
