临床问题思考——不明原因的昏迷
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不明原因的昏迷
凌晨的钟声刚刚敲过，急诊抢救车的呼声划破了寂静的夜空，送来了一个患者。随车医生告知，患者被人发现倒在树林中，无家属，目前处于昏迷不醒状态，伴有呕吐及呼吸困难，具体昏迷原因及时间不详，需要进一步诊治。
接诊患者，中年男性，昏迷，呼之不应，生命体征不平稳，血压低，心率快，呼吸促，脉氧显示70%，随机血糖14.7mmol/L。
查体：T36.0℃，p140次/分，R40次/分，BP81/60mmHg。神志昏迷，呼之不应，刺痛稍有反应，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5毫米，光反射存在。两肺呼吸低，可闻及湿啰音，心率140次/分，心律齐，未见明显的杂音，腹部平坦，腹软，无肌卫，四肢肌力检查不配合，肌张力无亢进，双侧巴氏征阴性。
摆在目前首先就是争分夺秒的抢救。心电监护，氧气吸入，气管插管接呼吸机辅助通气呼吸，平衡液扩容提升血压，等待患者生命体征稍微平稳以后，再进一步继续的诊察，患者没有明显的醉酒症状，没有有机磷农药的气味，同时也没有明显的外伤及溺水的情况，不存在低血糖昏迷的可能。患者的昏迷原因摆在我们的面前。需要完善各项检查。
各项检查指标陆续反馈回来，心电图提升窦性心律过速，血常规提示感染迹象，尿常规提示尿蛋白2+，尿酮体+-，尿糖+-，血气分析，PH7.219，二氧化碳分压39.1mmHg，氧分压83.8mmHg，标准碱剩余-11.7mmHg，乳酸10.7mmHg。心脏标志物提示心肌轻度损害。血淀粉酶492U/L，钾3.0mmol/L。血胆碱酯酶正常。凝血功能D-二聚体1.07mg/L，余正常。头胸腹CT检查脑萎缩，两肺炎症，间位结肠改变。考虑患者目前有代谢性酸中毒，予纠正酸中毒及抗感染，补液扩容治疗。同时积极请相关科室神经内科，心血管内科，消化内科等会诊，均给出患者目前昏迷原因待查。并通过警方联系患者家属。患者昏迷目前仍是未解之谜。凌晨4时，经过警方的人脸识别系统，终于和患者家属联系上。经询问患者家属。得知患者有精神病史，患有抑郁症，长期服用氯氮平，两天前，因工作失误被领导批评后，心情郁闷不佳，出事当晚，家人在家中发现2瓶空药品，考虑自服精神药物过量中毒。
患者昏迷原因初步考虑氯氮平药物过量中毒，经征得患者家属同意，无手术禁忌的情况下，予以血液灌流。经综合治疗，患者最终得以清醒。患者昏迷困扰在我们心间的谜团最终也得以打开。
现在让我们复习一下这种药物——氯氮平。
【适应症】
本品不仅对精神病阳性症状有效，对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型，对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如：抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症，一般不宜作为首选药。
【规格】
25mg
【用法用量】
口服 从小剂量开始，首次剂量为一次 25 mg，一日 2-3 次，逐渐缓慢增加至常用治疗量一日 200-400 mg，高量可达一日 600 mg。维持量为一日 100-200 mg。
【不良反应】
镇静作用强和抗胆碱能不良反应较多，常见有头晕、无力、嗜睡多汗、流涎.恶心、呕吐、口干、便秘、体位性低血压、心动过速。
常见食欲增加和体重增加。
可引起心电图异常改变。可引起脑电图改变或癫痫发作。
也可引起血糖增高。
严重不良反应为粒细胞缺乏症及继发性感染。
较少见的有：
不安与易激惹；
精神错乱；
视力模糊；
血压升高与严重连续的头痛。这些反应都与剂量有关。
体温升高：以治疗的前 3 周多见，有自行调节倾向，可并发白细胞升高或降低，如同时产生肌强直和自主神经并发征，须排除恶性综合症。
【禁忌】
严重心、肝、肾疾患、昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者禁用。对本品过敏者禁用。
【药物过量】
中毒症状：最常见的症状包括谵妄、昏迷、心动过速、低血压、呼吸抑制或衰竭、唾液分泌过多等，也有发生癫痫的报道。
处理：建立和维持呼吸道通畅，及时催吐和洗胃，并依病情给予对症治疗及支持疗法。
【药理作用】
本品系二苯二氮杂卓类抗精神病药。对脑内 5-羟色胺(5-HT2A)受体和多巴胺(DA1)受体的阻滞作用较强，对多巴胺(DA4)受体也有阻滞作用，对多巴胺(DA2)受体的阻滞作用较弱，此外还有抗胆碱(M1)，抗组胺(H1)及抗α-肾上腺素受体作用，极少见锥体外系反应，一般不引起血中泌乳素增高。能直接抑制脑干网状结构上行激活系统，具有强大镇静催眠作用。
该患者的初期表现为神志昏迷，与服用药物镇静有直接关系，同时血压低，呼吸抑制或衰竭，呕吐，心率快也符合过量的表现。由于患者初期昏迷不详，同时也错过洗胃的最佳时间段，故没有洗胃。急诊科的故事，就想万花筒，您不知道下一个病人将会是什么，希望本例能给我们同道一些借鉴及帮助。
