遇到急性脑出血，你会正确处理吗？

脑出血是指非外伤性脑实质出血，属于急性脑血管病的一种类型，其病死率和致残率在各种脑血管病中居于首位。《危重症急救护理程序（第3版）》对急性脑出血的病情判断和急救措施进行了介绍。

 

高血压性脑出血是非创伤性颅内出血最常见的原因，是高血压伴发脑动脉病变，血压骤升使动脉破裂出血所致。其他病因有脑动脉粥样硬化､凝血异常的血液病､动脉瘤､脑转移瘤､硬膜静脉窦血栓形成､抗凝或溶栓治疗等。脑出血多见于50岁以上高血压患者，男性略多，冬春季多发。通常在剧烈活动､情绪激动､气候骤变､排便､咳嗽时发病，表现为突然头痛､呕吐､偏瘫､失语､意识障碍､大小便失禁，可有颈部抵抗和脑膜刺激征。

 

病情判断

 

症状与体征

 

1. 共有的症状

 

多在白天活动状态下突然发病，临床症状常在数分钟或数小时达高峰，其表现因出血部位及出血量不同而异，但有些症状是共有的，如突发头痛､频繁呕吐等颅内压急剧增高症状。 轻者意识清醒，仅有轻度头痛和局灶性神经体征，如偏瘫､偏身感觉障碍､偏盲及失语等。重者意识不清，从逐渐出现意识模糊，于数分钟或数小时内转为昏迷。

 

2. 不同临床类型的局灶症状

 

(1)基底节区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，它们被内囊后支所分隔，下行运动纤维､上行感觉纤维以及视辐射穿行其中。典型可见三偏体征：病灶对侧中枢性偏瘫､偏身感觉障碍和同向偏盲，大量出血可出现意识障碍。丘脑出血易穿破脑组织进入脑室，出现血性脑脊液。

 

(2)脑叶出血：临床表现主要取决于出血部位和血肿的大小。顶叶出血可见偏身感觉障碍､空间构象障碍；额叶可见偏瘫､运动性失语；颞叶可见感觉性失语､精神症状。

 

(3)脑桥出血：大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧，常破入第四脑室或扩展至中脑，患者于数秒至数分钟内出现昏迷､四肢瘫痪､去大脑强直发作､双侧瞳孔缩小呈针尖样､呕吐咖啡样胃内容物､中枢性高热､中枢性呼吸障碍等，通常在24h或48h内死亡。小量出血表现为交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫､两眼向病灶侧凝视麻痹，可无意识障碍。

辅助检查

 

1. 脑 CT

 

临床疑诊脑出血时首选头颅 CT 检查，可确定血肿部位､大小､形态､是否破入脑室､血肿周围水肿带和占位效应等。发病1周内 CT 扫描脑血肿呈现高密度占位信号。

 

2. 脑脊液

 

大多数患者因脑出血破入脑室或蛛网膜下隙而呈血性脑脊液，并有蛋白增高。

 

3. 磁共振成像(MRI) 

 

MRI可根据血肿信号的动态变化，判断出血时间，如急性期 T1扫描出血灶呈低信号，1周后呈等信号，3~4周呈高信号。MRI常可显示陈旧性出血灶，而CT 扫描则不易检出。

 

4. 数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA) 可检出脑动脉瘤､脑动脉畸形等。

 

急救措施

 

一般处理

 

1. 保持安静､防止再出血

 

绝对卧床休息，头部抬高30°。保持治疗环境安静，避免不必要的搬动及检查。避免咳嗽､情绪波动和排便用力。躁动不安时，可适当应用镇静药。

 

2. 保持呼吸道通畅､防止脑缺氧加重

 

持续吸氧，动脉血氧饱和度维持在90%以上。抬高头部30°，意识障碍者取侧卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，利于口腔及呼吸道分泌物向外引流，防止误吸。及时吸出口腔､气道分泌物和呕吐物，必要时行气管插管或切开。

 

3. 保证营养和维持水､电解质平衡

 

记录24h出入量。发病48h内禁食，以静脉补液维持必要的水分，每日液体入量按尿量+500ml计算。48h意识障碍好转者可进流食，不能进食者可给予鼻饲，保证给予足够的热量。定期检查血液生化，纠正酸碱平衡失调。

控制高血压､改善微循环

 

急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调节机制。目前对于应用降压药仍有争议，降压可影响脑血流量，造成脑组织低灌注或脑梗死，降压过快可导致心､肾缺血性梗死。 但持续高血压可使脑水肿恶化。 因此，应恰当地调整､稳定血压，当收缩压>26.7kPa(200mmHg)､舒张压 >16.0kPa(120mmHg) 时应适度降压治疗，一般舒张压降至约13.3kPa(100mmHg)水平较合理。急性期后可常规用药控制血压。

脱水降颅压､消除脑水肿

 

脑出血后脑水肿约在48h达到高峰。脑水肿可使颅内压增高，严重者可导致脑疝，是脑出血的主要死亡原因。控制脑水肿是脑出血急性期治疗的重要环节。抬高头部30°。及时应用高渗脱水药。目前临床首选20%甘露醇，其他药物有七叶皂苷钠､呋塞米､10%血浆清蛋白､高渗葡萄糖等。

手术治疗

 

宜在发病后6~24h进行，可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，预后与术前意识水平有关。常用手术方法有小脑减压术､开颅血肿清除术､钻孔扩大骨窗血肿清除术､钻孔微创颅内血肿清除术等。

 

本文内容节选自《危重症急救护理程序（第3版）》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。