高龄缺血性卒中患者行静脉溶栓

作者:admin 来源：未知 关注八月 时间：2019-05-25浏览: 次

导读：静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中已是一项成熟的治疗手段，但是对于高龄患者的疗效评估仍然有限。一项研究针对「90后」的超高龄患者展开了分析，虽然结果显示超过90岁患者溶栓后的预后并不如年轻患者，但研究结果中的一些现象也值得我们反思。

随着人们寿命的延长，高龄人群的队伍不断壮大，当今社会，老龄化在全球范围内都是一个重要问题。因此，在未来的几十年内，超高龄患者在脑卒中患者中的比例将会越来越大。年龄本身也是卒中最重要的一项不可干预的风险因素，并且高龄卒中患者更可能发生不良预后。

根据2014年中国急性缺血性卒中诊治指南，急性缺血性脑卒中患者可在3～4.5小时内接受静脉tPA溶栓治疗，高龄并非溶栓的绝对禁忌。然而在临床实践中，高龄患者有时会被排除在外，主要是因为担心患者年事已高，溶栓后可能会有更高的出血和住院死亡风险。针对此年龄段患者的临床试验同样稀缺，关于溶栓安全性的证据尚不足。

因此，来自美国和加拿大的学者展开了研究，旨在确认年龄≥90岁静脉溶栓患者的比例，识别接受溶栓和未接受溶栓的高龄患者的特征，并确定这一年龄组患者溶栓后的预后究竟如何。

研究概述

研究者分析了“跟着指南走”——卒中国家质量改善注册表的数据，纳入了其中从2009年1月至2013年4月间的患者数据。研究者比较了年龄≥90岁患者与年轻患者组的数据，年轻患者组被分为3组：18～64岁，65～79岁，80～89岁，分别从tPA的使用频率、决定因素和患者预后三方面进行分析。

研究的主要结局包括：出院后处置（回家、康复、专业护理机构、长期护理、中级护理机构、临终关怀医院或死亡），出院时独立下床活动，住院死亡率，症状性脑出血，36小时内与溶栓相关的全身出血并发症。

经过筛选，共有802,388名缺血性脑卒中患者符合条件，其中有67,713（8.4%）名患者年龄≥90岁，207,918名（25.9%）患者年龄介于80～89岁之间，65～79岁的患者有268,397名（33.4%），18～64岁的患者有258,360名。在症状发作2小时内接受tPA溶栓的患者共有35,708名。

主要研究结果包括：

在全部症状发作2小时内接受tPA溶栓的患者中，有2585名（7.2%）患者年龄≥90岁。

与年轻（18～89岁）患者相比，使用tPA溶栓的无禁忌证的≥90岁患者比例更低（67.4% vs 84.1%，P<0.0001）。

年龄≥90岁患者的预后方面：

❖出院回家或急性期康复的比例为31.4%；

❖出院时独立行走的患者比例为13.4%；

❖症状性出血患者占6.1%；

❖住院时死亡或出院后至临终关怀医院的患者比例为36.4%；

❖在多变量分析中，年龄≥90岁的患者预后良好的比例更少，死亡率更高。

在症状性出血方面，年龄≥90岁的患者出血风险较年龄<65岁的患者更高，但与66～89岁的患者相比无显著差异。

研究启示

这项研究确认了此前为数不多的研究中关于溶栓后死亡率的结果，并且进一步扩展了研究对象的年龄范围。本研究发现，符合溶栓条件的超高龄患者中，接受溶栓治疗的比例虽然比年轻患者要小，但也是很客观的。

研究显示，随着年龄的增长，患者的死亡率也有所增加，不过，死亡率的上升并非因为这些患者更容易出现症状性脑出血。症状性脑出血的比例随着年龄的增长有上升趋势，但在年龄≥90岁的患者中则呈下降趋势，这一发现与此前的小规模研究一致。

事实上，高龄患者死亡率上升部分是由更严重的神经功能缺损和更频繁的合并症所驱动的。调整影响因素后，年龄≥90岁的患者与死亡率上升独立相关，在某种程度上，这种关联是从高龄患者中安慰治疗和临终关怀的应用增加而产生的，对于年轻患者来说，中度至重度残疾往往是可以接受的，而超高龄患者及其家属可能希望患者不要在生命末期受太多苦。

这项研究证实了接受静脉溶栓的高龄患者事实上占了较大比例，虽然这一比例并不如年轻患者那么多。其中年龄≥90岁的患者出现症状性脑出血的比例和年轻患者类似，不过功能转归良好率较低，死亡率比年轻患者高。这一结果可能有助于临床医生更好地与高龄患者和家属进行沟通，并且有助于医生面对高龄患者时做出临床决策