临床问题思考——不明原因的昏迷

作者:admin 来源:未知 关注八月 时间:浏览:

不明原因的昏迷

凌晨的钟声刚刚敲过,急诊抢救车的呼声划破了寂静的夜空,送来了一个患者。随车医生告知,患者被人发现倒在树林中,无家属,目前处于昏迷不醒状态,伴有呕吐及呼吸困难,具体昏迷原因及时间不详,需要进一步诊治。

接诊患者,中年男性,昏迷,呼之不应,生命体征不平稳,血压低,心率快,呼吸促,脉氧显示70%,随机血糖14.7mmol/L。

查体:T36.0℃,p140次/分,R40次/分,BP81/60mmHg。神志昏迷,呼之不应,刺痛稍有反应,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5毫米,光反射存在。两肺呼吸低,可闻及湿啰音,心率140次/分,心律齐,未见明显的杂音,腹部平坦,腹软,无肌卫,四肢肌力检查不配合,肌张力无亢进,双侧巴氏征阴性。
摆在目前首先就是争分夺秒的抢救。心电监护,氧气吸入,气管插管接呼吸机辅助通气呼吸,平衡液扩容提升血压,等待患者生命体征稍微平稳以后,再进一步继续的诊察,患者没有明显的醉酒症状,没有有机磷农药的气味,同时也没有明显的外伤及溺水的情况,不存在低血糖昏迷的可能。患者的昏迷原因摆在我们的面前。需要完善各项检查。

 

各项检查指标陆续反馈回来,心电图提升窦性心律过速,血常规提示感染迹象,尿常规提示尿蛋白2+,尿酮体+-,尿糖+-,血气分析,PH7.219,二氧化碳分压39.1mmHg,氧分压83.8mmHg,标准碱剩余-11.7mmHg,乳酸10.7mmHg。心脏标志物提示心肌轻度损害。血淀粉酶492U/L,钾3.0mmol/L。血胆碱酯酶正常。凝血功能D-二聚体1.07mg/L,余正常。头胸腹CT检查脑萎缩,两肺炎症,间位结肠改变。考虑患者目前有代谢性酸中毒,予纠正酸中毒及抗感染,补液扩容治疗。同时积极请相关科室神经内科,心血管内科,消化内科等会诊,均给出患者目前昏迷原因待查。并通过警方联系患者家属。患者昏迷目前仍是未解之谜。凌晨4时,经过警方的人脸识别系统,终于和患者家属联系上。经询问患者家属。得知患者有精神病史,患有抑郁症,长期服用氯氮平,两天前,因工作失误被领导批评后,心情郁闷不佳,出事当晚,家人在家中发现2瓶空药品,考虑自服精神药物过量中毒。

患者昏迷原因初步考虑氯氮平药物过量中毒,经征得患者家属同意,无手术禁忌的情况下,予以血液灌流。经综合治疗,患者最终得以清醒。患者昏迷困扰在我们心间的谜团最终也得以打开。

现在让我们复习一下这种药物——氯氮平。
【适应症】
本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症,一般不宜作为首选药。
【规格】
25mg
【用法用量】
口服 从小剂量开始,首次剂量为一次 25 mg,一日 2-3 次,逐渐缓慢增加至常用治疗量一日 200-400 mg,高量可达一日 600 mg。维持量为一日 100-200 mg。
【不良反应】
镇静作用强和抗胆碱能不良反应较多,常见有头晕、无力、嗜睡多汗、流涎.恶心、呕吐、口干、便秘、体位性低血压、心动过速。
常见食欲增加和体重增加。
可引起心电图异常改变。可引起脑电图改变或癫痫发作。
也可引起血糖增高。
严重不良反应为粒细胞缺乏症及继发性感染。
较少见的有:
不安与易激惹;
精神错乱;
视力模糊;
血压升高与严重连续的头痛。这些反应都与剂量有关。
体温升高:以治疗的前 3 周多见,有自行调节倾向,可并发白细胞升高或降低,如同时产生肌强直和自主神经并发征,须排除恶性综合症。
【禁忌】
严重心、肝、肾疾患、昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者禁用。对本品过敏者禁用。

【药物过量】
中毒症状:最常见的症状包括谵妄、昏迷、心动过速、低血压、呼吸抑制或衰竭、唾液分泌过多等,也有发生癫痫的报道。
处理:建立和维持呼吸道通畅,及时催吐和洗胃,并依病情给予对症治疗及支持疗法。
【药理作用】
本品系二苯二氮杂卓类抗精神病药。对脑内 5-羟色胺(5-HT2A)受体和多巴胺(DA1)受体的阻滞作用较强,对多巴胺(DA4)受体也有阻滞作用,对多巴胺(DA2)受体的阻滞作用较弱,此外还有抗胆碱(M1),抗组胺(H1)及抗α-肾上腺素受体作用,极少见锥体外系反应,一般不引起血中泌乳素增高。能直接抑制脑干网状结构上行激活系统,具有强大镇静催眠作用。
该患者的初期表现为神志昏迷,与服用药物镇静有直接关系,同时血压低,呼吸抑制或衰竭,呕吐,心率快也符合过量的表现。由于患者初期昏迷不详,同时也错过洗胃的最佳时间段,故没有洗胃。急诊科的故事,就想万花筒,您不知道下一个病人将会是什么,希望本例能给我们同道一些借鉴及帮助。

(本文转载仅作分享,以上图文信息版权归原创作者所有,如侵权,请告知删除!电话:13133721358黄生) 原文阅读↙
关注广告图

相关文章Related